超聲引導下鎖骨上臂叢神經阻滯在上肢骨折手術麻醉中的應用及對患者并發癥發生的影響

王慧潔，喬曉靜

(錫林郭勒盟中心醫院，內蒙古 錫林郭勒 012600)

0 引言

上肢骨折在臨床骨科中較為常見，發生骨折后會對患者正常生活造成嚴重影響。臂叢神經組織阻滯是臨床上肢骨折手術主要采取的麻醉方式，其中，最為常用的是鎖骨上路穿刺[1]。但該方式會出現阻滯不全現象，致使患者會在手術過程中出現應激反應，對手術進程以及治療效果產生影響。因此，為上肢骨折患者實施科學有效的麻醉方式能顯著改善麻醉效果，為順利開展手術治療提供保障[2]。此次研究針對超聲引導下鎖骨上臂叢神經阻滯在上肢骨折手術麻醉中的應用及對患者并發癥發生的影響展開討論，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為我院2019年4月至2020年11月接受上肢骨折手術的100例患者，將其隨機分為兩組。對照組男34例，女16例，年齡41-67周歲，平均(53.8±6.4)周歲。研究組男27例，女23例，年齡36-59周歲，平均(48.2±5.1)周歲。納入標準：與上肢骨折臨床診斷標準相符并確診[3]；年齡范圍為36-67周歲；知情并簽署同意書。排除標準：重要臟器器官疾病嚴重者；患惡性腫瘤者；凝血功能障礙者；對研究所用藥物過敏者；外周神經損傷程度嚴重者；實施阻滯處發生感染者；精神或認知障礙者；基本資料缺失者。兩組基本資料的比較(P>0.05)，經我院倫理委員會通過。

1.2 方法

1.2.1 對照組

給予對照組常規解剖穿刺麻醉。將患者頭部向患側方向偏45°，尋找患者肌間溝路徑并進行標記，垂直刺入穿刺針，將針頭向前推進直至有異物感出現后停止推動，將針頭固定，為患者注射1%濃度的利多卡因(國藥準字H20065388，中國大冢制藥有限公司)以及0.375%濃度的羅哌卡因(國藥準字H20052690，齊魯制藥有限公司)混合液15-25mL。

1.2.2 研究組

給予研究組超聲引導下鎖骨上臂叢神經阻滯麻醉。所用超聲儀頻率設置為10-14 MHz，常規消毒超聲探頭。自患者鎖骨上窩向其頭部探查，在患者鎖骨中點1.5cm處頸外靜脈找尋臂叢神經根，利用超聲監視調整進針深度及角度，于探頭外方進針調整針頭，使其位于臂叢神經處，將5-10mL1%濃度的利多卡因以及0.375%濃度的羅哌卡因混合液注射于臂叢神經淺表神經束間，觀察神經束分散后，進針直至患者鎖骨下動脈旁臂叢神經下干神經間，局部注射后觀察麻醉藥物擴散范圍，必要時可追加麻醉藥物。

1.3 觀察指標

1.3.1 對比兩組麻醉效果

顯效：患者術中肌肉的松弛效果理想，無需再次使用鎮痛鎮靜類藥物，手術過程十分順利；有效：有一定肌肉松弛效果，但存在牽拉反射，術中需為患者加用麻醉或鎮靜鎮痛類藥物；無效：肌肉松弛效果不理想，存在強烈牽拉反射，需給予患者全身麻醉后實施手術[4]。麻醉效果=顯效率+有效率。

1.3.2 對比兩組基本麻醉指標

主要有完成麻醉所需時間、阻滯起效時間、完全阻滯時間以及持續鎮痛時間。

1.3.3 對比兩組并發癥發生情況

主要有患者呼吸困難、氣胸、穿刺部位發生血腫以及誤入血管等。

1.3.4 對比兩組基本生命體征變化情況

于患者術前、麻醉完成5min后以及完成手術前對其心率(HR)以及平均動脈壓(MAP)變化情況進行檢測。

1.3.5 利用SF-36(生活質量評分表)評估患者生活質量變化量表總分為100分，評估分數與患者生活質量成正比。

1.4 統計學指標

2 結果

2.1 麻醉效果

對照組麻醉有效率78.0%低于研究組92.0%(P<0.05)，見表1。

表1 兩組麻醉效果對比[n(%)]

