中老年高血壓病人不同時間血壓節律與頸動脈內中膜厚度及斑塊形成的關系

徐秀良，楊尚磊，曾玉玲，張金盈

高血壓與動脈粥樣硬化關系密切，其對靶器官損害與血壓增高程度和血壓變異性相關。高血壓靶器官損害主要包括頸動脈內中膜厚度(IMT)增加和頸動脈斑塊形成(CAP)，有研究顯示，清晨血壓節律減弱(非杓型)促進頸動脈粥樣硬化形成[1]。目前，關于清晨和午間血壓節律變異(超杓型及反杓型)與頸動脈粥樣硬化的相關性研究報道較少。本研究分析高血壓病人不同時間血壓節律與IMT、CAP及血脂之間的關系，探討CAP的影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年2月—2018年9月寧德市醫院心內科收治的原發性高血壓病人192例，其中男71例，女121例，年齡57～90(66.6±12.1)歲。納入標準：符合高血壓診斷標準；接受彩色多普勒超聲檢查；接受24 h動態血壓監測(ABPM)。排除標準：繼發性高血壓；合并嚴重全身性疾病及惡性腫瘤；妊娠期或哺乳期婦女；精神異常，無法配合檢查[2]。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料 收集病人性別、年齡、降壓藥物使用情況、糖尿病病史。血脂水平檢測：采集空腹靜脈血，檢測血清總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)及載脂蛋白a[Lp(a)]水平。未服用降壓藥定義為納入前停服降壓藥物≥5個半衰期。

1.2.2 ABPM 采用德國MOBIL動態血壓監測儀，日間(06：00～18：00)及清晨(06：00～08：00)，每30 min測量1次，有效血壓讀數次數>監測次數的80%。采集ABPM數據，獲得病人24 h、日間(06：00～18：00)、清晨(06：00～08：00)、上午(08：00～13：00)、中午(13：00～14：00)和下午(14：00～18：00)收縮壓、舒張壓及心率平均值。清晨血壓波動以收縮壓為觀察指標，清晨血壓下降率=[白天平均收縮壓(dSBP)-清晨平均收縮壓(nSBP)]/dSBP×100%。根據SBP將清晨血壓節律分為4型：非杓型(<10%)、杓型(10%～20%)、超杓型(>20%)、反杓型(<0%)；將非杓型、超杓型及反杓型定義為血壓節律異常。午間血壓波動計算方法同清晨血壓，即午間血壓下降率=[24 h平均收縮壓(SBP)-午間平均收縮壓(mSBP)]/24 hSBP×100%。午間血壓節律分型方法同日間血壓節律分型[3]。

1.2.3 多普勒超聲檢查 病人取仰臥位，使用美國GE彩色多普勒超聲診斷儀，充分暴露病人頸部，旋轉探頭行縱切頸動脈監測，頸動脈IMT以管腔內膜至中層與外膜交界之間的垂直距離計算，測量雙側頸動脈IMT，取平均值。IMT>1.0 mm提示內膜增厚，視為頸總動脈粥樣硬化；IMT>1.2 mm視為CAP形成[4]。

1.2.4 血脂測定 抽取空腹9～12 h肘靜脈血10 mL，使用EDTA抗凝，30 min內離心分離血漿，采用羅氏Cobas-8000生化分析儀，使用循環酶法測定血脂TG、TC、HDL-C、LDL-C，嚴格按試劑盒說明書進行操作。

2 結 果

2.1 血壓節律分型 清晨血壓節律分型：杓型59例(30.7%)，非杓型73例(38.0%)，超杓型4例(2.1%)，反杓型56例(29.2%)；午間血壓節律分型：杓型48例(25.0%)，非杓型70例(36.5%)，超杓型17例(8.9%)，反杓型57例(29.7%)。超杓型病人清晨及午間血壓節律占比最小。

2.2 不同血壓節律分型臨床資料比較(見表1、表2)

表1 清晨不同血壓節律分型臨床資料比較

表2 午間不同血壓節律分型臨床資料比較

2.3 IMT與年齡和動態血壓SBP的相關性分析 IMT與年齡、24 hSBP、mSBP、dSBP及nSBP呈正相關，與TG呈負相關。詳見表3。以年齡、TC、TG、HDL-C、LDL-C、Lp(a)、24 hSBP為自變量，以是否發生CAP為因變量，行多元Logistic回歸分析，結果顯示，清晨血壓異常組發生CAP風險高于杓型組[OR=2.772，P=0.012，95%CI(1.266，6.060)]，即清晨血壓異常組發生CAP風險為杓型組的2.772倍。詳見表4。

表3 IMT與年齡和動態血壓SBP的相關性分析

表4 多元Logistic回歸分析CAP形成的影響因素

2.4 清晨血壓節律分型中杓型組和異常組血脂、血糖代謝情況比較 清晨血壓節律分型中杓型組TG、血糖水平高于異常組(P<0.05)，杓型組HDL-C低于異常組(P<0.05)。詳見表5。

表5 清晨杓型組和異常組血脂血糖代謝情況比較

3 討 論

有研究表明，血壓節律異常是腦血管疾病的預測因素，與靶器官損害密切相關。唐俊等[5]研究表明，出血性腦卒中、缺血性心臟病及腦梗死等心腦血管疾病死亡危險與清晨血壓波動較大密切相關。有研究顯示，午睡與亞臨床動脈硬化有關[6]。本研究選取原發性高血壓病人為研究對象，分析清晨及午間血壓節律分型，結果顯示，清晨血壓持續增高促進頸動脈粥樣硬化和CAP發生，是獨立危險因素[7]。高血壓病人清晨血壓節律異常病理過程復雜，涉及多種因素的相互作用，包括自主神經功能障礙、血管舒張功能減弱及順應性改變等。清晨血壓持續增高，延長心腦血管系統過重負荷時間，是引起早期靶血管受累的重要標志[8]。TC、LDL-C是導致動脈粥樣硬化的重要血脂生化指標，相較于異常組病人，清晨血壓節律正常的杓型組病人TC、LDL-C升高，由此表明，24 hSBP及清晨收縮壓持續升高較血脂影響大。午間血壓節律異常病人LDL-C較高，未顯示午間血壓變化可保護或促進頸動脈粥樣硬化及CAP[9]。高血壓高危因素及靶器官損害的相關性分析結果表明，在高血壓發生發展過程，清晨及午間血壓節律異?？赡芴崾静∪颂幱谘獕翰煌A段[10]。

本研究以血脂代謝是否異常為因變量，將性別、年齡、肥胖、吸煙和清晨血壓等作為自變量進行Logistic回歸分析，校正肥胖、吸煙、年齡、性別后，結果顯示，清晨血壓異常是血脂代謝紊亂的獨立危險因素，考慮可能由于肥胖及胰島素抵抗等因素影響血脂代謝，因此掩蓋了清晨血壓異常的作用[11]。有研究表明，慢性間歇性缺氧引起小鼠肝臟TG升高，可能是通過調節TG與磷脂的合成途徑發揮作用[12]。

綜上所述，原發性高血壓病人尤其是血壓節律異常，應重視降低清晨血壓負荷，促進血壓正常節律的恢復，緩解高血壓靶器官損害。