壓力性尿失禁的康復治療進展

李俊

【摘要】壓力性尿失禁作為女性常見的排尿功能障礙之一，已成為了影響女性生活質量的重要疾病。近年來，針對壓力性尿失禁的研究越來越多，研究從不同方向對壓力性尿失禁的危險因素、治療手段等進行了闡述。本文以壓力性尿失禁為主題，從該病的定義、病因、評定方法、康復治療方法等角度出發，全面闡述了壓力性尿失禁的康復治療進展，旨在為壓力性尿失禁的臨床康復治療提供理論依據。

【關鍵詞】壓力性尿失禁;康復;進展

【中圖分類號】R714.6 【文獻標識碼】A 【DOI】

【基金項目】安徽省教育廳2020年高校優秀拔尖人才培育資助項目“高校優秀青年人才支持計劃項目”（項目編號：gxyq2020147）;安徽省教育廳2020年高等學校省級質量工程項目“臨床醫學專業教學團隊”（項目編號：2020jxtd195）。

盆底功能障礙是指各種原因導致的盆底肌肉及神經功能受損，導致盆底不能發揮其對盆腔器官的支持作用，以壓力性尿失禁和盆腔器官脫垂為主要臨床表現。壓力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）作為女性臨床常見疾病之一，患者通常表現為在運動、咳嗽等引起腹壓增大的情況時不自主的漏尿、遺尿，這種行為會導致女性心理上的緊張、不適等，繼而引起參與社會活動受限，最終影響患者的身心健康，該病多見于產后損傷女性、年老體弱、絕經后等女性。近年來，壓力性尿失禁在我國呈現不斷增長趨勢[1]。目前，在我國壓力性尿失禁的綜合發病率高達19%，其中老年女性發病率高達28%[2]。因此，SUI的診斷與治療顯得尤為重要。SUI的治療方式多種多樣，目前其一線治療方式有保守治療和手術治療。對于輕中度SUI，一般采取保守治療，若保守治療無效或針對重度SUI則考慮手術治療。隨著科學技術的發展與人們對該病認識的提高，無論是保守治療還是手術治療均有了明顯進步?，F就SUI康復治療新進展予以綜述。

1 病因病機

1.1 中醫學對該病的認識

在中醫學范疇把該病歸屬為“遺尿”、“漏溺”，在《素問·宣明五氣》中記載：“膀胱不利為癃，不約為遺溺”，可以看出其病位在膀胱?！督饏T翼·小便不禁》中記載：“脾肺氣虛，不能約束水道而病為不禁者，所謂上虛不能治下者也?！庇帧吨T病源候論·小便病諸侯》“小便不禁者，腎氣虛，故小便不禁也?！惫势洳∫蛏婕跋忍旆A賦欠缺、肺脾虧虛，元氣素虛加之產后大傷氣血、年老體衰腎虧等。其病位在膀胱，涉及肺、脾、腎及肝等多個臟腑?？梢钥闯霾∫虿C與先天稟賦欠缺、脾肺腎氣等虧虛等有關，也可以看到病位在膀胱，但與脾肺腎等多個臟器有關。最新的研究發現，該病的病機為腎氣不足、固攝無權，氣虛失攝，進而致病;也有研究認為該病由虛勞損傷所致，臟腑虛損，絡脈失榮，三焦脈絡空虛，水道失司而造成[3-4]。

1.2 西醫對該病的認識

西醫認為該病的病因較為復雜，有的認為該病與多產婦產后損傷或者產后盆底功能結構改變有關，繼而引起尿道括約肌功能異常而導致不自覺的遺尿。也有認為該病與過度肥胖、雌激素缺乏及絕經后導致的女性引道壁松弛，繼而引發尿道關閉不良所致。對于該病的發病機制目前尚不清楚，但普遍認為該病與“吊床理論”、壓力傳導機制失衡、雌激素水平下降等有關系[5-6]。從解剖學角度，膀胱尿道閉合不良的出現可導致SUI的發生，當盆底組織損傷呈松弛化改變時，膀胱底部和近端尿道向下移位，膀胱尿道后角發生改變，尿道縮短，尿道壁緊張度降低，當出現腹壓僅能作用于膀胱而不能下置于尿道等情況時，膀胱內壓暫時高于尿道內壓，SUI就會產生?，F代醫學認為SUI的發生與盆底神經和肌肉的改變也有關，研究發現在SUI患者中存在著肛提肌的神經源性改變和肌源性改變，且對SUI患者作盆底肌電圖研究時發現肛門括約肌、恥骨直腸肌肌肉電活動異常，神經電生理出現異常。

2 評定方法

2.1 臨床表現

壓力性尿失禁，也就是尿液不由自主地溢出，尤其在大笑或咳嗽導致腹壓增高時。還有些人表現為性生活不滿意和便秘等，隨著年齡的增大，會表現為子宮脫垂、陰道松弛、膀胱直腸膨出及大便失禁等，給女性的正常生活帶來了極大的困擾。

2.2 超聲診斷

超聲因具有無輻射、經濟便捷、易操作等優點，已廣泛應用于女性SUI的診斷，常用的檢查方法為經腹部、經陰部等方式。經會陰盆底超聲能夠動態、實時地觀察盆底器官的活動，較為清晰顯示陰道、尿道、膀胱及其周圍組織的結構關系及相互運動狀態，是診斷SUI的主要方法。而經引道超聲、經腹部由于具有自己的特點而較為少用[7]。

