基于立體心電圖分析T環長/寬比值、R/T比值評估冠心病病人心功能的臨床價值

王 軍，黃紫娟，常月穎

冠心病是臨床常見的心血管疾病之一，由于冠狀動脈粥樣硬化引起血管腔狹窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或壞死所致[1]。心功能不全是由各種因素造成心肌收縮力下降，組織血液灌注不足，心排血量減少，導致肺循環或體循環血液淤滯產生的癥狀[2]。冠心病是心功能不全的主要誘因，冠心病心功能不全具有進展性，屬于嚴重心血管疾病綜合征，病人預后差，因此，有效評估冠心病病人心功能不全具有重要的臨床意義[3]。超聲心動圖已用于冠心病心功能不全的評估，可重復操作，存在一定漏診率，心電圖為一種臨床常規的無創心電檢查方法，在心血管診療中有一定的作用[4]。立體心電圖是從常規心電圖基礎上發展而來，能全面觀察心電方位和大小的空間變化[5]。既往研究顯示，立體心電圖復極參數最大QRS環電壓/最大環電壓(R/T)比值和T環長/寬比值在冠心病心肌缺血診斷中的靈敏度及臨床價值較高[6]，但其在冠心病心功能不全中的應用價值尚不明確。本研究分析立體心電圖參數T環長/寬比值、R/T比值評估冠心病病人心功能不全的臨床價值，以期為冠心病心功能不全的診斷提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年5月—2019年5月我院收治的197例冠心病病人，根據左室射血分數(left ventricular ejection fraction，LVEF)將病人分為心功能正常組(LVEF≥50%)與心功能不全組(LVEF<50%)[7]。心功能正常組146例，男88例，女58例；年齡23～85(59.43±4.86)歲；體質指數(22.70±3.42)kg/m2；合并高血壓102例，合并糖尿病60例，合并血脂異常66例；吸煙史58例；冠心病家族史72例。心功能不全組51例，男30例，女21例；年齡20～83(60.39±4.17)歲；體質指數(22.63±3.87)kg/m2；合并高血壓36例，合并糖尿病19例，合并血脂異常23例；吸煙史20例；冠心病家族史25例。另選同期在我院體檢健康者50名為對照組，男29名，女21名；年齡(6.77±5.26)歲；體質指數(22.46±3.13)kg/m2；吸煙史18例。3組性別、年齡、體質指數、吸煙史比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。本研究經我院醫學倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準 符合《高齡老年冠心病診治中國專家共識》[8]中冠心病診斷標準；無凝血系統疾??；肝、腎、肺、腦功能正常；納入本研究前未接受過相關治療；無心臟外科手術史；對本研究知情且簽署同意書。

1.2.2 排除標準 合并惡性腫瘤、感染性疾病、傳染性疾病、過敏性疾病、精神系統疾病、自身免疫性疾病、先天性心臟??；病例資料不全；妊娠期或哺乳期婦女；依從性差，無法配合檢查。

1.3 研究方法 記錄所有研究對象一般資料，包括性別、年齡、體質指數、吸煙史、病史等，應用超聲心動圖測定LVEF，應用3D-立體心電圖儀(北京世界今科醫療有限公司)行立體心電圖檢查，電壓為10 mm/mV，淚點間距為2.5 ms，采用Frank導聯體系，共7個電極，胸部電極置于胸骨旁第四肋間隙水平。檢查完畢由兩名心電圖診斷醫師共同對結果進行分析。

2 結 果

2.1 3組R/T比值、T環長/寬比值比較 與對照組比較，心功能正常組R/T比值、T環長/寬比值增加(q=6.258，P<0.01；q=3.775，P<0.01)；與對照組比較，心功能不全組R/T比值、T環長/寬比值增加(q=10.305，P<0.01；q=6.821，P<0.01)；與心功能正常組比較，心功能不全組R/T比值、T環長/寬比值增加(q=6.304，P<0.01；q=4.543，P<0.01)。詳見表1。

表1 3組R/T比值、T環長/寬比值比較(±s)

2.2 R/T比值、T環長/寬比值與冠心病病人心功能不全的相關性分析 R/T比值、T環長/寬比值與冠心病病人心功能不全呈正相關(r=0.585，P<0.001；r=0.619，P<0.001)。詳見圖1、圖2。

圖1 T環長/寬比值與冠心病病人心功能不全的相關性分析散點圖

圖2 R/T比值與冠心病病人心功能不全的相關性分析散點圖

2.3 冠心病病人心功能不全的影響因素分析 將變量依次賦值后納入多因素分析，結果顯示：T環長/寬比值增加、R/T比值增加是冠心病病人心功能不全的危險因素(P<0.05)。詳見表2、表3。

