纖維肌痛運動干預患者實踐指南(2021年)

葉超群，梁東風，凌夢鈺，胡立冬，韓云峰，侯景明，江 山，姜 麗，李 玲，李燕妮，倪國新，萬 里0，王雪強，王于領，吳慶軍，徐曉龑，楊遠濱，姚中強 空軍特色醫學中心 康復醫學科，北京 00； 解放軍總醫院第一醫學中心 風濕免疫科，北京 00； 北京抒坦運動康復與健康中心，北京 0000； 陸軍軍醫大學西南醫院 康復科，重慶 000； 中日友好醫院 康復醫學科，北京 000； 中山大學附屬第三醫院 康復科，廣東廣州 00； 廣東省人民醫院 風濕免疫科，廣東廣州 000； 中國纖維肌痛病友會，北京 000； 北京體育大學 運動醫學與康復學院，北京 000；0 江蘇省人民醫院 康復醫學中心，江蘇南京 00； 上海體育學院 運動康復學院，上海 00； 中山大學附屬第六醫院 康復醫療中心，廣東廣州 0； 北京協和醫院 風濕免疫科，北京 000； 東南大學附屬中大醫院 風濕免疫科，江蘇南京 000； 中國中醫科學院望京醫院 康復科，北京 000； 北京大學第三醫院 風濕免疫科，北京 00

纖維肌痛是患病率僅次于腰痛和骨關節炎的第三大常見肌肉骨骼相關疾患，雖然無明確的病理損害，但表現出多系統的癥狀，如廣泛性疼痛、疲勞、睡眠障礙、抑郁、焦慮、認知障礙等，嚴重影響生活質量。纖維肌痛的治療包括非藥物治療和藥物治療，而運動是最主要、最常用的非藥物治療[1-4]。為方便患者自我進行科學運動，我們成立了纖維肌痛患者和多學科醫務工作者參與的指南工作組，參照國際規范流程，制訂了纖維肌痛患者版運動指南。

指南形成方法

1 發起制訂任務 本指南由空軍特色醫學中心、解放軍總醫院第一醫學中心和中國纖維肌痛病友會發起。啟動時間為2020年10月20日，定稿時間 為2021年5月29日。

2 組建指南工作組 指南工作組由康復醫師、風濕免疫科醫師、物理治療師、循證醫學專業人員組 成。工作組成員與本指南均不存在利益沖突。

3 指南注冊 依據《世界衛生組織指南制訂手冊》[5]、《制訂/修訂＜臨床診療指南＞的基本方法及程序》[6]，撰寫指南計劃書，并在國際實踐指南注冊平臺注冊，注冊號：IPGRP-2021CN027。指南制作同時參考國際指南協作網的《患者版指南方法學手冊》和國際實踐指南報告標準(Reporting Items for Practice Guidelines in Healthcare，R IGHT)[7]。

4 指南使用者 本指南供纖維肌痛患者及其家屬、朋友、照護者以及纖維肌痛患者診療和管理相關的醫護人員使用。目標人群為纖維肌痛患 者。

5 篩選臨床問題 通過查閱文獻資料，咨詢一線風濕免疫科醫師、康復醫師、康復治療師、護理人員的意見，初步擬定19個臨床問題；通過微信平臺、郵件向中國8個不同地區的纖維肌痛病友會患者代表進行問卷調查，依據問卷調查結果確定 最終11個本指南擬解決的問題。

6 文 獻 檢 索 及 證 據 納 入 標 準： 針 對 確 定 的問題，按人員、干預、對照、結局(population，intervention，comparison and outcome，PICO)原則進行解構，對解構的問題以2020年12月31日為截止日期進行檢索，檢索范圍為PubMed、Embase、The Cochrane Library、Web of Science、PEDro、CINAHL、萬方、CNKI、維普、CBM數據庫；納入文獻的標準：系統分析/Meta分析，原始研究( 隨機對照研究、觀察性研究)，國際指南。

