經永存左上腔靜脈植入永久起搏器一例

陳仁華 劉漢鋒 楊忠明 黃軍 黃明山

患者女,54 歲,突發頭暈伴惡心嘔吐、乏力3 天入院。心電圖:異位心律,心房顫動,Ⅲ度房室傳導阻滯并交界性自主心律,心率36次/分,既往高血壓病史,未正規服藥。入院時體溫36.4℃,脈搏36 次/分,呼吸20 次/分,血壓148/81 mm Hg。其他無特殊。入院后,急行臨時起搏器置入保護。入院3天后,患者仍為心房顫動,Ⅲ度房室傳導阻滯并交界性自主心律,心率慢?；颊邿o心肌炎,心肌梗死等導致傳導阻滯及心率慢的原因,長時間不能恢復正常心電傳導,心電圖表現符合起搏器植入指征,遂擬行永久起搏器植入。穿刺左腋靜脈,回血暗紅色,撤注射器針尾滴血緩慢,置入導絲并固定。透視下見鋼絲走行于心影左側,考慮永存左上腔靜脈,交換置入鞘管行造影進一步證實為永存左上腔靜脈(圖1左),冠狀竇粗大。遂送入右室電極,固定彎鋼絲將電極送入右房后,交換送入大彎鋼絲將電極送到右房上部后,逐漸后退鋼絲,利用電極頭端重力及血流動力將電極送入右室,反復調整位置并螺旋固定于右室間隔上部(圖1右),起搏閾值0.5 V,脈寬1.5 ms,阻抗580Ω,感知大于10 m V。

圖1 患者胸部影像

討論 永存左上腔靜脈是先天性的血管畸形,發生率在正常人群中約0.3%～0.5%[1],是胚胎期左前主靜脈退化不良而留下的異常通道[2]。經永存左上腔靜脈行起搏器植入術面臨的最大難題是不能通過常規途徑到達有效的起搏部位及保證電極的穩固性[3]。有術者通過長鞘輸送電極導線,利用右房壁支撐構成一個α型大環,然后過三尖瓣環進入右心室[4]。也有術者通過冠狀竇電極將6250s鞘送至右室,之后撤出冠狀竇電極,送入SelectSecureTM3830 主動電極,電極送至高位間隔部并旋轉固定電極頭端[5]。還有術者建議在放置右室間隔電極時使用主動固定電極的同時,將導引鋼絲塑形為非同一平面的雙彎“s”型,確保心室電極的遠端在右房內指向三尖瓣環2～3點的位置,然后回撤指引導絲并推送心室電極,起搏電極可較為容易地達到右室間隔的中上部[6]?？傊?經永存左上腔行起搏器植入術,電極到達理想起搏位置的關鍵在于跨越三尖瓣及電極的定位與固定。本例患者是利用大彎鋼絲過三尖瓣,利用電極自身彈性在右室內打圈后進入右室流出道后逐漸后撤并尋找理想起搏點固定。