2.2 基本麻醉指標

對照組基本麻醉指標差于研究組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組基本麻醉指標對比(min，±s)

表2 兩組基本麻醉指標對比(min，±s)

組別 例數 完成麻醉所需時間 阻滯起效時間 完全阻滯時間 持續陣痛時間對照組 50 8.7±2.3 5.8±1.4 14.6±1.5 329.8±15.7研究組 50 6.1±1.4 3.4±1.1 12.7±1.2 278.6±15.4 T/10.673 10.704 10.745 10.816 P/<0.05 <0.05 <0.05 <0.05

2.3 并發癥發生率

對照組并發癥發生率48.0%高于研究組16.0%(P<0.05)，見表3。

表3 兩組并發癥發生率對比[n(%)]

2.4 基本生命體征變化

對照組基本生命體征變化情況差于研究組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組基本生命體征變化對比(±s)

表4 兩組基本生命體征變化對比(±s)

組別 例數 HR(mmHg) MAP(次/min)手術前 麻醉完成5min后 完成手術前 手術前 麻醉完成5min后 完成手術前對照組 50 68.3±10.2 60.9±10.4 68.1±11.6 72.8±10.3 64.3±11.7 70.3±11.0研究組 50 68.6±11.1 67.2±11.7 67.5±11.5 72.5±10.2 69.9±10.6 71.4±10.3 T/1.382 10.672 1.447 1.468 10.769 1.581 P/>0.05 <0.05 >0.05 >0.05 <0.05 >0.05

2.5 生活質量評分

對照組經治療后的生活質量評分低于研究組(P<0.05)，見表5。

表5 兩組生活質量評分對比(分，±s)

表5 兩組生活質量評分對比(分，±s)

組別 例數 認知領域 軀體領域 角色領域 社會領域治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 50 72.4±3.9 84.3±5.1 75.5±4.8 87.2±4.0 77.9±5.1 90.8±2.6 86.7±4.3 92.4±5.4研究組 50 71.9±4.6 89.4±3.7 74.2±6.7 91.6±5.5 78.4±4.8 95.7±3.6 87.2±6.0 96.7±2.2 T / 1.507 10.722 1.478 10.685 1.364 10.784 1.406 10.903 P / >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05

3 討論

如上肢骨折患者年齡較大，給予其常規保守治療則無法取得較為理想的治療效果。內固定術在近幾年的進步及發展，使得其適應范圍不斷擴大，手術安全性也不斷提高，逐漸被臨床廣泛應用于骨折患者的治療當中[5]。對于老年骨折患者而言，舒適度、能夠進行自主呼吸、可保留意識以及不會過多干擾患者循環系統是實施麻醉需要優先考慮的項目。上肢骨折需要較長的手術時間，因此需要給予患者良好麻醉效果，避免患者出現不良反應，影響其治療及預后效果。

針對上肢骨折患者，臨床主要將臂叢神經阻滯麻醉作為常用的麻醉方法[6]。該方式可在較短時間內發揮藥效作用，有著較強的預見性，能夠處理能夠對交感神經進行阻斷，也能夠阻斷上肢受感染的運動神經，以便于手術工作的順利開展。有關研究資料表明，成功進行臂叢阻滯麻醉的關鍵在于準確定位神經[7]。傳統的臂叢神經阻滯沒有一個較為客觀的定位指標，單單利用解剖結構進行定位，無法確保定位的準確性，不能在理想位置注入局部麻醉藥物，無法使神經組織完全被麻醉藥物浸潤，成功率較低，致使神經阻滯不全等情況發生[8]。除此之外，常規方式進行定位需要反復進針，直至出現“異感”時結束定位過程，在使患者痛苦程度增加時，也會增加患者發生局部麻醉藥物中毒、氣胸以及神經損傷等并發癥的發生幾率，嚴重影響患者預后效果。

