探討后發性白內障不同臨床形態對YAG激光后囊切開術的影響

戴艷紅 潘棟平

白內障術后晶狀體后囊膜混濁(posterior capsule opacification，PCO)又稱后發性白內障，是白內障摘除術聯合人工晶狀體植入術后影響遠期視力的常見并發癥之一。Aron-Rosa等[1]于1980年首次將Nd:YAG激光用于晶狀體后囊膜切開獲初步成功以來，YAG后囊切口術得到越來越廣泛的應用，具有療效確切、并發癥少的優點，但也存在著一些不良反應和并發癥：術后高眼壓、人工晶狀體損傷(激痕斑)、晶狀體脫位、玻璃體前界膜破裂、黃斑囊樣水腫、視網膜脫離等[2]，這些并發癥的發生與操作者的手法、手術經驗、手術時間，特別是術中激光能量使用有關。本研究擬對后囊混濁的不同臨床形態對YAG后囊切開術后視力、眼壓及軸位這些因素的影響進行研究，同時探究如何減少這些影響因素對YAG后囊切開術的影響，保證手術的有效和安全性，為臨床治療提供參考。

資料與方法

一、對象

回顧性病例對照研究。選取2019年6～11月于我院就診的后發性白內障患者作為研究對象。納入標準: (1)符合后發性白內障診斷標準；(2)所有患者患眼均為年齡相關性白內障，在我院行白內障超聲乳化摘除聯合人工晶狀體植入術后3年內；(3) 臨床資料完整；(4)術后人工晶狀體位置正常；(5) 治療依從性較好，能夠較好地配合檢查。排除標準: (1)除年齡相關白內障外其他原因導致的白內障患者；(2)混合形態的后發性白內障；(3)合并角膜班翳、葡萄膜炎、高度近視、視網膜脫落及黃斑病變等影響視力的眼病患者；(4)術后人工晶狀體偏心傾斜的患者。(5)有眼球震顫、頻繁眨眼等眼位配合欠佳會影響檢查結果的患者。符合上述標準患者共95例(114只眼)，年齡(67.29±9.92)歲。(48～90歲)，根據YAG激光后囊混濁形態的不同將患者分為纖維型后發障組(男性20例22只眼，女性16例21只眼，共36例43只眼)和珍珠樣小體型后發障組(男性31例38只眼，女性28例33只眼，共59例71只眼)。經比較，各組患者之間在性別、年齡組成等資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已通過醫院倫理委員會批準。

二、方法

1.手術過程:YAG后囊切開術采用德國ZEISS的VISULAS YAGⅢ激光治療儀，激光波長1064 nm,單脈沖能量1.0～3.0 mJ,調節至后離焦模式,以避免損傷人工晶狀體,術前用1%托吡卡胺散瞳至6 mm，0.4%鹽酸奧布卡因滴眼液表面麻醉，安放Volk激光囊膜切開鏡，將瞄準光束聚焦于后囊膜，選擇后囊膜較薄處并且距人工晶狀體間隙較大的位置，從低能量試起，逐漸調高能量，直至剛能擊破囊膜為止，以十字切開法進行后囊切除(十字切開法：將激光焦點準確聚焦于中央區混濁后囊膜上略靠后，以中心圓點擴大，從中央區至周邊區沿9～3點方向水平切開，12～6點方向豎直切開，切孔呈十字形，擊射、震蕩游離的晶狀體后囊膜瓣，盡可能擊碎到最小直至手術野漂浮的后囊膜碎片完全向后沉至下方玻璃體腔，最后形成圓形孔)。術后對激光點數及能量進行登記。根據后囊膜混濁形態將患者分組，均由同一名資深手術醫師進行。

2.術后處理:術后監測眼壓，若出現眼壓升高>10 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，使用局部降眼壓藥物控制眼壓，術后常規應用氟甲松龍滴眼液，3次/d，持續用藥1周；相干光層析成像術(optical coherence tomography,OCT)檢測黃斑部，觀察有無黃斑水腫。

3.觀察指標:術前患者的最佳矯正視力(best corrected visual acuity,BCVA)(logMAR)，眼壓(NCT)、人工晶狀體偏移度(Tilt of IOLs)、激光所用能量及術后1 h、術后1周患者視力(logMAR)、眼壓(NCT)、人工晶狀體偏移度(Tilt of IOLs)。眼壓是采用CANON公司的全自動眼壓計(TX-F)進行測量，德國ZEISS的VISULAS YAG Ⅲ激光治療儀獲得能量參數，通過德國海德堡spectrlisHR-OCT掃描儀測量術前、術后1 h、術后1周的人工晶狀體偏移度(虹膜平面與人工晶狀體平面的夾角)。

