鹽酸羥考酮注射液對股骨轉子間骨折手術患者鎮痛效果、術后認知功能及血清S100β、Aβ、NSE水平的影響

崔 峰,趙志堅,白天峰

(商丘市第一人民醫院急診創傷外科，商丘 476000)

股骨轉子間骨折手術操作時間長、創面大、位置深，患者術后疼痛明顯且不利于術后恢復。術后由于麻醉藥效減弱，患者疼痛感增強，不僅會影響患者呼吸系統、循環系統、內分泌系統，還會增加術后心腦血管等不良并發癥發生的風險[1]，甚至可能引起圍術期神經認知紊亂(PND)[2]。已有研究表明，PND與術后疼痛程度、鎮痛藥物、鎮痛方式密切相關。因此，加強術后鎮痛尤為重要。鹽酸羥考酮是一種新型半合成阿片類藥物，其對中等及以上急慢性疼痛鎮痛作用強，與傳統阿片類藥物相比不良反應更小[3]。超前鎮痛作為一種新型鎮痛方式可促進骨科患者術后恢復并減少術后并發癥的發生[4]。S100β蛋白(S100β)、β淀粉樣蛋白(Aβ)和神經元特異性烯醇化酶(NSE)在血清中含量的變化可能與PND的發生緊密相關[5]，具有重要的檢測意義。本研究使用的鹽酸羥考酮注射液為超前鎮痛藥物，研究其對股骨轉子間骨折手術患者鎮痛效果、術后認知功能及血清S100β、Aβ和NSE水平的影響?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2018年6月～2019年11月接受股骨轉子間骨折手術的100例患者為研究對象，采用隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組50例。兩組一般資料比較無統計學差異(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究經本院倫理委員會批準(倫理批件號：LLSC2018134)。

表1 兩組一般資料比較

納入標準：① 符合《臨床骨科診斷學》股骨轉子間骨折的診斷標準的手術指征者。② 既往無股骨轉子間骨折病史者。③ 美國麻醉師協會(ASA)分級為Ⅰ～Ⅱ級者。④ 患者知情并簽署知情同意書者。

排除標準：① 診斷為病理性骨折、骨質疏松性骨折者。② 對鹽酸羥考酮過敏者。③ 合并其他部位骨折、嚴重心腦血管疾病、肝腎功能不全、惡性腫瘤者。④ 術前8 h服用過鎮痛藥物或有長期服用鎮痛藥病史者。⑤ 妊娠或哺乳期婦女。⑥ 有精神疾病或智力障礙者。

1.2 治療方法

兩組患者均于術前建立靜脈通道，于麻醉誘導前60 min肌內注射咪達唑侖注射液(江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H10980025，規格2 ml∶10 mg)0.05～0.075 mg/kg,老年患者劑量酌減；在手術開始前5 min行麻醉誘導，丙泊酚乳狀注射液(四川國瑞藥業有限責任公司，國藥準字H20040079，規格10 ml∶0.1 g)靜脈滴注20～40 mg/10 s，之后予以枸櫞酸舒芬太尼注射液[宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054256，規格5 ml∶250 μg(按C22H30N2O2S計)]進行全身靜脈麻醉，0.1～5.0 μg/kg，在2～10 min內滴完；術中使用吸入用七氟烷(上海恒瑞醫藥有限公司，國藥準字H20070172，規格120 ml)吸入濃度為8%，維持濃度為2.5%～3.0%。于術前15 min時，觀察組靜脈滴注鹽酸羥考酮注射液(北京華素制藥股份有限公司，國藥準字H20090228)0.1 mg/kg，對照組予以0.9%NaCl注射液(等容積靜脈注射)。術中兩組患者均進行血壓、脈搏、血氧飽和度等基本生命體征監測，術后縫皮時停止攝入麻醉藥物，密切觀察生命體征。

1.3 評價指標

① 鎮痛效果[6]：術前和術后4、12、24和48 h利用視覺模擬評分(VAS)對患者疼痛程度進行評價，分數范圍0～10分，分值越大疼痛程度越高。② 術后認知功能[7]：術前和術后1周利用簡易智力狀態檢查量表(MMSE)對患者的認知功能進行評價，認定術后MMSE評分下降≥4分為出現PND，并計算PND發生率。③ 血清S100β和NSE水平：術前和術后(縫皮結束)、術后0.5、6、12、24、36、48和60 h抽取頸靜脈血3 ml，用酶聯免疫吸附測定(ELISA)法測定S100β、Aβ和NSE的含量。④ 藥物不良反應：入院治療期間觀察并記錄兩組藥物不良反應發生的情況。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 鎮痛效果比較

術前，兩組VAS評分比較無統計學差異(P>0.05)。術后4、12、24和48 h對比，觀察組VAS評分均低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者VAS評分比較 分