7 評價證據質量、產生推薦意見 運用AGREEⅡ[8]、系統評價偏倚風險評價工具[9]、Cochrane風險偏倚評價[10]、紐卡斯爾-渥太華量表[11]、美國衛生保健質量和研究機構量表、診斷性研究質量評價[12]分別對納入的指南、系統評價/Meta分析、隨機對照研究、觀察性研究、診斷試驗進行評價；運用推薦意見分級的評估、制定及評價(grading of recommendations assessment，development and evaluation，GRADE)方法[13]，對證據體及推薦意見 進行評價分級(表1)。

表1 GRADE證據質量與推薦強度分級

8 推薦意見產生與指南更新 依據證據總結，結合運動方法的利弊、成本和對資源的需求、患者意愿、經濟因素等共同討論形成推薦意見，并利用德爾菲法問卷對推薦意見進行調查、修改，形成指南初稿。本指南擬每4 ～ 5年按國際指南更新要 求進行更新。9 指南納入與推薦意見 指南最終納入11個臨床問題，并形成相應的推薦意見11條，包括纖維肌痛患者運動的益處、風險、項目及方案，以及運動強度的監測、運動管理等方面的建議。

指南內容

問題1：什么是纖維肌痛?

意見1：推薦加強患者教育，幫助患者正確認識疾病、掌握疾病自我管理技能(1C)

纖維肌痛又稱纖維肌痛綜合征，是一種以慢性廣泛性肌肉骨骼疼痛為特征，常伴有疲勞、無恢復性睡眠、認知障礙、抑郁和焦慮的疾患[14-15]。普通人群中纖維肌痛患病率為2%～4%，好發于50歲以上女性[16-17]。其發病機制尚未完全明了，可能是遺傳易感性、緊張的生活事件、外周(炎癥)和中樞(認知-情緒)機制相互作用，導致由神經形態學改變而產生的疼痛感知障礙[16,18]。目前纖維肌痛尚無特效治療方法，但通過科學的管理和治療，患者能夠應對疼痛、維持功能并改善生活質量，而患者的積極主動參與是科學管理的關鍵。

患者教育是纖維肌痛治療的基礎[1,3,19]。教育的目的是幫助患者正確認識疾病、明確治療目標、掌握疾病的自我管理能力[1-2]。以教育為基礎的針對纖維肌痛應對和自我管理的多學科康復干預可有效改善患者生活質量和抑郁、焦慮、疲勞等主要癥狀。因此，應加強患者教育，同時患者應積極主動學習疾病知識、治療計劃與策略、預期結局，掌握自我管理技能，即疼痛應對策略、改善睡眠衛生、科學運動、合理飲食[1,3,20-22]。對于進行運動康復的患者來說，尤應掌握科學運動的原則與方法，提高運動依從性，降低運動風險。

問題2：如何診斷纖維肌痛?

意見2：推薦依據疼痛程度及分布區域、主要癥狀及其嚴重程度，以及疼痛和主要癥狀持續時間來診斷纖維肌痛[23-24](1B)

目前纖維肌痛診斷主要依據2016年對美國風濕病學會2010/2011年纖維肌痛診斷標準的修訂版[23-24]。其將“基于醫師”的美國風濕病學會2010年標準與“基于患者”的2011年標準統一為既可由醫生或也可由患者使用的標準，其特異性和陽性預測率均高于2010年標準，且較2010版應用更為簡便。具體診斷標準見表2。

表2 2016修訂版纖維肌痛診斷標準

問題3：運動對纖維肌痛患者有什么好處和風險?

意見3：推薦患者盡早開始科學運動(1C)

運動對纖維肌痛患者的好處包括：預防功能障礙和疾病發展，恢復或維持有氧耐力、肌力、活動、靈活性、協調性、平衡性和功能，提高總體健康狀況[25-26]；同時可減輕疼痛、疲勞、僵硬、情緒障礙等主要癥狀，提高生活質量[27-29]。因此，多部纖維肌痛管理指南均推薦纖維肌痛患者應盡早明確診斷，確診后立即開始運動治療[1-4]。