三、統計學分析方法

結 果

一、治療前后兩組BCVA的比較

治療前后兩組間BCVA差異無統計學意義(F組間=1.096，P組間=0.297)，但具有時間差異性(F組間=1617.726，P組間<0.001)，時間與組間交互有統計學意義(F組間×時間=29.091,P組間×時間<0.001)，纖維型后發障組患者的BCVA治療后與治療前比較，差異具有統計學意義(t=34.69，P<0.05)；治療后1周與治療前比較，差異具有統計學意義(t=37.75，P<0.05)，治療后1周與治療后比較，差異無統計學意義(t=0.50，P=0.570)。珍珠樣小體型后發障組患者BCVA治療后與治療前比較，差異具有統計學意義(t=43.63，P<0.05)；治療后1周與治療前比較，差異具有統計學意義(t=38.00，P<0.05)，治療后1周與治療后比較，差異無統計學意義(t=1.40，P=0.133)。見表1。

二、治療前后兩組眼壓的比較

治療前后兩組間眼壓差異無統計學意義(F組間=0.232，P組間=0.631)，但具有時間差異性(F組間=78.592，P時間<0.001)，時間與組間交互無統計學意義(F組間×時間=2.773，P組間×時間=0.067)，纖維型后發障組患者的眼壓治療后與治療前比較，差異具有統計學意義(t=-9.07，P<0.05)；治療后1周與治療前比較，差異無統計學意義(t=-1.92，P=0.062)，治療后1周與治療后比較，差異有統計學意義(t=5.30，P<0.05)。珍珠樣小體型后發障組患者眼壓治療后與治療前比較，差異具有統計學意義(t=-8.66，P<0.05)；治療后1周與治療前比較，差異無統計學意義(t=-1.10，P=0.277)，治療后1周與治療前比較，差異有統計學意義(t=6.75，P<0.05)。見表1。

表1 纖維型后發障組與珍珠樣小體型后發障組BCVA、NCT及Tilt of IOLs變化

三、治療前后兩組Tilt of IOLs的比較

治療前后兩組間Tilt of IOLs差異無統計學意義(F組間=1.798，P組間=0.183)，但具有時間差異性(F組間=52.406，P時間<0.001)，時間與組間交互無統計學意義(F組間×時間=2.538,P組間×時間=0.084)，纖維型后發障組患者的Tilt of IOLs治療后與治療前比較，差異具有統計學意義(t=-5.66，P<0.05)；治療后1周與治療前比較，差異具有統計學意義(t=-5.11，P<0.05)，治療后1周與治療后比較，差異無統計學意義(t=1.22，P=0.228)。珍珠樣小體型后發障組患者Tilt of IOLs治療后與治療前比較，差異具有統計學意義(t=-9.89，P<0.05)；治療后1周與治療前比較，差異具有統計學意義(t=-9.10，P<0.05)，治療后1周與治療后比較，差異無統計學意義(t=-0.375，P=0.707)。見表1。

四、PCO患者BCVA的變化與Tilt of IOLs變化的相關性分析

本研究的PCO患者術前術后BCVA的變化與術前術后Tilt of IOLs存在相關性(r=-0.215，P=0.02<0.05)。見表2。

表2 術前術后纖維型PCO組與珍珠樣小體型PCO組BCVA、Tilt of IOLs變化的相關性

討 論

PCO是白內障超聲乳化摘除聯合人工晶狀體植入術后導致視力下降的主要原因之一，PCO可導致患者視力顯著下降、對比敏感度下降、眩光及單眼復視,目前大部分學者認為其形成是由于白內障摘除術后囊袋內殘留的晶狀體上皮細胞通過移行、增殖的方式向中心區移入，同時合成并分泌多種膠原使后囊纖維化、皺縮，同時纖維蛋白的沉積也為細胞增生、移行起支架作用[3,4]。隨著顯微手術技術的提高，人工晶狀體材料和設計的改進，白內障手術日臻完善，其發生率已大大減少，但仍然是影響白內障患者術后視力提高的主要并發癥[5]。Nd：YAG激光后囊膜切開術具有眼部反應小、療效確切、經濟方便、簡單易行等多種優點，長期以來一直是PCO的最佳治療方式，它最常見的術后并發癥為眼壓升高，其次有人工晶狀體損傷、玻璃體前界膜損傷、黃斑囊樣水腫、視網膜脫離等[6]。近年來YAG激光后囊膜切開術后發生的人工晶狀體傾斜度和偏心量的改變也逐漸引起重視。前節OCT(anterior segment optical coherence tomography，AS-OCT)可清晰地顯現眼前節的結構，該項檢查也因其無創、可重復以及費用低等優點而廣泛應用于臨床工作及科學研究中[7]，它還可以定量測量后囊混濁的厚度和觀察人工晶狀體的方位，為PCO治療提供充分的理論依據和檢查數據，本研究選取的后囊切開方式是十字切開法，Kara等[8]和Cetinkaya等[9]研究表明，十字切開法在激光總能量的使用和術后并發癥的發生率上均低于圓形切開，它是臨床大部分醫師首選的切開手法[10]。

