超聲引導下雙側后入路腰方肌阻滯在子宮內膜癌患者腹腔鏡全子宮切除術中的應用

白鵬

(泌陽縣人民醫院 麻醉科，河南 駐馬店 463700)

腹腔鏡全子宮切除術(laparoscopic total hysterectomy，LTH)是臨床上治療子宮內膜癌的有效手段，可有效切除癌變組織，提高患者5 a生存率[1]。目前，臨床上針對接受LTH治療的子宮內膜癌患者多以全身麻醉為主，但全身麻醉對阿片類麻醉藥物劑量需求較大，易增加中樞敏化風險，不利于患者術后恢復[2]。超聲引導下雙側后入路腰方肌阻滯(quadratus lumborum block，QLB)是通過阻滯髂腹下神經、髂腹股溝神經等胸腰神經，來阻斷痛覺神經傳導通路，減輕下腹部手術后疼痛[3]。在子宮內膜癌患者LTH術中應用該種方式進行麻醉，或可提高麻醉效果，加快患者術后康復進程。鑒于此，本研究分析超聲引導下雙側后入路QLB在子宮內膜癌患者LTH術中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年1月至2021年5月于泌陽縣人民醫院接受LTH治療的60例子宮內膜癌患者作為研究對象，采用隨機數表法分為兩組，各30例。對照組年齡47～75歲，平均(61.39±4.29)歲；體質量指數(body mass index，BMI)18～26 kg·m-2，平均(22.07±1.36)kg·m-2。觀察組年齡45～75歲，平均(60.47±4.33)歲；BMI為18.5～26 kg·m-2，平均(22.25±1.33)kg·m-2。兩組年齡和BMI相比，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性?；颊呒捌浼覍賹Ρ狙芯績热菥橥?。本研究取得泌陽縣人民醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 入選標準(1)納入標準：①子宮內膜癌符合第9版《婦產科學》[4]中相關診斷標準；②凝血功能正常，且符合LTH手術指征；③無藥物禁忌證。(2)排除標準：①合并宮頸癌、老年性陰道炎、異常子宮出血等其他類型的婦科疾??；②肝、腎功能重度不全；③合并中重度感染性或傳染性疾病。

1.3 麻醉方法兩組術前均常規禁食禁飲、無術前用藥，開放靜脈通絡，監測生命體征[血壓、心率、腦電雙頻指數(bispectral index，BIS)等]，行麻醉誘導，靜脈注射咪達唑侖(江蘇恩華藥業有限公司，國藥準字H20031071)0.05 mg·kg-1，舒芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054171)0.5～0.6 μg·kg-1，依托咪酯(江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H32022992)0.3～0.4 mg·kg-1，羅庫溴銨(峨眉山通惠制藥有限公司，國藥準字H20183305)0.9 mg·kg-1。

1.3.1對照組 麻醉誘導成功后，采取氣管插管全麻，給予面罩吸氧，行機械通氣。麻醉維持：術中吸入七氟醚[肺泡內最低有效濃度(minimum alveolar concentration，MAC)為維持呼氣末氣體濃度]，持續輸注丙泊酚3～5 mg·kg-1·h-1，間斷追加羅庫溴銨0.3 mg·kg-1，并依據BIS調節患者麻醉劑量。

1.3.2觀察組 麻醉誘導成功后，實施超聲引導下雙側后入路QLB，在彩色多普勒超聲診斷儀[通用電氣醫療系統(中國)有限公司，蘇械注準20172230567，型號LOGIQ F6]輔助下進行，取側臥位，經腹壁前內側由后向前進針，深度至腰方肌腹側面的胸腰筋膜，回抽無血后，注入3 mL生理鹽水，確認針尖位置，之后注入3.75 g·L-1羅哌卡因(廣東嘉博制藥有限公司，國藥準字H20173194)20 mL，超聲顯示藥物在腰方肌后胸腰筋膜間隙擴散后，再以同樣方式進行對側QLB阻滯。