運動的風險在于部分纖維肌痛患者在剛開始運動時出現暫時性的主要癥狀，如疼痛、疲勞加重、慢性肌骨損傷[26]?？茖W運動應遵循：1)個體化原則，即制訂與患者健康、體力相適應的運動方案。2)循序漸進原則，尤其在鍛煉計劃的初始階段，遵循“從低強度開始，慢慢增加”原則。3)進行準備活動和放松活動，有助于降低疼痛和損傷風險[26]。纖維肌痛患者剛開始實施運動計劃時，將一次運動分多次進行，每次至少10 min，有助于保證運動效果并防止癥狀加重。另外，患者需區分運動導致的疲勞與纖維肌痛的疲勞。運動導致的適度疲勞是有益且可恢復的，即經過睡眠、休息后可恢復；而纖維肌痛的疲勞，即使經過睡眠、休息后也無法減輕；出現纖維肌痛的癥狀加重時，須減小運動量。

問題4：纖維肌痛患者如何預防心血管意外事件?

意見4：推薦患者運動前進行全面的健康評估，掌握一般健康篩查內容，以預防心血管意外事件(1C)

普通成人運動時存在心血管意外事件風險，如猝死和急性心肌梗死，但一般進行中小強度運動時這種風險極低[25]。進行劇烈運動者，特別是無規律運動習慣且患有心血管疾病或隱匿性心血管疾病的患者，猝死和急性心梗的風險會急劇而短暫地增加，但其風險隨著規律運動量的增加而降低。纖維肌痛患者目前未見運動導致心血管意外事件報道，但心血管意外是危及生命的嚴重事件，且大部分纖維肌痛患者平?；顒訙p少，故進行運動時必須注意防止心血管意外事件。為防止運動心血管意外事件發生，運動前必須進行全面健康評估[26]。全面健康評估內容包括一般健康篩查、運動前評估、體力測試和運動試驗。

一般健康篩查內容包括：1)目前是否進行規律運動，即3次/周，30 min/次，已持續3個月的中等強度[40%～59%心率儲備(heart rate reserve，HRR)]的規律運動。2)是否患有心血管疾病(明確的心臟手術、心衰、心瓣膜病、心臟移植、先天性心臟病、心肌梗死等)、代謝性疾病(糖尿病)和腎疾病。3)是否存在提示潛在心血管疾病、代謝性疾病和腎疾病的前驅表現，即頭暈、無力、極度疲乏、黑矇、胸痛、胸悶、憋氣、心悸、踝關節腫脹、短距離步行后下肢蟻走感等。4)期望運動強度?；颊咝枵莆丈鲜鲆话愫Y查內容，識別上述心血管意外事件的前驅表現并熟知：1)無論是否有規律運動習慣，一旦存在提示潛在心血管疾病、代謝性疾病或腎病的臨床表現，均須停止運動進行進一步臨床?？茩z查，由?？漆t師根據檢查結果決定是否可以進行運動。2)對于無規律運動習慣，但未合并心血管疾病、代謝性疾病、腎疾病的纖維肌痛者，不存在提示潛在心血管、代謝性疾病及腎疾病的臨床表現者；以及有規律運動習慣但合并心血管/代謝/腎疾病的患者，可進行低(30%～39% HRR) ～ 中(40%～59% HRR)強度運動，并逐步進展到可忍受的運動強度。3)運動中出現心血管/代謝/腎疾病前驅表現時，須立即停止運動，尋求及時的醫療。

同時，患者還需配合醫生或康復治療師進行運動前評估，運動前評估包括了解運動史、既往及現病史(尤其關注心血管、代謝、腎病及骨與關節疾病如骨關節炎、強直性脊柱炎、類風濕關節炎等病史)，評價心血管疾病、代謝性疾病風險(高血壓、高血脂、心律失常、心瓣膜病、猝死家族史、高血糖、心臟雜音等)。體力測試主要包括心肺耐力、肌力和靈活性測試，對于纖維肌痛患者心肺耐力可采用6 min步行測試，癥狀輕有運動習慣者可采用踏車、臺階或平板試驗測試；運動試驗可采取癥狀限制性運動試驗。

問題5：纖維肌痛患者首選什么運動?

