結構化助產護理結合拉瑪澤訓練對產婦分娩方式與分娩結局的影響

張靈敏，王穩，龔珂

(駐馬店市中心醫院婦女兒童醫院 分娩部，河南 駐馬店 463000)

目前，我國剖宮產率較高，其主要原因為產婦分娩時所產生的疼痛及對難產恐懼等[1-2]。結構化護理是指將護理過程按照步驟、內容等方面，根據一定的結構設計對患者進行健康教育，并通過改善與優化護理結構提升綜合護理質量[3]。結構化護理多應用于急救及搶救護理方案中，在助產護理方面應用較少。拉瑪澤訓練是一種心理預防形式的分娩訓練，其訓練的主要目的為通過轉移產婦注意力來減輕分娩時的疼痛感，從而提高良性分娩結局發生率及縮短產程[4]。本研究分析結構化助產護理結合拉瑪澤訓練對產婦分娩方式與分娩結局的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年3月至2020年5月于駐馬店市中心醫院婦女兒童醫院檢查并進行分娩的120例產婦作為研究對象，采用隨機數表法分為觀察組與對照組，各60例。觀察組年齡20～33歲，平均(26.56±4.23)歲；孕周37～41周，平均(36.02±3.06)周；孕前體質量指數(body mass index，BMI)20.71～27.89 kg·m-2，平均(26.37±2.53)kg·m-2。對照組年齡21～34歲，平均(25.97±5.98)歲，孕周37～41周，平均(36.61±3.42)周；孕前BMI 21.17～27.56 kg·m-2，平均(26.31±2.41)kg·m-2。兩組產婦孕次、BMI等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經駐馬店市中心醫院婦女兒童醫院醫學倫理委員會審核批準，產婦及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準(1)納入標準：①無妊娠合并癥；②其他器官無嚴重疾??；③無惡性腫瘤。(2)排除標準：①有精神疾病或溝通交流障礙；②不愿意參與本研究；③中途退出。

1.3 護理方法

1.3.1對照組 產婦接受常規分娩護理，主要為開展常規分娩知識健康教育，指導產婦進行科學有效的產前訓練等。

1.3.2觀察組 在對照組基礎上接受結構化助產護理結合拉瑪澤訓練，并根據產婦的受教育程度、綜合認知等制定較為完善的健康教育手冊。(1)組建結構化助產護理小組：將駐馬店市中心醫院婦產科的護理人員進行分組，分為4個護理小組，5名護理人員為1組；小組長由具有10 a以上婦科經驗的護理人員擔任；副組長由具有5 a以上婦科經驗的護理人員擔任；另選取1名婦產科主任擔任總組長，目的在于更好統管、協調、指揮各小組，共21人。同時，因產婦分娩時間不能確定，小組成員采取輪流倒班制及小組責任制，每組負責6 h，班期內需要負責產婦的護理安全，具體輪班由總組長統一調度。(2)結構化助產護理小組的原則：由小組成員共同提出結構化助產護理方案，經駐馬店市中心醫院相關婦科專家審核通過后，確定最終護理方案，并以此作為本護理的范式與原則。(3)培訓結構化助產護理小組：為加強護理人員的分娩知識、專業技能、責任能力等方面，小組長每月對組員進行相關知識及技能培訓，并及時更新健康教育資料，擬定護理計劃。組員將產婦提出的護理人員無法現場解答的健康問題收集后反饋給小組長及總組長，由其直接為產婦解答。(4)出院醫囑：產婦出院后由組員電話隨訪 2個月，并告知其出院3個月后及時來院復查，以便觀察具體的產后恢復情況。拉瑪澤訓練：(1)慢速呼吸訓練，孕婦自孕28周開始進行，訓練取平臥位，盡量放松身體，逐步進入深呼吸訓練，每分鐘5次，連續進行3 min。(2)快速呼吸訓練，產婦在宮口開至2～8 cm時進行快速呼吸，護理人員指導產婦放松身體，經鼻吸氣，并根據宮縮情況調節呼吸節奏。(3)屏氣呼吸訓練，在宮口完全打開口后，引導產婦前縮下巴，適當抬頭，然后深吸氣、屏氣，持續25 s，每分鐘1次，連續進行5 min。

1.4 觀察指標(1)觀察記錄兩組產婦的第一產程、第二產程、第三產程和總產程時間。(2)采用疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評價產婦的疼痛程度，0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～分6為中度疼痛，7～10分為重度疼痛[5]。(3)采用一般自我效能感量表(general self-efficacy scale，GSES)對自我效能的10個問題展開評分，每項滿分為4分，最終得分越高說明自我效能感越好。(4)采用漢密爾頓抑郁量表(Hamilton depression scale，HAMD)評價產婦的抑郁程度，0分為無癥狀，1分為輕度，2分為中度，3分為重度，4分為極重度?？偡?7分為正常，7～17分可能有抑郁傾向，17～24分肯定有抑郁傾向，>24分為嚴重抑郁[6]。(5)采用漢密爾頓焦慮量表(Hamilton anxiety scale，HAMA)評價產婦的焦慮程度，0分為無癥狀，1分為輕度，2分為中度，3分為重度，4分為極重度?？偡帧?9分可能為嚴重焦慮，≥21分肯定有明顯焦慮，≥14分肯定有焦慮，≥7分可能有焦慮，<7分沒有焦慮癥狀[7]。(6)術后兩組產婦自然分娩率。(7)采用醫院自制的護理滿意度調查表對兩組產婦滿意度進行評分，包括分娩指導、飲食、癥狀控制、心理疏導、護理5個維度，分值0～30分，共25個指標，總得分越高代表護理滿意度越高。

