苗醫弩藥針療法治療膝骨關節炎的有效性和安全性

呂岑 方志聰 彭珺 楊華 肖淦辰 熊芳麗 黎喜平 夏景富

1貴州中醫藥大學第一附屬醫院（貴陽550001）；2貴州中醫藥大學（貴陽550002）

膝骨關節炎為常見病，多見于老年人，以膝關節疼痛、關節變形為主要表現，可對患者生存質量造成影響。近年來，膝骨關節炎患病率逐年遞增。既往臨床多采取藥物治療，但長期應用藥物治療可造成患者身心受損。因此，需探求一種新型治療方案?，F階段，苗醫在治療膝骨關節炎方面存在明顯優勢。弩藥針療法是依據于古代苗人專門用于射殺大型動物時涂于弓箭上的劇毒藥物，稱為“弩藥”，后經減毒，用于治療風濕、類風濕、腰腿痛等慢性頑固性疾病，具有祛風除濕、舒通筋脈、散寒止痛及通氣散血的作用，該療法在苗族民間主要用于治療膝骨關節炎（中醫為寒痹，苗醫為冷骨風）等慢性頑固性疼痛疾病。多年來，此法為邊遠貧困的苗族群眾緩解病痛發揮了重要作用［1-3］。本次研究的弩藥液為苗族民間驗方，處方為黑骨藤、大血藤、草烏等5 味苗藥組成。弩藥液劑是由貴陽中醫學院第一附屬醫院苗醫藥治療慢性疼痛重點研究室研制［4］，既往動物研究中已證實，其外用具有良好的安全性［5］。但是目前關于西醫弩藥針療法治療膝骨關節炎療效及可能的作用機制研究較少?；诖?，本研究擬通過多中心隨機對照試驗，客觀評價弩藥針療法對于膝骨關節炎的臨床療效，為該療法進一步推廣應用奠定基礎。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究經醫院倫理委員會批準開展，全部試驗病例來源于黔東南州中醫院、黔南州中醫院、黎平縣中醫院、松桃縣中醫院、普定縣中醫院和貴州中醫藥大學第一附屬醫院6 家醫院的門診與住院患者，按試驗設計納入297 例，實際入選病例280 例，隨機分為治療組130 例，安慰劑組75 例，針灸組75 例，研究中剔除病例45 例（占總數15.8%），符合療效分析者235 例（治療組115 例、安慰劑組61 例，針灸組59 例），三組基線資料（性別、年齡、病程、膝關節疼痛VAS 評分、Kellgren?Lawrence 膝關節X 線分級、主要癥狀總積分等）比較，差異無統計學意義，且PP 分析與FAS分析結果基本一致，表明三組基線一致，組間具有可比性，見表1。

表1 三組病例基線資料比較Tab.1 Comparison of baseline data of three groups of cases ±s

表1 三組病例基線資料比較Tab.1 Comparison of baseline data of three groups of cases ±s

組別安慰劑組針灸組治療組例數61 59 115性別（男/女）17/44 11/48 38/77平均年齡（歲）50.48±8.52 49.05±8.44 51.55±8.68平均病程（個月）17.43±31.92 18.85±34.86 11.47±18.75膝關節疼痛VAS評分（分）6.90±2.06 6.77±2.87 6.97±2.13 Kellgren?Lawrence 膝關節X 線分級（0/Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ）6/21/18/15 5/20/17/17 11/39/34/31主要癥狀總積分（分）12.84±6.83 10.50±6.51 12.24±6.79

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷參照膝骨關節炎［6］的診斷標準：（1）多數患者為中老年人，少數患者是伴有膝蓋部畸形、損傷史等青壯年；（2）近1 個月來反復出現膝關節疼痛；（3）晨僵≤30 min；（4）關節活動時出現骨擦音（感）；（5）關節液（至少2 次）清亮，粘稠，WBC＜2 000 個/mL；（6）實施影像學檢查，結果示：關節間隙變窄軟骨下骨硬化（非對稱性）和（或）囊性變，有骨贅形成或是有關節邊緣增生，亦或是或伴有關節積液，嚴重者出現關節畸形。

1.2.2 中醫診斷參照衛生部頒發相關文獻［7］，主癥：疼痛較劇，痛有定處，遇寒痛增，得熱痛減，局部皮色不紅，觸之不熱，舌苔薄白，脈弦澀。

1.2.3 苗醫診斷標準參照《苗醫基礎》［8］中關于“風類疾病”的診斷要點：冷骨風為骨頭骨節疼痛，遇寒更甚。

1.3 納入排除標準

1.3.1 納入標準（1）入組患者均滿足中、西、苗醫膝骨關節炎診斷內容；（2）年齡≥38 歲且≤65 歲；（3）患者知情，自愿參與，有研究知情權。

1.3.2 排除標準（1）不滿足上述納入標準的患者；（2）合并有牛皮癬、梅毒性神經病、黃褐斑、代謝性骨病、急性創傷等患者；（3）合并嚴重原發性疾病患者，如：心、腦、血管系統等；（4）精神、意識狀態異?；颊?；（5）妊娠、哺乳期患者；（6）過敏體質或是對本組藥物成分過敏的患者；（7）近期（3 個月內）參與其他研究的患者；（8）近期（1 個月內）接受藥物或其他治療的患者；（9）病情狀態不穩定，難對治療效果作為準確性評價