意見5：推薦患者首選有氧運動、肌力練習和靈活性練習 (1C)

有氧運動是指全身大肌肉群參與的反復的周期性節律性運動，運動過程中機體通過有氧代謝供能，其主要功能是增強心肺耐力、改善代謝、調節血壓血脂、改善情緒，主要形式有慢跑、快走、游泳、踏車等。力量練習是指利用肌肉的等長、等張、離心或向心收縮來增強肌肉力量的練習，常利用彈力帶、啞鈴、自身體質量作為負荷進行抗阻練習。靈活性練習包括改善關節活動和軟組織柔韌性練習，其對于維持正常姿勢、機體完成各種活動具有重要意義，常采用肌肉拉伸練習進行。這三種運動不僅改善纖維肌痛患者的主要身體素質，如心肺耐力、肌力與肌耐力、靈活性，還可緩解疼痛、疲勞、僵硬、情緒障礙等主要癥狀，改善患者身體功能和生活質量[27-29]。有氧運動和肌力練習主要是減輕纖維肌痛患者疼痛和改善總體健康狀況，拉伸練習和有氧運動有助于提高健康相關生活質量，不同練習聯合應用可更明顯改善疼痛、疾病嚴重性和抑郁癥狀，尤以有氧運動聯合力量練習效果更好，且持續時間更長[25, 30]。

問題6：纖維肌痛患者可進行太極拳、普拉提、瑜伽運動嗎?

意見6：建議太極拳、瑜伽、普拉提練習作為患者有氧練習、力量練習及靈活性練習的替代運動 (2D)

太極拳、瑜伽、普拉提的主要特點是通過軀體運動、呼吸練習和冥想來促進心身合一，具有促進軀體和心理健康作用，現均已應用于纖維肌痛患者并取得較好效果[31-33]。尤其是太極拳較常規治療(教育、放松、拉伸)可明顯改善疼痛、睡眠質量、疲勞，緩解抑郁，提高生活質量；且隨時間延長(24周)其較有氧運動進一步改善患者癥狀、情緒、功能和自我管理策略[33]。普拉提和瑜伽練習均可改善患者癥狀、情緒和身體功能，且包含核心穩定性和靈活性練習成分；尤其是纖維肌痛患者大部分為女性，而瑜伽和普拉提深受女性喜愛[34]。因此，太極拳、瑜伽、普拉提可用于替代或輔助有氧、力量及靈活性練習。

問題7：纖維肌痛患者適合在水中運動嗎?

意見7：建議有條件的患者進行水中運動(2C)

水中運動兼具水療和運動的雙重作用，水療(無論是否結合水中運動)可減輕纖維肌痛患者疼痛、改善健康相關的生活質量[35-36]。水中運動(水中有一半以上的時間在進行有氧、力量、協調性練習)使患者多維度功能、自我報告的身體功能、疼痛和僵硬、膝伸肌和手握力、心血管功能改善。但水中運動與地面運動對患者身體功能、疼痛、僵硬、心肺功能的影響相似；地面訓練雖使患者握力明顯提高，但未達到臨床意義，水中運動方面僅水中太極拳較水中拉伸對患者僵硬改善程度更佳。因此水中運動和地面運動均對纖維肌痛有益，且各有所長，均無嚴重不良反應[37]。因此，建議患者依據個人喜好、環境條件、經濟等因素來選擇地面還是水中運動[1,38]。

問題8：如何合理安排運動?

