高血壓腦出血神經內鏡下顱內血腫清除術的應用分析

湯維力，胡金波

溧陽市人民醫院神經外科，江蘇 溧陽 213300

高血壓腦出血屬于臨床常見且嚴重疾病之一，以50～70歲患者發病率居多。血壓升高容易造成患者腦底小動脈病理性改變，如纖維樣變、局灶性出血等，降低血管壁的強度，形成小動脈瘤，一般患者情緒過激或劇烈活動后血壓升高，即可誘發腦血管破裂出血，如未及時得以治療，危及患者生命安全[1]。目前臨床治療高血壓腦出血首要任務即消除血腫占位，清除顱腦血腫，但傳統開顱手術對患者傷害較大，且術后患者易合并多種并發癥，安全性不佳[2]。隨著醫療水平的提高，神經內鏡技術逐漸成熟，用于治療高血壓腦出血具有創傷小、安全性高等優勢。該文以2018年5月—2020年12月該院收治的60例高血壓腦出血患者為研究對象，簡述神經內鏡顱內血腫清除手術治療過程與效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院接診治療高血壓腦出血病患60例作為研究對象，以隨機數表法分作兩組，對照組30例中男17例、女13例；年齡40～80歲，平均（61.4±1.5）歲；經診斷14例患者為基底節出血，11例患者為丘腦出血，3例患者為小腦出血，2例患者為頂葉出血；血腫量35～76 mL，平均（55.1±1.7）mL。觀察組30例中男18例、女12例；年齡41～80歲，平均（61.5±1.4）歲；經診斷15例患者為基底節出血，12例患者為丘腦出血，2例患者為小腦出血，1例患者為頂葉出血；血腫量36～77 mL，平均（55.2±1.8）mL。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：確診為高血壓腦出血；同意參與并配合該次研究。排除標準：凝血功能障礙患者；抵觸配合研究患者。該次研究患者及家屬均同意參與并配合研究，研究內容通過醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

兩組患者在入院后均需開展針對腦出血的常規治療，包括人工給氧、補液、抗自由基藥物治療等，待病情穩定后實施各自手術治療。

1.2.1 對照組方法對照組患者采用開顱血腫清除手術。指導患者取平臥仰臥位，借由氣管插管直接給予全身麻醉處理。待麻醉生效后根據腦部CT掃描確認出血病灶位置選擇幕上、幕下等相應部位入路，做長度4 cm左右的切口，稍稍用力將頭皮和皮下組織翻轉至兩側，并給予充分固定。使用銑刀、骨鉆等工具在顱骨除開通直徑為3 cm左右的圓形骨窗，經腦側裂部將穿刺針刺入血腫病灶所在區域，在C型臂X線機引導下再次確認針頭到達血腫邊緣后刺入。經X線機觀察下吸出血腫病灶內液體，待確認完全吸除干凈后，使用雙極電凝設備予以止血，并在顱腔內預留引流管，確認無活動性出血點后逐層縫合皮下組織，外側放置無菌覆蓋，常規包扎完成手術。

1.2.2 觀察組方法觀察組患者采用神經內鏡下血腫清除手術治療?；颊唧w位和麻醉方法與對照組完全相同。經術前CT檢查結果確認血腫病灶位置，根據實際情況選擇手術切口，逐層切開皮下組織后予以充分固定，使用骨鉆直接在顱骨相應位置鉆孔，獲得直徑為1.5 cm左右的小型骨窗，在此過程中需配合雙極電凝設備予以相應止血，并經由骨窗對腦側裂部實施部分組織分離，充分止血后建立手術通道。將神經內鏡經由通道置入腦內，借助內鏡對血腫病灶進行觀察，使用配套穿刺針吸出血腫病灶內液體，且血腫清除過程中需在病灶內完成，降低對周圍腦組織、神經組織等的損傷。在血腫病灶完全清除后，使用適溫生理鹽水經由穿刺管反復沖洗原病灶區域，直至吸出的鹽水溶液為澄清透明狀。隨后將內鏡緩慢退出，在此退出過程中也需繼續沖洗，以緩和管路對腦組織的摩擦，手術完畢后預留引流管，逐層縫合皮下組織并包扎。