神經刺激器也是用于進行臂叢神經阻滯的機器，與常規穿刺方式相比，其能夠有效提高阻滯成功率[9]。但該儀器仍然是將解剖定位作為工作原理，無法避免阻滯失敗情況的發生，同樣不能避免對患者相關神經及血管造成損傷，應用效果不理想[10]。

超聲定位技術在近幾年的不斷進步及廣泛應用，使得常規穿刺方式逐漸被超聲引導下鎖骨上臂叢神經阻滯麻醉所替代[11]。超聲能夠將臂叢神經以及周圍的組織結構實時顯示出來，治療醫師能夠通過超聲圖像仔細地觀察患者臂叢神經的具體位置，從而進行定位，實施準確的穿刺；利用探頭對穿刺針的移動位置進行直觀了解，對穿刺針角度進行及時的調整，躲避周圍重要的血管及神經，使穿刺盲目性能夠最大程度地下降，盡量避免對患者機體進行重復穿刺，手術操作更加細致，大大降低誤穿血管以及患者出現血腫等并發癥的發生風險[12]。除此之外，超聲探頭還能夠針對患者神經內的局部麻醉藥物具體擴散情況進行實時跟蹤并反饋，使治療醫師能夠更好地觀察麻醉藥物的分布以及浸潤情況，使手術的麻醉效果得到增強[13]。此次研究結果顯示，對照組麻醉有效率78.0%低于研究組92.0%(P<0.05)；對照組基本麻醉指標差于研究組(P<0.05)。從中能夠看出，實施超聲引導下鎖骨上臂叢神經阻滯的麻醉效果優于常規穿刺麻醉，治療醫師能夠利用超聲定位將麻醉藥物注入至患者臂叢神經，使麻醉完成的時間以及起效時間得到縮短，有效延長麻醉藥物的藥效時間，麻醉效果更加理想。

此次研究結果顯示，對照組并發癥發生率48.0%高于研究組16.0%(P<0.05)；對照組基本生命體征變化情況差于研究組(P<0.05)；對照組經治療后的生活質量評分低于研究組(P<0.05)。從中能夠看出，給予上肢骨折患者超聲引導下鎖骨上臂叢神經阻滯麻醉能夠使患者發生并發癥的風險降低，不會對患者正常機能產生太大干擾，使患者生命體征在術中保持平穩狀態，安全性較高，有效改善患者生活質量及預后質量，幫助患者取得理想的預后效果。與常規穿刺麻醉相比較而言，超聲引導下鎖骨上臂叢神經阻滯麻醉在上肢骨折患者手術過程中的優勢更加顯著，治療醫師能夠更加直接地觀察神經干及血管周圍的組織，掌握麻醉藥物在患者體內擴散情況；同時，該麻醉方式能夠維持相對較長時間的麻醉效果，使有關并發癥的發生風險下降[14]。除此之外，超聲引導下鎖骨上臂叢神經阻滯麻醉能夠使治療醫師對于患者鎖骨動脈下的具體情況進行更好的分辨，利用超聲圖像辨識其胸膜頂以及第一肋骨的具體情況，以便在進行穿刺時躲避患者的鎖骨下動脈以及胸膜結構，防止發生誤穿血管等不良事件，避免患者術后恢復只能夠出現不良反應，對其預后造成不良影響[15]。

但此次研究同樣存在一定的局限性，由于研究所選取的病例數相對較少，其中存在的個體差異情況可能會導致研究所檢測的數據存在偏移，無法準確判定研究檢測的結果。除此之外，此次研究屬于回顧性分析，各項檢測數據在時間方面同樣存在一定的個體差異。因此，在以后的臨床工作中，能夠通過采取樣本的前瞻性研究，為研究結果的準確性與完善性提供保障。

綜上所述，超聲引導下鎖骨上臂叢神經阻滯在上肢骨折手術麻醉中的應用效果顯著，能夠縮短麻醉藥物的起效時間及維持時間，防止患者正常生命體征出現太大的波動，使并發癥的發生幾率大大下降，提高患者生活及預后質量，改善其預后效果，可在臨床應用推廣。