意見8：推薦患者進行長期、規律、適度的個體化有氧運動、肌力練習和靈活性練習的聯合應用(1C)

合理的運動方案是獲得運動效果并保證運動安全的關鍵。運動方案需依據個人的目標、病情、健康狀況、體力、環境及經濟條件來設計，即遵循個體化原則。

有研究表明，4～6個月的有氧運動(強度為最高心率的50%～80%，30～60 min/次，每周2次或3次)和肌力練習[1～3組/次，8～11個/組，8～11組肌群練習，負荷為3.1 kg或45%的最大重復負荷(repetition maximal，RM)]對減輕纖維肌痛的疼痛癥狀和疾病嚴重程度最有效，大肌肉群的拉伸練習和有氧練習可改善生活質量；有氧運動聯合肌力練習和拉伸運動對于減輕抑郁癥狀最有效[25]?！?10 min/次的中高強度運動與纖維肌痛核心癥狀(疼痛和疲勞)和總體疾病嚴重程度改善獨立相關，且每次中高強度體力活動持續時間越長，癥狀改善越好[38]。因此，美國運動醫學大學指南建議纖維肌痛患者：有氧運動從開始的1～2次/周進展到至少3次/周，運動時間從開始的10 min/次進展到30～60 min/次，運動中心率從開始的30% HRR逐步進展到40%～59% HRR，乃至60%～89% HRR[26]。

肌力練習2～3次/周，兩次之間間隔48 h。利用啞鈴、彈力帶或自身體質量進行中高負荷的全身大肌肉群(包括四肢和軀干)的抗阻練習，練習負荷從開始的40%～60% RM進展到60%～80% RM，每組從4～5次提高到8～12次，從1組提高到2～4組，每組間隔2～3 min；肌肉耐力練習負荷則＜50% RM，10～25次/組，從1組提高到2組。

靈活性練習從1～3次/周進展到5次/周，拉伸從開始的10～30 s/次進展到60 s/次，包括全身及四肢肌群，每次持續10 min，可在準備活動和放松活動后進行。

具體安排可根據患者自身運動習慣、環境條件、時間等進行，可將力量練習、有氧練習安排在一次運動中，每周進行3～5次；也可將其分開安排，每周進行有氧練習3次，力量練習2～3次。每次運動前需進行5～10 min的準備活動，運動后進行5～10 min放松活動，準備活動和放松活動后各進行靈活性練習(拉伸)5～10 min。

問題9：如何監測運動強度?

意見9：推薦患者利用運動中心率和說話試驗監測有氧運動強度，RM結合RPE監測肌力練習強度(1C)

代表有氧運動強度的指標有能量消耗、攝氧量、活動時能量消耗占最大功能能力的百分比(%)、自認用力和疲勞程度量表[如Borg 量表(Borg rating of perceived exertion，RPE)]、說話試驗等。其中，利用心率儲備計算運動中心率和說話試驗是一種客觀、有效、可靠且方便易行的運動強度指標[26]。

利用心率儲備計算運動中心率方法：運動中心率=(最大心率 - 靜息心率)×運動強度(%) + 靜息心率(注：小強度運動為30% ～ 39%，中強度運動為40% ～ 59%，大強度運動為60% ～ 89%)，最大心率通過體力測試獲得或按年齡預估，按年齡預估方法為最大心率=220 - 年齡，靜息心率為清晨起床前安靜時的心率。具體檢測方法：在運動中以右手食、中、環三指計數10 s橈動脈脈搏，乘以6即為1 min心率。

說話試驗因能反映大眾乳酸閾值，已推薦作為監測運動強度的主要方法[26]。評定標準：運動中可自如地說話，提示運動強度為中等強度；說話有點費力，運動強度為大強度；不能舒服地說話時，提示超大強度[39-42]。

RPE量表的開發是為了讓鍛煉者能夠主觀評估鍛煉過程中的身體用力和疲勞程度[43]。其評分會受到心理因素、情緒狀態、環境條件、運動方式、年齡和口渴等因素影響[44-46]。其可用于輔助上述指標。

肌力練習負荷監測指標為RM。RM由肌力測試獲得，一般每1～2周測一次。纖維肌痛患者肌力練習可結合RPE進行[26]。肌力練習時，如采用60%～80%的RM，稍費力但仍能完成8 ～ 12次，說明強度合適；如能輕易完成，說明強度小，需增加負荷。

問題10：纖維肌痛患者運動過程中需要注意什么?

