3種Tecnis人工晶狀體植入術后患者視覺質量對比研究

吳凱峰 趙軍民

近幾年，白內障超聲乳化聯合人工晶狀體植入手術在我國迅速大面積普及，手術目的也由原來單純復明逐步轉變為全程視力的建立，各種多焦點人工晶狀體(multifocal intraocular lens，mIOL)的出現，使白內障患者術后不僅能看遠，同時在不借助老花眼鏡的情況下還可以看近，擺脫了植入單焦點人工晶狀體看遠不能看近，看近還需老花鏡的煩腦[1]。近年來，隨著患者對術后視覺質量要求的進一步提高，以滿足工作生活、休閑娛樂的需要，各種新型多焦點人工晶狀體開始在臨床使用。新型多焦點人工晶狀體相較于傳統的多焦點人工晶狀體，不但能夠提供較好的遠、中、近視力，同時提高了視覺質量，減少眩光、光暈等一些不良現象，讓患者有著更高的滿意度[2-5]。本文選擇Tecnis(美國強生全視公司生產)3種人工晶狀體(以下簡稱IOL)，包括Symfony連續視程IOL(以下簡稱ZXR00)、 ZMB00一片式非球面多焦點IOL(以下簡稱ZMB00)，以及ZCB00一片式非球面單焦點IOL(以下簡稱ZCB00)，其中，ZCB00與ZMB00臨床使用時間較長，文獻報道較多，但ZXR00臨床應用時間較短，與其他的IOL的對比較少。故本文將這3種IOL進行對比分析，為患者更合理的選擇人工晶狀體，提高視覺質量，滿足生活、工作的需要，提供依據。

資料與方法

一、對象

前瞻性病例對照研究。選取我院2017年9月至2019年8月間在我科行白內障超聲乳化吸除聯合IOL植入術患者，根據植入不同的IOL，分為3組，即ZXR00組。ZMB00組，ZCB00組，每組10只眼。年齡范圍55～65歲，患者均排除如糖尿病、高血壓等全身疾病，眼部如青光眼、角膜病變、視網膜及黃斑疾病、高度近視、高度遠視等; 同時也排除外傷史、眼部手術史等，術前規則角膜散光≤0.5 D。3組患者在眼軸、角膜曲率、角膜內皮等等一般資料差異無統計學意義(P> 0.05) ， 具有可比性。本研究經本院倫理學會討論通過?；颊呔炇鹬橥鈺?。3種IOL的設計參數見表1。

表1 3種IOL的設計參數

二、方法

1.術前檢查：患者行常規全身檢查及眼科檢查，包括視力、眼壓、裂隙燈、眼底、角膜曲率、角膜內皮細胞計數、人工晶狀體生物測量(A型超聲及IOL Master光學測量)。采用SRK/T公式計算出所需植入的IOL屈光度數，并常規預留術后屈光度0.0 ～ -0.25 D。

2.手術方法：由同一位高年資醫師完成手術。術前0.5%左氧氟沙星滴眼液點眼，4次/d，連續3 d，術前1 min使用復方托吡卡胺滴眼液(日本參天制藥生產)散瞳至擴大。術前15 min用鹽酸丙美卡因滴眼液(美國愛爾康藥業生產)行術眼表面麻醉，5 min 1次，共滴3次。常規使用5%聚維酮碘消毒術野并常規手術鋪巾。剪開貼膜放置開瞼器并將睫毛包裹在貼膜里。術中10 點鐘位行3 mm透明角膜主切口，2 點鐘位行0.5 mm輔助切口。注入黏彈劑后， 連續環形撕囊，撕囊直徑約5.5 mm。水分離及水分層后，行超聲乳化將晶狀體核吸除。注吸清除殘余晶狀體皮質，后囊拋光后注入黏彈劑撐開囊袋， 使用一次性推注器植入IOL， 調整IOL至正位，清除黏彈劑。水密切口恢復前房及眼壓。術后妥布霉素地塞米松眼膏涂眼，無菌輔料覆蓋術眼，術畢。所有30只眼手術順利，無后囊膜破裂，玻璃體脫出、懸韌帶斷裂等并發癥發生。術后術眼給予妥布霉素地塞米松滴眼液(4次/d)、普拉洛芬滴眼液(4 次/d)、玻璃酸鈉滴眼液4次/d， 并按常規逐漸減量至術后3個月。

三、術后觀察項目

術后常規檢查術眼裸眼視力、手術切口、前房、IOL位置以及眼底情況，術后3個月復查時應用插片法對A、B兩組患者進行離焦曲線檢測，插片范圍-4.0 D ～ +1.0 D，每0.5 D遞增，記錄不同屈光度透鏡下的遠視力。使用日本Topcon KR-1W視覺分析儀記錄3組患者術后3個月5 mm瞳孔直徑下15 c/d、30 c/d、45 c/d、60 c/d、75 c/d時的MTF值。