2 結果

2.1 各產程時間觀察組產婦的第一產程、第二產程、第三產程、總產程時間均短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組產婦各產程時間比較

2.2 疼痛及心理狀況觀察組產婦的GSES評分高于對照組，VAS、HAMD、HAMA評分低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組產婦疼痛及心理狀況評分比較分)

2.3 自然分娩率觀察組產婦自然分娩率[88.33%(53/60)]高于對照組[70.00%(42/60)]，差異有統計學意義(χ2=6.114，P=0.013)。

2.4 護理滿意度觀察組產婦分娩指導、飲食、癥狀控制、心理疏導、護理、總滿意評分均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組產婦護理滿意度比較分)

3 討論

分娩對于產婦而言屬于應激事件，而處于分娩這一應激狀態的產婦多數會產生恐懼、焦慮、緊張等情緒，隨著宮縮的出現與加劇，心理狀態逐漸惡化。特別是初產婦，因為首次面臨分娩，可能會產生心理行為軀體化。分娩前后，產婦較易出現產前抑郁，且抑郁后極易產生焦慮情緒，導致心理狀態陷入不良循環，可能會影響到產婦的分娩結局。因此，在這個時間段對產婦更需要耐心護理，尤其要注重其情緒變化。有研究表明，當產婦處于不良心理狀態時，體內的兒茶酚胺釋放顯著增加，出現呼吸急促、子宮收縮乏力、血壓升高等一系列分娩應激反應，從而造成產婦的分娩時間延長，體力不支[8]。自然分娩可有效幫助胎兒排出肺間質中的羊水，迅速建立正常呼吸[9]。

結構化助產護理借鑒了結構化護理模式，將其應用在產婦的分娩護理之中。該護理模式更多地注重于護理的結構性，依據產婦綜合情況，安排護理環境、護理內容、護理程序等，可使得護理流程透明化，使產婦知悉護理結構，從而達到優質護理的目的[10-11]。同時，該護理模式所強調的自主性原則結合拉瑪澤訓練可以增強拉瑪澤訓練中產婦的自主性，使其經過一定指導后可獨立了解并完成訓練。且由于自主性提高，產婦的心理承受能力有所增強，則更符合自然分娩所需要的條件。拉瑪澤訓練的內在生物機制為引導產婦自然孕育胎兒，使其生產更接近自然分娩方式，從而保護產婦與嬰兒的健康[12]。訓練目的在于，經過系統化的訓練使產婦身體能夠承受分娩過程所帶來的疼痛感，并在分娩疼痛中注意呼吸條件的方式，以減輕分娩疼痛，從而減少分娩恐懼。同時可改善產婦的心理狀態、疼痛程度、產程時間，最終降低剖宮產率。

本研究結果顯示，觀察組產婦的第一產程、第二產程、第三產程、總產程時間短于對照組。顧紅等[13]的研究表明，拉瑪澤減痛法配合穴位按摩助產應用于高齡產婦可縮短其產程時間，這與本研究結果一致，間接提示對產婦采取結構化助產護理結合拉瑪澤訓練，可縮短其產程時間。本研究結果顯示，觀察組產婦GSES評分高于對照組，VAS、HAMD、HAMA評分低于對照組。何華等[14]的研究表明，拉瑪澤呼吸減痛法可以減低宮縮疼痛程度，并采用愛丁堡產后抑郁量表對兩組產婦的產后情緒進行評價，發現掌握拉瑪澤呼吸減痛法的產婦與普通產婦相比，產后心境更好，焦慮，抑郁等情緒更少，且普通產婦的抑郁癥傾向會更高，這與本研究結果一致，間接提示對產婦采取結構化助產護理結合拉瑪澤訓練，可緩解其不良情緒，改善心理狀態，并對于分娩所產生的疼痛感也有一定的改善作用。本次研究結果顯示，相較于對照組，觀察組自然分娩率更高。何苑谷[15]的研究表明，孕婦體操運動配合拉瑪澤減痛分娩法可提高初產婦的自然分娩率。魯燕燕等[16]的研究表明，拉瑪澤呼吸法聯合瑜伽球訓練可減輕疼痛，提高自然分娩率。這與本研究結果一致，提示對產婦采取結構化助產護理結合拉瑪澤訓練，可提高自然分娩率。本研究結果顯示，觀察組滿意度評分高于對照組，表明對產婦采取結構化助產護理結合拉瑪澤訓練，能提高產婦對護理的滿意度。推測上述結果的原因為，因上述多方面因素的綜合影響，再加上觀察組產婦采取了更具自主性的結構化助產護理，最終使得各方面的滿意度高于對照組產婦。同時，拉瑪澤訓練使產婦有了心理與生理上的準備，從而使產婦可以正確處理分娩應激所產生的疼痛、恐懼等反應，提高了自然分娩率。訓練模擬分娩過程，并采取正確的呼吸法緩解疼痛，可縮短產程時間。

綜上所述，對產婦采取結構化助產護理結合拉瑪澤訓練，可縮短產程時間，降低疼痛感及改善心理狀態，可提高自然分娩率，具有更高的護理滿意度。