腔鏡下甲狀腺切除術聯合甲狀旁腺移植術對甲狀旁腺功能的影響

張琪 屈坤鵬 成曉舟 張宇鵬 王小虎 曹維嘉

甘肅中醫藥大學第一臨床醫學院，甘肅省人民醫院疝和腹壁外科（蘭州730000）

近年來甲狀腺結節的發病率不斷上升，手術是甲狀腺結節有效治療方法之一［1-2］。甲狀腺惡性結節常見術式為腔鏡下甲狀腺腺葉除術聯合中央區淋巴結清掃術，必要時行頸部側方淋巴結清掃術，甲狀腺良性結節常見術式為腔鏡下甲狀腺腺葉切除術［3-6］，無論哪種術式都有可能造成喉返神經及甲狀旁腺損傷。精細化被膜解剖技術及神經監測儀的臨床應用，極大增強了術中對喉返神經的保護作用，但甲狀旁腺損傷始終是難題之一。

據相關文獻報道［7-12］，甲狀腺術后暫時性和永久性甲狀旁腺功能低下發生率分別可達60%和13%。前者會引起一過性低鈣血癥，可通過補充鈣劑緩解癥狀，不會對患者生活質量產生太大影響；后者造成永久性低鈣血癥，嚴重影響患者生活質量。甲狀腺手術中甲狀旁腺移植的相關研究已有部分報道［13-14］，但目前甲狀旁腺移植后功能恢復情況的隨訪鮮有報道。為此，本研究在行腔鏡下甲狀腺切除術的同時聯合甲狀旁腺移植術，通過對比雙側肘部靜脈PTH 濃度梯度及體循環Ca2+變化，判斷移植后甲狀旁腺功能的恢復情況［15］。

1 對象與方法

1.1 研究對象選取2018年1月至2020年12月甘肅省人民醫院普外科收治的所有單側甲狀腺疾病患者，排除標準：（1）既往有頸部手術史或治療史；（2）甲狀旁腺功能亢進或腺瘤；（3）患嚴重心肺功能障礙。最終符合納入標準72 例，其中男8 例，女64 例；年齡22 ~ 67 歲，平均41.57 歲；病程1 個月~ 4年，平均13.11 個月。術后病理證實甲狀腺癌52 例，甲狀腺良性結節20 例。所有患者均由同一術者完成手術。本研究經醫院倫理委員會批準通過，并簽署知情同意書。

1.2 術前準備完善血常規、血型、肝功、鈣離子、甲功、PTH 指標檢驗，常規評估凝血及心肺功能，排除手術禁忌癥。所有患者術前均行甲狀腺彩色多普勒超聲及頸部CT 檢查，必要時行甲狀腺細針穿刺活檢（FNA）。

1.3 手術方式腔鏡下甲狀腺切除術：根據患者術前檢查及癥狀，選擇適宜的手術方式。第一步，術中逐步顯露甲狀腺，經皮注射0.2 mL 納米碳混懸液至甲狀腺［16］，待淋巴結黑染后（圖1），切開峽部，顯露氣管，保護喉返神經，切除甲狀腺病損送術中快速冰凍檢查。第二步，將術中切除的疑似甲狀旁腺組織，置于燒杯中充分剪碎至勻漿狀態，與1 mL 0.9%氯化鈉溶液充分混勻，用PTH 免疫膠體金試紙檢測證實為甲狀旁腺，隨后使用勻漿注射法將甲狀旁腺混合液種植于前臂肱橈?。▓D2）。根據術前FNA 或術中病檢結果，若考慮惡性病變，則追行第三步，即中央區淋巴結清掃術。最后在手術部位放置負壓引流管，縫合切口。

圖1 經皮納米碳注射甲狀旁腺“負顯影”Fig.1 “Negative imaging”of parathyroid glands by percutaneous nanocarbon injection

圖2 PTH 混合液使用勻漿注射法移植于前臂肱橈肌Fig.2 PTH mixture was transplanted to forearm brachioradialis muscle by homogenate injection

1.4 術后處理與觀察指標術后嚴密監測生命體征，觀測引流量及顏色；復查血清PTH 及鈣離子指標（血清PTH正常值12~88 pg/mL，PTH<12 pg/mL可認定甲狀旁腺功能低下。血清Ca2+正常值2.11~ 2.52 mmol/L，< 2.1 mmol/L 可認定低鈣血癥）。甲狀腺術后可導致甲狀旁腺暫時性血供不良，引起暫時性甲狀旁腺功能低下，常規［17］靜脈輸注葡萄糖酸鈣，同時口服骨化三醇、維生素D3，根據臨床癥狀及檢驗結果調整用藥，逐步過渡至停止補鈣。同時嚴密監測術前、術后1 d、1 周、1、2、3、6 個月移植側、非移植側血清PTH及體循環血清Ca2+。