四、統計學分析方法

結 果

一、術后3個月離焦曲線對比

對比A、B兩組術后3個月的離焦曲線，在1 ～ -0.5 D之間無明顯差異，ZXR00組在-1 ～ -2 D時曲線平直，無明顯波峰，而 ZMB00組在-0.5 D及-2.5 D處形成大小兩個波峰(圖1)，說明ZXR00組術后離焦視力明顯好于ZMB00組。之后隨著鏡片近視屈光度的增加(-2.5 ～ -4 D)，兩組視力逐漸下降，無明顯差異。

二、術后3個月視覺質量對比

3組IOL術后3個月利用Topcon KR-1W視覺分析儀測得的MTF值(表2)，暗環境下(瞳孔直徑5 mm)，空間頻率15 c/d，3種IOL之間的MTF值無統計學意義(P>0.05)，在30 c/d、45 c/d下A、C組間MTF值無統計學意義，較B組有統計學意義(P<0.05)。在60 c/d時A、B組間無統計學意義(P>0.05)。C組較A、B組有統計學意義(P<0.05)。75 c/d時3組間無統計學意義(P>0.05)。見表2。

圖1 兩種多焦點人工晶狀體離焦曲線比較

表2 5 mm瞳孔直徑下Tecnis 3種人工晶狀體MTF值比較

討 論

目前，白內障超聲乳化聯合IOL植入術已成為一種非常普及的手術，隨著手術技巧、設備、IOL的不斷發展與改進，患者術后的視力以及視覺質量在不斷地提高，以前的單焦點IOL，只有一個遠焦點，無法滿足患者對中、近距離視物清晰的要求，這些患者在視近時需要佩戴老花眼鏡，這也是患者術后總體視覺質量降低的重要因素[6-8]。而與單焦點 IOL相比，多焦點IOL能夠將進入眼內的光線重新分配并產生兩個及以上的焦點，滿足人們對中、近視力的需求，比如閱讀、使用手機、電腦辦公等。但是，多焦點IOL在改善近視力的同時，由于增加了焦深，或多個焦點的投射造成分光，導致光線重新分布而發生光能量損失，尤其是在暗環境下，降低了視網膜的對比敏感度。在本研究中，我們選擇的強生全視這兩款多焦點IOL及一款單焦點IOL，其中Symfony新無級(ZXR00)是近年來推出的一款連續視程的IOL，它在設計上使用雙凸面，Echelette衍射光柵技術將IOL的焦點延長，形成多個焦段，避免了過多的分光效應，減少光能量損失。在加大景深、形成連續視程的同時，后表面衍射的消色差技術，減少色差，增加景深范圍內物體清晰度，提高了對比敏感度，并減少多個焦點之間相互干擾[9-13]。羅杰等[14-17]研究也顯示，ZXR00能夠有效減少炫光。

在本研究中，通過對植入兩種多焦點IOL術后三個月患者的離焦曲線分析，我們可以看出，兩種多焦點的IOL在遠視力(5 m)上沒有明顯的差異，均在1.0，在近視力(40 cm)上也沒有明顯差異(P>0.05)，但是在中距離(80 cm)處視力比較，ZXR00明顯好于ZMB00，這說明了ZXR00能夠在遠中近全程都能夠提供較好的視力。本次研究還對比了在暗環境下3種IOL的MTF值，通過對比我們可以看出，在較暗的環境下，視遠的視覺質量對比，ZXR00較ZMB00仍有一定的優勢，無論是在中距離視力、夜間視覺質量的對比上，都具有一定的優勢。但我們也可以看出，單焦點IOL在視遠的視覺質量上較多焦點IOL還是具有一定優勢，尤其是在暗環境下，能夠提供較好的視覺質量，這可能是因為在暗環境下，瞳孔散大，光線通過多焦點IOL這樣的屈光間質，加上衍射環的分光因素，使得光線重新分布在視網膜上，造成視網膜成像較單焦點IOL模糊，且容易引起眩光及光暈現象[18]。

由此可見，隨著科學技術的發展，IOL的多樣化越來越能夠滿足患者的需求，ZXR00晶狀體的出現，使得患者能夠有較好的全程視力(遠、中、近視力)，相對之前的多焦人工晶狀體，無論是視覺質量，還是炫光、光暈等現象都有一定的改善，但是我們也看到，單焦點IOL較多焦點IOL仍具有一定的優勢。所以作為術者，不能一味地追求患者術后的遠、近視力，應與患者充分溝通，告知不同晶狀體的優劣，根據患者自身條件、生活習慣、經濟條件等作出最適合患者的選擇。