表2 變量賦值表

表3 冠心病病人心功能不全的影響因素分析

2.4 R/T比值、T環長/寬比值診斷冠心病病人心功能不全的臨床價值 T環長/寬診斷冠心病病人心功能不全的臨床價值優于R/T比值；R/T比值聯合T環長/寬比值診斷冠心病病人心功能不全的臨床價值優于單一指標。詳見表4、圖3。

表4 R/T比值、T環長/寬比值評估冠心病病人心功能不全的臨床價值

圖3 R/T比值、T環長/寬比值評估冠心病病人心功能不全的ROC曲線

3 討 論

冠心病在老年人群中有較高的發病率，隨著社會經濟快速發展，人們生活方式改變，老齡化進程加快，冠心病發病率逐年上升并趨于低齡化。冠心病的危險因素包括年齡、糖耐量異常、脂質代謝異常、吸煙、肥胖、家族史等，突感心前區疼痛為早期臨床表現，未引起病人重視，隨著病情進展，病人出現循環系統功能障礙，并發心律失常、心臟破裂、心肌梗死、心功能不全等，危及生命。心功能不全是冠心病常見的并發癥之一，可加重病情，影響康復，增加病死率。因此，早期診斷冠心病心功能不全有利于制定有效的干預方案及改善病人預后情況。

機體的心臟泵血功能主要依賴于機械收縮活動，而機械收縮依賴電激動。心臟是一個立體的空腔臟器，為血液循環的動力系統，在激動過程中各個瞬間產生的電變化既有空間方位又有大小，其方位和大小處在不斷變化之中。心電圖是一種具有操作簡單、檢查有效、檢查費用低、可重復性強等優點的心臟電位活動的檢測技術，基于心電向量理論產生，是心電向量二次投影的結果，在心血管疾病診斷及治療中發揮著重要作用。近年來，心電圖理論及臨床應用范圍不斷拓寬，立體心電圖是從導聯心電圖和向量心電圖基礎上發展而來。立體心電圖是將心電圖、變向時間、連續向量圖等融合的心電檢測技術，同步記錄心電圖三維角度心電變化，顯示立體P環、T環、QRS環等空間向量環的心電變化，是結合空間立體旋轉觀察心電變化，可直觀反映心室復極時的擴布特點，因此，立體心電圖能充分反映心電方位和大小空間變化，彌補常規心電圖的檢測區域有限、特異性不高、陽性率低、應用范圍窄等不足，研究已證實在診斷肺源性心臟病、心肌缺血、心室心房肥大、心源性猝死、室內傳導阻滯等方面較常規心電圖具有較高的敏感性和準確性[9]。有研究顯示，冠狀動脈發生病變時，心肌缺血、損傷等因素引起心肌組織發生不可逆性病變，出現心肌復極電活動紊亂，心室肌復極異質性增加，T環在方位、轉速、時間、振幅、形態等方面發生不同變化[10]。有研究發現，立體心電圖測量的復極參數ST向量水平角、QRS-T夾角、T環最大振幅、ST向量仰角皆大于向量心電圖測量值，而R/T比值和T環長/寬比值低于向量心電圖測量值[11]。有研究顯示，冠心病病人立體R/T比值和T環長/寬比值皆小于平面向量圖(F、H、RS面)，分析得到立體向量圖在F面、H面、RS面的投影為平面向量圖，立體向量圖將平面投影后的盲區消除之后導致數據差變小，故立體R/T比值和T環長/寬比值在冠心病人群中的差異性較平面向量圖小[12]。有研究顯示，立體R/T比值和T環長/寬比值診斷冠心病心肌缺血的AUC分別為0.746和0.756，提示其診斷價值高[13]。有研究顯示，立體R/T比值與高鉀血癥病人血鉀水平呈負相關[14]。有研究顯示，立體T環長/寬比值增大的病人發生心臟事件概率增高，是老年人心臟事件的預測因子之一[15]。本研究結果顯示，心功能正常組和心功能不全組R/T比值、T環長/寬比值較對照組增加，心功能不全組R/T比值、T環長/寬比值較心功能正常組增加，提示R/T比值、T環長/寬比值與冠心病病人心功能不全呈正相關。進一步分析認為立體心電圖R/T比值、T環長/寬比值與LVEF呈負相關，隨著冠心病病人心功能改善，立體心電圖R/T比值、T環長/寬比值可能減小。本研究Logistic回歸分析及ROC分析的結果提示，立體心電圖R/T比值>5.09、T環長/寬比值>1.41冠心病病人發生心功能不全的風險分別為R/T比值≤5.09、T環長/寬比值≤1.41冠心病病人的3.259倍和3.177倍，立體心電圖R/T比值、T環長/寬比值增加評估冠心病病人心功能不全具有較高的臨床價值，可為臨床早期診斷冠心病心功能不全提供思路，改善病人健康狀況及生存質量。

綜上所述，R/T比值聯合T環長/寬比值診斷冠心病病人心功能不全有較高的臨床價值，在冠心病診治過程中若發現立體心電圖R/T比值、T環長/寬比值有增高趨勢，應及時關注病人心功能，制定合理的治療方案。但由于本研究納入的病例數量有限，今后需擴大樣本量并延長研究時間進一步證實結論。