1.5 統計學方法采用SPSS 22.0 統計軟件分析數據，計數資料用率表示，計量資料采用均數±標準差表示。比較同一患者移植側、非移植側血清PTH 及手術前后血清Ca2+，采用配對樣本t檢驗，檢驗水準取α=0.05。

2 結果

2.1 手術情況術中利用納米碳負顯影技術聯合PTH 免疫膠體金試紙識別并檢測甲狀旁腺。72 例患者均順利完成手術，遵循“1+X+1”總原則［18］，即在原位保留至少1 枚具有良好血供的甲狀旁腺基礎上，常規自體移植至少1 枚甲狀旁腺。

2.2 術后移植側、非移植側PTH 比較隨著康復時間延長，術后各時間點移植側與非移植側血清PTH 呈上升趨勢，兩組術后1 d 血清PTH 比較差異無統計學意義（P> 0.05），其余相同時間點兩組血清PTH 比較差異有統計學意義（P< 0.05）。見表1。

表1 兩組之間不同時間點PTH 比較Tab.1 Comparison of PTH at different time points between the two groups ±s，pg/L

表1 兩組之間不同時間點PTH 比較Tab.1 Comparison of PTH at different time points between the two groups ±s，pg/L

分組移植側非移植側t 值P 值例數72 72術后1 d 20.97±5.58 19.96±4.70 1.105 0.273術后1 周34.69±10.52 24.72±7.35 6.27 0.002術后1 個月85.99±22.54 38.76±13.30 15.602<0.001術后2 個月99.92±21.52 48.22±16.12 16.45<0.001術后3 個月128.81±57.87 50.93±14.98 11.033<0.001術后6 個月126.13±55.67 51.28±16.30 11.545<0.001

2.3 手術前后Ca2+比較術后1 d、1 周、1、2 個月體循環血清Ca2+較術前均有所下降，但隨著時間延長，Ca2+逐步升高，至術后3 個月，基本恢復至術前水平。術后1 d、1 周、1、2 個月體循環血清Ca2+與術前比較，差異有統計學意義（P> 0.05），而術后3、6 個月體循環血清Ca2+與術前比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

表2 不同時間手術前后鈣離子比較Tab.2 Comparison of calcium ions at different time and preoperative time ±s，ng/L

表2 不同時間手術前后鈣離子比較Tab.2 Comparison of calcium ions at different time and preoperative time ±s，ng/L

分組術前術后t 值P 值例數72 72術后1 d 2.33±0.09 2.16±0.12 10.02<0.001術后1 周2.16±0.07 12.69<0.001術后1 個月2.23±0.07 7.443<0.001術后2 個月2.26±0.06 5.774 0.001術后3 個月2.31±0.06 1.453 0.151術后6 個月2.32±0.04 1.297 0.199

3 討論

甲狀旁腺是人體重要的內分泌器官，通過分泌PTH，調節體內鈣代謝和維持鈣、磷平衡。PTH的主要靶器官為骨骼和腎臟，當PTH 與PTH 受體結合后，通過激活AC?cAMP 和PLC?IP3/DG 信號轉導通路［19-21］，一方面增強破骨細胞活動，促進磷酸鈣釋放入血，引起血鈣、血磷升高；另一方面，促進腎小管對鈣的重吸收，抑制對磷的重吸收，使得尿磷增加［22］。當甲狀腺手術誤切甲狀旁腺或損傷其血液供應后，通常引起甲狀旁腺功能減退，造成患者低血鈣，神經、肌肉興奮性異常增高，輕者可有手足或面頰部針刺樣麻木感或強直感，嚴重時可發生喉和膈肌痙攣而窒息死亡。從解剖學角度切入，上位甲狀旁腺位置相對較為固定，常位于以喉返神經與甲狀腺下動脈交叉上方1 cm 為中心，直徑為2 cm 的一個圓形區域內；而下位甲狀旁腺位置變異較大，多見于甲狀腺下極與胸腺之間的區域［18］。因下位甲狀旁腺的異位性，在尋找旁腺時應仔細探查所有可疑區域，注意與淋巴結、脂肪等組織區分。同時，術中清掃的淋巴結標本需仔細檢查有無誤切的甲狀旁腺組織。營養甲狀旁腺的血供主要來源于甲狀腺上、下動脈的3 級終末血管［23-24］，并在其進入甲狀腺組織前發出，所以術中不慎結扎該動脈主干，極有可能造成甲狀旁腺缺血，這也是術后暫時性甲狀旁腺功能低下的解剖學原因。因此，術中為保留甲狀旁腺血供，應緊貼甲狀腺固有被膜處理甲狀腺3 級終末血管，盡量避免直接夾斷甲狀腺上、下動脈主干。減少術中甲狀旁腺的損傷，不僅基于術者對甲狀旁腺解剖學特點的認識，更需遵循術中甲狀旁腺保護“1+X+1”總原則。有文獻［25-27］報道，常規行下位甲狀旁腺移植，不僅可有效降低術后永久性甲狀旁腺功能低下的發生率，還可降低甲狀腺癌淋巴結復發率，提高手術安全性與徹底性，但同時可能會增加術后暫時性甲狀旁腺功能低下的發生率［28-29］。