1.4 評價指標(1)圍手術期指標。比較兩組術中舒芬太尼用量及喉罩拔除、自主呼吸恢復、首次排氣時間。(2)疼痛程度、鎮靜程度。在術后6、12、24 h，采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)[5]評估疼痛程度，讓患者在10 cm刻度尺上標注代表自身疼痛等級刻度，10分制，評分越高，痛感越重。采用Ramsay鎮靜評分[6]評估鎮靜效果：1分表示躁動不安，2分表示意識清醒，可安靜合作；3分表示嗜睡，但對指令反應敏捷；4分表示淺睡眠狀態，易被喚醒；5分表示入睡，對呼叫存在一定反應，但有點遲鈍；6分表示深睡眠狀態，無呼叫反應。(3)不良反應。比較兩組惡心嘔吐、眩暈、呼吸抑制等不良反應發生風險。

2 結果

2.1 圍手術期指標與對照組比較，觀察組術中舒芬太尼用量更小，自主呼吸恢復、喉罩拔除及首次排氣時間更短，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組圍手術期指標比較

2.2 疼痛程度及鎮靜效果兩組Ramsay鎮靜評分相比，差異無統計學意義(P>0.05)。觀察組各時點VAS評分低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組不同時點的疼痛程度及鎮靜效果比較分)

2.3 不良反應發生情況兩組不良反應總發生率相比，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組不良反應發生情況比較

3 討論

LTH手術是臨床治療子宮內膜癌的主要方式，可最大范圍切除病灶組織，抑制腫瘤進展，延長患者生存期[7]。既往，LTH手術多采取全身麻醉，雖有良好的鎮痛效果，但需要大劑量應用阿片類麻醉藥物，這在一定程度上可增加患者中樞敏化風險，影響患者術后恢復效果[8]。因此，探尋高效、安全的麻醉方式成為臨床醫生關注的重點。

超聲引導下雙側后入路QLB是在后腹部進行阻滯，通過阻滯胸腰神經及其支配區域的痛覺傳導，來減輕患者疼痛。本研究結果顯示，相比對照組，觀察組術中舒芬太尼用量更低，自主呼吸恢復、喉罩拔除及首次排氣時間更短，提示超聲引導下雙側后入路QLB可有效減少子宮內膜癌患者LTH術中舒芬太尼劑量，促進患者術后恢復。全身麻醉為降低患者全身應激反應、腹膜牽拉反應等，需在術中應用大劑量的阿片類藥物，這可能會在一定增加中樞敏化風險，致使患者出現痛覺過敏、感覺異常情況，影響患者術后康復[9]，而超聲引導下雙側后入路QLB是在腰方肌后側注入局麻藥物，有利于局麻藥物在椎旁擴散，提高手術區域麻醉藥物濃度，精準提高麻醉效果，通過阻滯痛覺神經傳導，阻滯手術傷害刺激傳導，減輕患者疼痛程度，這可在一定程度上減少術中舒芬太尼用量，降低阿片類藥物引發的中樞敏化風險，減輕其對患者胃腸道功能的影響，有利于患者術后恢復[10-11]。本研究結果還顯示，觀察組各時點VAS評分均低于對照組，提示超聲引導下雙側后入路QLB可有效減輕患者術后疼痛程度。相較全身麻醉，超聲引導下雙側后入路QLB可減少LTH術中舒芬太尼用量，這可能會在一定程度上減少阿片類麻醉藥物引發的中樞敏化情況，降低患者術后疼痛過敏發生風險，且該種阻滯方式可以阻斷傷害性刺激通過腹壁牽扯感覺神經、交感神經的傳導過程，可有效降低痛覺過敏及感覺異常的發生風險，其與靜脈鎮痛藥物可以協同作用，增強鎮痛效果，進而有效緩解患者術后疼痛[12]。本研究結果顯示，兩組不良反應總發生率差異無統計學意義，提示超聲引導下雙側后入路QLB在子宮內膜癌患者LTH中應用的安全性較高，未增加藥物不良反應發生風險。

綜上所述，超聲引導下雙側后入路QLB可有效減少子宮內膜癌患者LTH術中舒芬太尼用量，降低患者疼痛程度，術后鎮靜效果較好，且未增加不良反應的發生。