單切口筋膜切開術治療急性骨筋膜室綜合征13例

彭海恒 肖衛東 漆白文 喻愛喜

急性骨筋膜室綜合征是指由于各種原因導致骨筋膜室內的壓力升高，局部組織循環障礙，從而引起的以肌肉和神經急性缺氧、缺血壞死為特征的一種臨床癥候群[1-5]。

治療小腿急性腔室綜合癥的最佳手術方法仍然存在爭議[6]，目前對于發生在小腿的急性骨筋膜室綜合征，推薦盡早行雙切口切開，徹底減壓四個筋膜室[7-9]，這也是目前較為主流的手術方式，也有多篇文獻報道單一外側切口同樣適用于小腿骨折合并急性骨筋膜室綜合征的患者[6-7，10-11]，但目前文獻中對于單切口筋膜切開術的病例研究仍然非常有限。

本研究通過單切口筋膜切開術治療脛腓骨骨折合并急性骨筋膜室綜合征，評估單切口術式治療小腿急性骨筋膜室綜合征的有效性，為脛腓骨骨折合并急性骨筋膜室綜合征的治療提供借鑒。

1 臨床資料

1.1 一般資料

病例來源于2012年1月至2020年12月于武漢大學中南醫院創傷與顯微骨科就診的患者，最終明確診斷為脛腓骨骨折合并急性骨筋膜室綜合征。本組病例13例，男11例，女2例；年齡范圍為23～69歲，平均年齡38.5歲；左側7例，右側6例；糖尿病患者2例，高血壓病患者2例，吸煙者6名；開放性骨折7例，其中Ⅰ型1例，Ⅱ型3例，ⅢA型3例,見表1。

表1 患肢詳細臨床資料

1.2 納入標準

1)同時符合急性骨筋膜室綜合征及脛腓骨骨折診斷標準，年齡18～65歲；2)急性骨筋膜室綜合征具有明確手術指征，無手術禁忌證；3)無其他嚴重的血管及神經損傷；4)診療過程中無醫療糾紛；5)患者須滿足納入標準中的所有要求才能被納入研究范圍。

1.3 排除標準

1)年齡<18歲或>65歲；2)臨床隨訪資料不完整；3)伴有其他嚴重的血管及神經損傷；4)存在手術禁忌證。

2 方法

2.1 治療方法

患者仰臥位，麻醉成功后，常規消毒、鋪巾、暴露手術野，取小腿前外側手術切口。在腓骨旁做縱行切口，外側切口從脛骨結節開始至外踝，延伸至膝關節和踝關節平面5 cm以內。先分離至外側筋膜間室的筋膜處，切開外側筋膜間室。用剪刀在外側筋膜間室內鈍性分離，直至到達前方室間隔，分離外側和前方筋膜間室。向前提起室間隔全層皮膚和皮下組織，減壓前方和外側筋膜間室。通過止血鉗對外側筋膜間室的筋膜施加一定的壓力，將腓骨從后方室間隔推向前方，分離外側和后方淺層筋膜間隙。分離后方深層筋膜間隙時，見腓骨后外側面有橫行室間隔阻擋，將這些間隔室切開，同時將拇長屈肌從腓骨后方分離，即可減壓小腿深層筋膜間。最后，切開腓骨與比目魚肌間的室間隔，減壓小腿后淺層筋膜間室。徹底止血后，凡士林紗布覆蓋切口，VSD覆蓋，持續負壓吸引，無漏氣，術畢。

2.2 術后處理

術后予以VSD持續負壓吸引，抗感染，消腫，鎮痛，營養及對癥支持治療。術后每小時觀察患肢癥狀及體征。

2.3 療效評定方法

評估患者的術后感染率，骨不連發生率，平均傷口閉合時間、皮膚移植需求、肌肉及下肢功能情況。感染的定義為患者需3次以上手術清創和沖洗治療，而骨折不愈合是指通過影像學檢查確定骨不連或術后需要手術翻修。骨不連的影像學標準包括骨折部位沒有橋接骨，持續性骨折線，以及缺乏進展性愈合的證據。用視覺模擬評分法(VAS)評估患者術前及術后疼痛情況。小腿腫脹值為在小腿腫脹最明顯處測量小腿周徑，再測量健側相同位置，兩者差值為腫脹值。