1.3 觀察指標

對比兩組治療效果，療效分為優（血壓降低，血腫徹底清除，無不良反應）、良（血壓較治療前有所下降，但殘留少量血腫）、差（血壓較治療前無明顯改變，殘留大量血腫）3個等級。優良率=（優例數+良例數）/30×100%。對比兩組臨床指標，包括手術時長、術中出血量、血腫清除率等，利用格拉斯哥結局量表(GOS)對患者預后情況進行評分，總計5分，分數越高，患者神經功能越佳，反之越差。比較兩組術后并發癥發生概率。

1.4 統計方法

2 結果

2.1 兩組患者治療效果比較

觀察組治療總有效率明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療效果比較[n（%）]Table 1 Comparison of treatment effects between the two groups of patients[n(%)]

2.2 兩組患者臨床指標比較

觀察組各項臨床指標均明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者臨床指標比較（±s）Table 2 Comparison of clinical indicators between the two groups of patients（±s）

表2 兩組患者臨床指標比較（±s）Table 2 Comparison of clinical indicators between the two groups of patients（±s）

組別 手術時長（h）術中出血量（mL）血腫清除率（%）GOS評分（分）觀察組（n=30）對照組（n=30）t值P值1.15±0.21 3.48±0.22 41.961＜0.05 305.35±10.44 895.58±10.49 218.437＜0.05 90.92±2.06 80.15±2.08 20.151＜0.05 4.08±0.33 3.25±0.31 10.041＜0.05

2.3 兩組患者并發癥發生率比較

觀察組患者并發癥總發生率與對照組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者并發癥發生率比較[n（%）]Table 3 Comparison of the incidence of complications between the two groups of patients[n(%)]

3 討論

高血壓性腦出血屬于高血壓并發癥當中較為嚴重的類型，其中絕大部分患者集中在50～70歲，男性比例相對更高，在冬、春兩季交替時發病率更高，這是由于季節交替導致氣溫波動性增高，影響患者的循環系統穩定性。高血壓患者在發病后常會影響腦底組織當中的微小型血管健康，導致此類動脈血管壁纖維化、玻璃樣化等病變，減弱了血管內壁和外壁的強度，進而導致局部組織壞死、破損型出血的概率異常升高。部分患者還會表現出局限性小動脈擴張癥狀，繼續發展導致微小動脈瘤。此時如患者出現情緒波動、屏氣排便、重體力勞動、劇烈體位更換等情況，就會使局部血壓短時間內快速增高，引發腦出血癥狀。其中豆紋動脈發生破裂的概率相對較高，其次分別為丘腦穿通動脈、膝狀動脈等。根據臨床研究指出高血壓患者血壓增高主要是由于血液黏稠度上升、血栓等引發，但發病后經過藥物治療會進入血壓穩定期階段，該階段如發生血壓異常上升情況，則與患者自身體育運動、情緒波動等有著直接關聯。長期處于高血壓狀態下就會使腦內動脈組織發生病變，例如玻璃樣、纖維化等多種類型，血管內膜下的基質呈腫脹狀態，并伴有脂質物質的沉淀，該沉淀層會直接影響血管內膜、內彈力層的結構，進而導致血管內膜的彈力嚴重下降，而脆度增加。當血管壁喪失原有張力時就容易導致局部壞死病灶，該組織在受到局部高血壓沖擊后就容易形成紡錘狀、球狀等突出性病灶，再經過驟然血壓上升，動脈瘤病灶即發生破裂，另外部分壞死病灶在受到高血壓影響下還可能導致直接破裂。高血壓性腦出血通常表現為發病急、病情變化快，患者往往在較短的時間內便會出現意識障礙、肢體功能障礙等情況，造成這一癥狀的原因主要是因為腦內血腫病灶對腦組織、神經組織等形成異常壓迫，進而使局部產生缺血、缺氧性壞死，最終引發神經功能障礙[3-4]。臨床治療該病癥時通常推薦在急性發作期階段對腦內血腫病灶予以清除，可有效緩解腦組織受到的壓迫，也可降低腦水腫并發概率，還可加快缺血組織血液循環的重建，最大程度保護神經功能的完整性。治療高血壓性腦出血的最佳方式即為顱內血腫清除手術，且越早實施治療的患者預后效果越好。