2.3 盆底肌力評定

目前常用的女性盆底肌力評定指標有女性性功能指數（FSFI）評分、盆底肌力測定分級、盆底肌疲勞度及動態壓測定值。女性性功能指數（FSFI）評分包括19個問題，總評分越高表示生活質量越高。盆底肌力測定方法：按國際通用的會陰肌力測試法（GRRUG）。采用PHENIXUS2測試儀對產婦盆底肌肌力進程測定，獲取盆底Ⅰ類肌纖維、Ⅱ類肌纖維疲勞度及動態壓力測定值[8]。

3 康復治療方法

壓力性尿失禁的危害不僅僅局限于身體，同時對病人的心理產生極大的影響，而通常病人不會選擇進行手術治療，一般采用的都是保守治療，對于非手術治療手段，無論是中醫還是西醫都可以發揮自己獨特的治療作用，中醫療法主要有針刺、電針、灸法、穴位埋線等，盆底康復訓練主要有盆底肌鍛煉、盆底電刺激和生物反饋等方法，最常用的為Kegel訓練法，該訓練法是通過有意識的收縮陰道以增加盆底肌肉的血供，增強肌力，從而達到增大尿道阻力，增強小便控制能力的目的。研究表明中醫療法結合盆底康復訓練在臨床中應用價值顯著，值得推廣，因此中西醫結合進行壓力性尿失禁的模式較為廣泛。

3.1 西醫康復方法

目前，針對壓力性尿失禁患者進行西醫康復方法主要是針對盆底肌進行訓練，凱格爾運動是盆底肌訓練較為常用的一種方式，它主要是通過患者有意識、有節奏的收縮尿道口、陰道及肛門周圍的肌肉組織，使盆底肌肉處在被動協調收縮運動的狀態，從而增加盆底肌肉的血液供應，增強肌纖維肌力，達到增加尿道阻力，增強小便控制能力的目的[9]。另外，引導啞鈴訓練也被應用于臨床康復治療中，馬靜等[10]則發現陰道啞鈴聯合生物反饋技術訓練對女性輕、中度壓力性尿失禁具有明顯療效。盆底生物反饋療法也逐步成為治療壓力性尿失禁的重要手段，研究發現生物反饋治療對于盆底肌無規律收縮及收縮規律具有較好的控制和調節作用[11]。近年來，盆底電刺激療法成為了治療尿失禁、產后盆腔臟器脫垂的主要方法，并且陰部神經電刺激就是其常采用的方法之一。韋小珍等[12]通過觀察195例采用盆底神經肌肉電刺激治療的產后盆底功能障礙患者，研究表明，相對于單純采用生物反饋或電刺激方案，兩者聯合治療盆底功能障礙性疾病更具有優勢。與之類似的，盆底磁刺激療法的應用也逐步廣泛，文紅蕾等研究發現，盆底功能性磁刺激聯合生物反饋盆底肌訓練治療壓力性尿失禁，可以顯著提高治療效果，明顯改善盆底肌肉肌電值，明顯改善漏尿情況，復發率低，不良反應少[13]。

3.2 中醫康復方法

目前，利用中醫進行壓力性尿失禁康復治療的方法主要有中藥、針灸、推拿等方法，中藥主要通過益氣固本、溫腎納氣、疏肝補腎等發揮作用，趙鑫[14]等將符合標準的90例患者隨機分為觀察組與對照組各45例，觀察組給予加味補中益氣湯結合盆底肌康復訓練，對照組給予盆底肌康復訓練，結果觀察組患者陰道壓力值、治療有效率、動力學參數值和患者生活質量評分明顯優于對照組。紀寧[15]將70例女性SUI患者隨機分為干預組和對照組進行研究，對照組予以常規治療，干預組在常規治療的基礎上選取膀胱俞、三焦俞、氣海、八髎穴等穴位及陽性反應點進行推拿治療，結果：干預組總有效率94.3%明顯高于對照組總有效率80.0%，表明推拿可以改善患者的壓力性尿失禁情況。何鴛[16]為評價針灸對女性SUI的治療作用，取三陰交等穴位予以針刺，同時將艾條置于針柄點燃對35例SUI患者進行治療。結果顯示：痊愈6例，有效9例，顯效18例。針灸治療SUI具有簡、效、廉、便的優點。艾灸因具有溫陽益氣、升陽舉陷之效，灸之可補益腎氣，提高膀胱固攝功能，因此在臨床應用治療壓力性尿失禁也較為常見。劉樣等[17]采用盆底肌練聯合穴位艾灸治療SUI患者，結果顯示，患者1h尿墊試驗漏尿量減少、國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷簡表評分降低。

4 結束語

壓力性尿失禁作為一種困擾女性身心健康的常見疾病，對它的機制研究尚不明確，但導致它的危險因素已經較為清楚，同時臨床上對于該病的治療手段也較為成熟，一般采用綜合治療手段對該病開展對癥治療，且臨床治療效果較好。因此，以后的治療要繼續深入該病的機制，探索臨床效果更好的治療手段與方法。同時，在臨床治療中，針對不同類型的壓力性尿失禁患者要采取不同的治療手段，對于重度的壓力性尿失禁患者，要通過利用手術的方式治療，并且要探索更加微創的技術手段，對于輕中度壓力性尿失禁患者首先要明確診斷，然后利用中西醫的優勢來共同進行綜合治療。綜上所述，SUI的發病機制復雜，涉及盆底肌肉、神經、結締組織、激素水平、遺傳等多個方面?；诮馄蕦W研究，SUI的手術治療已經相對完善。目前在分子生物學、遺傳學方面也有了大量的研究，這對于未來的非手術治療以及新型生物標記物的檢測奠定了基礎。

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