將切下的甲狀旁腺組織采用勻漿注射法，多點種植于前臂肱橈肌處。勻漿注射法相對于顆粒包埋不僅操作簡捷，而且移植物剪碎的更為充分，從而增大了與周圍組織的接觸面積，更有利于甲狀旁腺的存活；而選擇移植部位為前臂肱橈肌，一方面該處滿足周圍血管化程度高、局部氧分壓高、操作簡便三大基本條件，另一方面便于術后監測移植物功能評估。以往研究［30］通過監測術后血清PTH 及血清Ca2+是否維持在正常范圍來判斷移植物存活情況，但這一標準并不準確，因為行甲狀旁腺移植術的患者PTH 有兩處分泌源，一是由原位甲狀旁腺分泌PTH，二是來源于移植位的PTH，因此術后體循環PTH 在正常范圍并不代表甲狀旁腺移植成功。徐國輝等［31］認為，判斷甲狀旁腺移植是否成功最直接的方法是監測雙上臂肘部靜脈PTH 濃度。倘若移植側的甲狀旁腺存活并分泌PTH，那么移植側血清PTH 必然升高，且明顯高于非移植側血清PTH。為此，本研究設計移植側與非移植側自身對照，監測術后雙上臂PTH 濃度變化。研究結果表明，術后各監測時間點，移植測血清PTH均不同程度高于非移植側。術后第1天移植側血清PTH 略微高于非移植側，差異無統計學意義（P> 0.05），其原因可能是術后第1 天移植甲狀旁腺尚未存活，同時移植甲狀旁腺時充分剪碎移植物，導致甲狀旁腺激素外溢。隨著康復時間延長，術后各時間點移植側與非移植側血清PTH 呈上升趨勢，且兩組間差異有統計學意義（P< 0.05）。術后1 個月移植側PTH 升高明顯，說明部分移植的甲狀旁腺已恢復分泌功能［32-33］；術后3 個月體循環PTH 濃度趨于平穩，與SIERRA 等［34］的研究結果基本相符。

通過檢測術后鈣離子是否維持在正常范圍及手足麻木、肌肉抽搐等并發癥情況，間接判斷移植物是否存活。研究結果表明，術后1 d、1 周、1、2 個月體循環血清Ca2+較術前均有所下降，但隨著康復時間延長，Ca2+逐步升高，至術后3 個月，基本恢復至術前水平。術后1 d、1周、1、2個月體循環血清Ca2+與術前比較，差異有統計學意義（P>0.05），而術后3、6 個月體循環血清Ca2+與術前比較，差異無統計學意義（P>0.05）。其中共有2 例患者出現不同程度的手足麻木、肌肉抽搐等低血鈣癥狀，常規補充鈣劑后，均在一周內恢復正常。分析低鈣原因：（1）術中誤切或損傷甲狀旁腺，導致PTH分泌不足；（2）移植物恢復或接近正常分泌狀態需要一定時間（有文獻報道［33］需4 周左右）；（3）術中擠壓甲狀旁腺引起降鈣素釋放，降鈣素具有降低血鈣作用，而且該作用較PTH 升高血鈣更為迅速［35-36］。之所以是間接判斷移植物存活情況，主要是因為無論患者鈣離子是否維持在正常范圍，或有無缺鈣臨床表現，均預防性補充鈣劑，即造成了術后血清鈣偏倚，從而有可能掩蓋手足麻木、肌肉抽搐等臨床表現。

由此可見，行腔鏡下甲狀腺切除術聯合甲狀旁腺移植術，可有效改善術后甲狀旁腺功能減退，提高患者生理性血鈣，尤其在部分甲狀腺腫瘤復發，需行二次手術的患者中作用顯著，確保甲狀腺病損切除和淋巴結清掃的同時，減少術后甲狀旁腺功能低下的發生率，盡可能提高二次手術的安全性和徹底性。此外部分移植患者出現高血清PTH 現象，目前并無甲狀旁腺功能亢進癥，但并不能排除發生甲狀旁腺腺瘤或增生的可能。該問題可能與觀察病例數量較少或隨訪時間不足有關，后期隨訪研究需增加觀察病例數。

綜上所述，在腔鏡甲狀腺手術中，聯合甲狀旁腺移植術，可明顯降低永久性甲狀旁腺功能減退發生率，有效改善患者術后PTH 及血清Ca2+水平，提高患者生活質量，療效明確，臨床應用價值較高，值得推廣。