以往開展血腫清除術時選擇的是開顱手術，并采取去骨瓣方式降低顱內壓強，雖然手術操作相對簡單，但由于造成的創傷較大，加之如患者確診合并有腦動脈內粥樣硬化，則很可能在手術過程中引發二次出血[5]。如將骨窗范圍縮小，則由于直視下的視野會受到嚴重限制，使血腫清除操作難以有效開展，很容易會對周圍腦組織造成誤牽拉的情況，也會使二次出血概率提升，不利于患者的恢復。

神經內鏡手術是微創手術的一種，其僅需做直徑為1.5 cm的骨窗即可，再經由該骨窗創建手術通路[6-7]。通路創建時對周圍腦組織的牽拉傷害相對較低，且內鏡可經由通路直接進入病灶周邊，即可有效確保整體視野，加之內鏡自身可自由變化觀察角度，無需再次對腦組織形成牽拉，因此手術過程中所導致的二次出血概率相對較低[8]。由于現代內鏡技術的進一步提升，適當分辨率得到保障，可發現以往無法觀察到的隱匿性病灶，有效提升了患者治療的徹底性。微創手術對患者造成的損傷程度相對較低，患者術后恢復更快，有利于神經和循環系統的快速重建[9]。

神經內鏡手術屬于典型微創手術模式，其可以直接在血腫病灶的破裂處直接進入，因而對腦組織的損傷程度相對較低，并不會造成多余的影響。內鏡下還可直接對病灶內血管情況給予觀察，加之現代內鏡技術的革新，可以實現多角度觀察血腫腔的目的，繼而可更加準確地分辨正常腦組織和病灶組織。在確認高血壓性腦出血的目標血管后，還可以進一步評估出血點的凝血效果，并實施凝血治療。神經內鏡可有效提升腦出血手術的效率，并最大程度減少外科手術對腦組織造成的損傷[10-12]。內鏡手術可以對腦組織深層病灶進行觀察，無需再行組織撥離操作，進而有效控制對健康組織的損傷程度，確?；颊咝g后恢復效率。但需要注意的是，開展神經內鏡手術時必須避開腦組織的主要功能區域，沿著血腫病灶的長軸方向穿刺，以確保手術過程中對患者神經功能的保護[13-15]。清理血腫時盡量保持在病灶內部，以降低對周圍組織的牽拉，采取直接吸出的方式。手術結束后應預留引流管，以確保積液能夠被正常引出顱腦組織外。術后還需繼續調節水電解質平衡，并通過控制血壓的方式預防二次出血的發生[16-19]。

該次研究結果指出，觀察組患者在通過神經內鏡下顱內血腫清除術治療后，總有效率96.67%明顯高于對照組，手術時長（1.15±0.21）h短于對照組，患者術中出血量（305.35±10.44）mL少于對照組（P＜0.05）。該研究結果與邱迪[20]研究中試驗組治療總有效率90.00%高于對照組70.00%，試驗組手術時長（1.0±0.2）h短于對照組（3.2±0.4）h，試驗組出血量（302.1±13.4）mL少于對照組（1077.3±32.1）mL相一致。

綜上所述，通過神經內鏡下血腫清除術治療高血壓腦出血疾病具有效果佳、安全性高、并發癥少等優勢，值得臨床推廣采用。