2.2 術后認知功能比較

術前，兩組MMSE評分比較無統計學差異(P>0.05)。見表3。

表3 兩組MMSE評分和PND發生率比較 n=50

術后1周，觀察組MMSE評分均低于對照組(P<0.05)；觀察組PND發生率低于對照組(P<0.05)。

2.3 血清S100β、Aβ和NSE水平比較

與術前相比，兩組患者的S100β在術后0.5和6 h含量均升高(P<0.05)，Aβ在術后0.5 h含量升高(P<0.05)，NSE在術后12、24和36 h含量升高(P<0.05)。與對照組相比，觀察組S100β含量在術后0.5和6 h降低(P<0.05)，NSE含量在術后0.5、12和24 h降低(P<0.05)。兩組患者不同時間點Aβ含量比較無統計學差異(P>0.05)。見圖1。

與術前比較，a：P<0.05；與觀察組比較，b：P<0.05圖1 兩組患者不同時間點血清S100β、Aβ和NSE水平比較

2.4 安全性評價

兩組患者均未發生明顯的藥物不良反應。

3 討論

老年人在跌倒或受碰撞時，股骨轉子受直接、間接暴力易發生骨折，其骨折表現為轉子區疼痛、腫脹、淤血、下肢活動受限，常采用閉合復位+髓內釘治療。但骨科手術由于創面大、位置深，75%患者疼痛程度達中等以上(重度、劇烈疼痛分別達到25%和10%)，嚴重影響了術后恢復和生活質量。疼痛刺激可誘發炎癥、應激反應，而這兩者又可誘發PND[8-9]。因此，緩解術后疼痛臨床意義重大。但傳統鎮痛的觀念是在疼痛發生時才使用藥物，不僅效果減弱，還會因增大劑量而加重不良反應。超前鎮痛是在術前通過阻止中樞痛覺敏感化達到緩解術后疼痛的目的[10]，其良好的術后鎮痛效果在臨床上得到了廣泛的關注。

鹽酸羥考酮是阿片類生物堿半合成衍生物，對阿片μ和κ雙重受體均有刺激作用，其注射液型經靜脈給藥起效快(一般2～3 min起效，僅5 min可達峰)，藥物作用時間長(可持續4 h)，鎮痛效果與同劑量嗎啡相似，而不良反應較小。近年來，鹽酸羥考酮在術后鎮痛方面應用廣泛。許幸等[11]研究發現羥考酮可在骨折患者出現因疼痛而出現抑郁或焦慮等不良情緒的同時，起到鎮痛和抗焦慮、鎮靜效果。另有研究表明，使用鹽酸羥考酮注射液進行超前鎮痛，可有效提高肱骨骨折手術患者的神經痛閾值，阻止痛覺敏感，鎮痛效果較好[12]。本研究發現，觀察組在術后VAS評分低于對照組(P<0.05)，表明鹽酸羥考酮注射液對股骨轉子間骨折術后鎮痛效果良好。

PND是老年人術后常發的中樞神經系統并發癥，表現為精神錯亂、焦慮、記憶受損和人格改變等。PND既不利于患者的術后恢復，又會影響其生活質量。芮龍潔等[13]研究發現鹽酸羥考酮與芬太尼、舒芬太尼相比，用于老年患者術后鎮痛效果更好，且PND發生率更低(分別為17.5%、32.5%和37.5%)。本研究發現，觀察組術后1周MMSE評分低于對照組，且PND發生率更低，表明超前使用鹽酸羥考酮注射液有利于患者術后認知功能水平的恢復，可有效降低PND發生率。

S100β是神經系統特異性蛋白，可作中樞神經系統受損的早期標志物。當S100β含量達到高濃度時具有神經毒性，會損傷神經元細胞甚至誘導凋亡，濃度越高損傷越大。Aβ二聚體是最小的突觸毒性物質且神經毒性強，當人體無法及時代謝時，會造成周邊神經元變性和死亡，影響認知功能。NSE存在于神經元中，在神經細胞受損時進入腦脊液和體循環，是中樞神經系統損傷的特異性生化指標，其血清含量與神經元損傷程度呈正相關[14]。因此，檢測S100β、Aβ和NSE水平對于評估患者PND程度有重要意義。本研究顯示，與術前相比，兩組患者的S100β、Aβ和NSE含量在術后均有所升高，48 h 內恢復術前水平，表明手術對神經系統的影響是可逆的；與對照組相比，觀察組各指標的血清含量在術后24 h內對比更低，表明鹽酸羥考酮注射液可有效抑制S100β、Aβ和NSE水平，由此可推測觀察組的神經細胞損傷程度較對照組小。此結果與MMSE評分和PND發生率表現一致。兩組患者均無明顯藥物不良反應發生，表明鹽酸羥考酮注射液安全性良好。本研究探究了鹽酸羥考酮注射液對患者圍術期神經認知的影響，詳細論述了血清S100β、Aβ和NSE水平與患者PND程度的關系，進一步論證了研究結果的準確性和真實性。但本研究也存在納入樣本量少、隨訪時間短等缺陷，后續可通過擴大樣本量、延長隨訪時間進一步完善。

綜上所述，使用鹽酸羥考酮注射液為超前鎮痛藥物對股骨轉子間骨折患者具有良好的術后鎮痛效果，可有效抑制血清S100β、Aβ和NSE水平，降低PND發生率，且安全性良好。