2.4 統計學方法

3 結果

本組13例患者均獲得隨訪，時間6～39個月。所有骨折獲得骨性愈合，愈合時間3～12個月。所有患者術后疼痛都立即得到明顯改善，腫脹都明顯消退，術前術后VAS評分和小腿腫脹值，見表2-表3?；颊邆谥車杏X較術前改變明顯，患者術后平均傷口閉合時間(7.8±7.3)d，平均手術次數(2.4±1.2)次，術中失血量均小于200 mL。其中6名患者(46.2%)需要植皮，平均植皮面積為(144.2±256.0)cm2；共有1例(7.7%)發生感染，并進行了抗生素治療和清創治療，8周后感染得到完全控制；有1例(7.7%)發生骨不連，患者12周復查時發現骨折斷端仍有缺損，無連續的骨痂形成，患者二期重新行內固定治療，32周隨訪時患者骨折線已經模糊，可見連續性骨痂，達到臨床愈合標準；有2例(15.4%)出現肌肉萎縮，有2例(15.4%)伴隨功能障礙。本組中無截肢和死亡病例。

表2 術前及術后VAS評分比較

表3 術前及術后小腿腫脹值比較

4 討論

小腿急性室綜合征(一種通常由脛腓骨骨折引起的疾病)，如果無法早期診斷或治療不當，可能會導致嚴重的后果[5，8，12]。目前主流的治療方式是四筋膜室切開術，可通過一個切口或兩個切口方法進行[7]。由于擔心不能充分釋放后深筋膜室的壓力，因此目前最常使用的是雙切口手術方式[7，13]。

雙切口技術雖然安全有效，但理論上存在缺陷：1)雙切口的存在增大了感染的風險；2)雙切口可能會加重軟組織損傷；3)在減壓后深筋膜室時，將腓腸肌和比目魚肌向后牽拉，脛腓骨骨斷端有可能進一步損傷血管和神經[14]。雖然缺乏明確的臨床證據，但是任何進一步的手術操作均會對骨膜血供以及骨折端附近的肌肉附著點造成損傷，從而對骨折愈合產生負面影響。盡管雙切口筋膜切開術仍是使用最廣泛的技術，但與單切口技術相比，它是否會增加骨不連或感染的風險，這一點尚未完全明確[10]。

Bible 等[15]的研究發現，單切口和雙切口技術在皮膚移植、不愈合或延遲愈合率方面沒有差異。同樣的，在之前的研究中[16-18]，在尸體模型中小腿的單切口筋膜切開術與雙切口切開一樣有效，兩種方法均可成功實現后深筋膜室減壓，可以治療骨筋膜室綜合征。

筆者研究發現單切口筋膜切開術治療脛腓骨骨折合并急性骨筋膜室綜合征，患者平均手術次數(2.4±1.2)次，傷口閉合時間單切口組為(7.1±4.9)d，本研究中患者整體預后較好，可見減壓術后的創面一般在術后1周左右進行手術縫合或進一步治療為佳[7]。本組患者中需要植皮的患者為46.2%，和之前的研究相比[6]，需要植皮患者的比例更低。

由此可見，單切口筋膜切開術可用于脛腓骨骨折引起的小腿骨筋膜室綜合征。但需要注意的是，當脛腓骨干嚴重粉碎性骨折時，通過收縮脛骨前肌進入骨間膜可能是不可行的，可能會破壞骨折碎片。此外，如果手術醫生希望仔細探查骨筋膜室的情況或判斷是否合并血管神經的損傷，那么最好使用雙切口入路[14]。

當然，本研究也有一定的局限性，首先是樣本量較小，即使是大型三甲醫療機構，由于發病率低以及手術方式的影響差異較小，要更充分地研究其統計學差異，可能需要更大的樣本量，這可能非常困難。

該文章屬于回顧性設計，不可避免的存在樣本偏差和回憶偏差，由于脛腓骨合并骨筋膜室綜合征的患者不及時治療預后較差，為了完成前瞻性研究而采取不同的治療方式是不道德的。同時，對于手術方式的具體減壓效果，筆者缺乏客觀的衡量指標，在筆者所在機構室內壓的測量也少有進行，僅通過下肢肌肉狀態及血運無法做出最準確的判斷。

本研究是首次關于單切口筋膜切開術治療合并骨筋膜室綜合征的脛腓骨骨折的研究。盡管目前有許多關于骨筋膜室綜合征的診斷和治療的出版物，但關于單切口筋膜切開術的信息相對較少，尤其是在中文骨科文獻中。因此，本研究的目的是單切口筋膜切開術在治療與脛腓骨骨折相關的骨筋膜室綜合征中的應用，并不打算比較單切口筋膜切開術和雙切口筋膜切開術的優劣，而是希望這種術式在常規診療中能推廣應用。