從表1中可得纖維型后發障組術前視力較珍珠樣小體型后發障組差(t=4.268，P<0.01)，切開所需的能量也大于珍珠樣小體型后發障組(t=7.534，P<0.01)，由于纖維型后發障組混濁物較為致密導致入射光線減少從而視力要差于珍珠樣小體型后發障組，也正因為混濁的致密性導致混濁組結構較為牢固，需要更高的能量才能將其切開。王軍[11]的報道支持這個觀點，他認為PCO對視功能的損傷，不僅表現在視力下降，而且可導致對比敏感度和眩光敏感度降低，隨著混濁程度的加重而加重。兩組患者YAG激光術后BCVA、眼壓及Tilt of IOLs變化的組間比較無明顯差異，說明切開不同類型的后囊膜混濁物所取得視力改善、眼壓升高及晶狀體偏位是相近的。表1中兩組患者的BCVA變化具有時間差異性，無論是纖維型后發障組還是珍珠樣小體型后發障組在利用YAG激光切開后都能獲得較為明顯的視力改善，這方面既往就有大量的研究證明，Nd:YAG激光后囊膜切開術能顯著提高PCO患者術后視力和生活質量[11,12]。從表1中可知兩組患者的NCT變化具有時間差異性，兩組患者在利用YAG激光治療后都出現暫時性的眼壓升高，1周復查時基本恢復正常。眼壓升高是Nd：YAG激光后囊切開術后較為常見的并發癥之一，其發生率各方統計差別較大[13,14]。Nd：YAG激光后囊切開引起眼壓升高的原因有多種解釋，比較公認的原因:一是Nd：YAG激光局部爆破產生的細小囊膜碎屑隨房水流動沉積在小梁網，造成房水流出道受阻而導致眼壓升高[15,16]；二是Nd：YAG激光后囊切開過程中能量偏大，導致虹膜根部或睫狀突的水腫，引發房角關閉甚至瞳孔阻滯，造成眼壓急劇升高[17]；三是激光對組織的損傷引發組織釋放前列腺素等炎性反應物質，間接誘發小梁網等房水流出道組織水腫，繼而出現眼壓升高[18]。我們分析本研究中出現的眼壓升高的發生機制比較可能是：Nd-YAG激光爆破晶狀體后囊膜組織的瞬間時會產生大量的細微顆粒碎屑，這些碎屑大多數要經過小梁網途徑排出，因此容易滯留在流出道引起眼壓升高，當碎屑顆粒慢慢排出，小梁網的功能也逐漸恢復，眼壓下降至正常水平；部分1周后復查時眼壓仍偏高的患者可能伴有小梁網組織的水腫。國內也有一些類似的研究：黃禮彬等[19]報道了YAG激光后囊切開術后1 d各組眼壓均較術前輕度升高，術后未出現持續升高。對于大多數PCO患者出現的這種暫時性眼壓升高，只要升高的幅度不大一般可以先觀察，1周后復查時若仍未恢復可給予降眼壓藥即可，對于需要加強降低眼壓的患者如預先存在青光眼的患者(其術后眼壓升高的風險更大)，Celik[20]認為選擇阿拉可樂定FCBT(1%布林唑胺和0.5%噻嗎洛爾聯合制劑)更加合適。從表1中可得出兩組患者的Tilt of IOLs變化具有時間差異性，在YAG激光治療術后都出現一定程度的晶狀體偏位，通常后發性白內障患者后囊膜混濁物與人工晶狀體緊密相挨，在行YAG激光治療時我們會把激光聚焦點瞄準后囊膜混濁時激發，光爆后所引起的沖擊力會向周圍擴散，光爆所產生的力量會向周圍擴散，對晶狀體有向前的推力，可能會引起不同程度的晶狀體偏移，適當地后移聚焦點不但減少激痕班的風險也減少光爆對晶狀體的作用力。表2顯示PCO患者BCVA的變化與Tilt of IOLs存在一定的關聯，高潮[21]的研究中也有類似的報道，YAG激光切開后囊時引起晶狀體偏位的同時屈光狀態也發生了改變，當然也很可能會對視覺質量產生影響，因此即使是小角度的晶狀體偏轉也應引起我們的重視。我們應當為減少PCO的形成采取一些手段：(1)提高手術技巧減少晶狀體皮質殘留；(2)使用有預防PCO發生效果的人工晶狀體，朱怡等[22]認為AcrySof三片式人工晶狀體相比于Sensar三片式人工晶狀體顯示出較強的預防后囊膜混濁作用；(3)白內障宣教，囑咐患者術后及時復查，如果出現輕微視力下降、視物不清等癥狀時應及時就診，可通過前節OCT對后囊混濁程度及類型進行監測，預估存在形成纖維型PCO高風險因素的患者應及早行YAG后囊切開。

綜上所述，YAG激光后囊切開術能夠有效改善PCO患者的視力，術后會有暫時性的眼壓升高和一定程度的晶狀體偏位。雖然本研究當中的這兩種不同臨床形態的后發性白內障對YAG激光后囊切開術后BCVA、眼壓及Tilt of IOLs的影響并沒有顯著的差異性，但纖維型后發障切開所需的能量明顯大于珍珠樣小體型后發障組，這也增加了出現其他并發癥的可能性，我們應在白內障手術中盡量清除皮質提高手術技巧減少后發性白內障的形成，對于已完成白內障手術并有存在后發性白內障風險的患者我們也應當重視及早干預。