意見10：推薦患者加強運動管理，定期復查(1D)

加強運動管理，遵循個體化原則、循序漸進原則，有利于增強運動依從性和安全性，使患者能堅持長期規律適度的運動。在剛開始運動時，因纖維肌痛的疼痛、疲勞、僵硬等癥狀，運動強度和時間宜小，以不加重癥狀、使患者能堅持為宜；運動過程中，依據患者病情、功能、體力及對運動的反應，有計劃地調整運動強度和時間，避免運動頻率、時間、運動強度等短時間內快速增加，以最大程度地減少肌肉酸痛、肌骨損傷、癥狀加重風險，增加運動依從性。一般在運動訓練計劃的前4周內，有氧運動每1～2周增加5～10 min/次，肌力練習通過增加每組訓練重復的次數、重復的組數或負荷來加強。規律運動4～6周后，在接下來的4～8個月內逐漸向上調整運動的頻率、強度、時間以達到適宜運動量，其間一般每2周可增加10%負荷[26]。如果出現癥狀反復或加重，需及時降低運動強度和時間。

定期復查的目的是了解患者對運動的反應，明確運動的效果，從而為調整運動方案、提高運動效果與安全提供依據。復查的內容包括：1)采用視覺模擬量表、纖維肌痛嚴重程度(fibromyalgia severity，FS)量表、修訂版纖維肌痛影響問卷(fibromyalgia impact questionnaire revised，FIQR)、SF-36簡明健康問卷分別評價疼痛、主要癥狀嚴重程度、功能和生活質量，明確運動的效果。2)患者對運動的反應，運動中是否出現異常反應，尤其在剛開始運動計劃或運動方案進行調整后，應監控患者是否有過度氣短、疲勞加重和肌肉酸痛，如存在這些表現，提示運動的耐受性不佳，應下調運動強度；如果每次運動中出現異常反應如胸痛、胸悶等癥狀，經過降低運動量后仍無改善，需進行醫學檢查；尤其是出現心血管意外事件前驅癥狀時須立即停止運動，進行?？浦委?。3)是否出現纖維肌痛癥狀加重，是否出現肌骨系統并發癥，出現時進行相應處理。4)根據復查結果調整運動計劃和方案，必要時進行RM和心肺耐力的測試。5)針對患者的狀況及存在的問題，進行相應指導及行為干預，鼓勵患者增強其運動積極性，提高運動適應性和依從性[47]。6)合并其他疾病時，需兼顧考慮其他疾病的運動需求與禁忌。復查時間在剛開始運動計劃時，以每個月1次為宜；基本適應運動后，每3～6個月復查1次，出現異常情況隨時復查。

問題11：除了運動，還需進行其他治療嗎?

意見11：推薦患者進行以運動為基礎的多學科結合的循序漸進的綜合治療(1B)

一系列物理因子治療如低能量激光、熱療、電磁場治療、經皮神經電刺激治療、生物反饋等可不同程度改善纖維肌痛癥狀、健康狀況和生活質量[35]；認知行為治療不僅較對照干預(等待治療，注意控制訓練，常規治療，其他主動的非藥物療法)使疼痛程度、健康相關生活質量、情緒、殘疾和疲勞改善更明顯，其效果(除生活質量外)也可持續較長時間；而且較藥物治療在治療結束和隨訪6個月時顯示出在處理疼痛策略上的優勢[48]。正念治療[49]、高壓氧治療[21,50-51]、經顱磁刺激和經顱電刺激[52-53]、全身振動治療[54-56]等均顯示出一定的治療效果。多部纖維肌痛管理指南也一致推薦纖維肌痛診斷明確后即應由風濕免疫、疼痛、心理、康復等學科人員組成的團隊對患者進行教育和運動治療[1,3-4]。對教育和運動治療反應不佳、伴有嚴重情緒認知障礙者需進行認知行為治療。癥狀嚴重伴嚴重功能障礙者需采取藥物與非藥物治療相結合的綜合策略。因此，對于癥狀嚴重者，在運動的基礎上，可輔助物理因子治療、正念治療、藥物治療。存在情緒障礙者，結合認知行為治療。有條件者可進行高壓氧、經顱磁刺激等治療。