1.3.3 剔除、脫落和中止試驗標準（1）剔除標準：患者入組后，經相關內容發現，不滿足1.3.1 納入標準；患者入住后，沒有及時復診或是缺少復診記錄。（2）脫落標準：中途退出，研究中斷；患者依從性差，不按照治療流程接受治療，亦或是聯合使用研究之外的藥物，導致治療效果判斷困難；患者在用藥期間出現不良反應癥狀或不良事件。（3）中止標準：治療效果不明顯或是治療無效的患者；患者的不良反應或不良事件較為嚴重；在研究過程中或是在治療期間，發生較為嚴重內的不良事件，導致無法判斷治療效果。

1.4 方法按照完全隨機、平行對照原則，設計研究內容，同時按照上述原則進行質控。試驗共選單位6 家，試驗方案相同，且同時開展。遵照SFDA 原則，試驗組患者例數應≥60 例，同時將可脫落因素考慮加入，加2 成病例數。因此，本組試驗，共選235 例患者，分為治療組、安慰劑組、針灸組，各有115、61、59 例。各單位患者的藥物編號，均隨機分配的，而且患者均對研究內容知情，治療均是免費治療，確保了治療的依從度。三組患者的治療方式各不相同，其中治療組：遵照隨癥原則，選取梁丘、陽陵泉、膝陽關等穴位，用一個小燒杯倒出弩藥液，劑量為10 mL。在膝關節周圍，涂抹適量的弩藥液，按摩（按揉、點壓法）上述穴位，待感有熱感10～15 min 后穴位常規消毒，以無菌的梅花針沾弩藥液點刺所選穴位，每個穴位點刺3～5 次，并在點刺部位使用竹罐拔罐，10～15 min 后取罐。安慰劑組采用安慰劑代替弩藥液，選穴及方法同治療組。針灸組采用選穴同治療組，通經活絡止痛，溫經散寒。各部腧穴用灸法或溫針灸法。10 d 為一個療程，共觀察1 個療程。

1.5 觀察指標效應指標：（1）膝關節疼痛：采用美國國家衛生研究院臨床研究中心的VAS 量表評分，觀察患者治療前后膝關節疼痛變化情況?！?”分表示無痛，“10”分代表難以忍受的最劇烈的疼痛。（2）主要臨床癥狀改善率、起效時間、消失時間：試驗過程中觀察患者休息痛、晨僵、行走痛、站立痛等主要臨床癥狀改善率、起效時間、消失時間（始于治療第1 天，終于癥狀徹底消失時間）。

西安大略和麥克馬斯特大學骨關節炎指數（WOMAC）評分［9］：包括：疼痛（0 ~ 20 分）、僵硬（0 ~ 8 分）、關節功能（0 ~ 68 分），分數高，表示關節病變程度重。

試驗過程中觀察患者血壓、心率，血、尿、大便常規，肝腎功能，心電圖異常等情況，以進行安全性評估。

臨床療效參考《中藥新藥臨床研究指導原則》中的有關標準，并結合中醫證候積分變化情況評價臨床療效：（1）治愈：疼痛、麻木等癥狀、體征積分減少≥95%；（2）顯效：疼痛、麻木等癥狀、體征積分減少≥70%，且<95%；（3）有效：疼痛、麻木等癥狀、體征積分減少≥30%，且<70%；（4）無效：疼痛、麻木等癥狀、體征積分減少<30%。

1.6 統計學方法用SPSS 17.0 軟件分析計算。計量資料用（）表示，采用t檢驗（方差不齊時用校正t檢驗）；計數資料用例（%）表示，采用χ2檢驗；等級計數資料用非參數相關Wilcoxon 秩和檢驗或獨立樣本的M?W 檢驗；不良反應結果的分析用logistic 回歸分析。P< 0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效治療組與安慰劑組兩組治愈率、顯效率、總有效率比較，差異有統計學意義（P<0.05），治療組與針灸組兩組比較總療效差異無統計學意義（P>0.05），且PP 分析與FAS 分析結果基本一致，結果表明治療組的治愈率、顯效率、總有效率高于安慰劑組（P<0.05），見表2。

表2 三組患者臨床療效比較Tab.2 Comparison of clinical efficacy of three groups of patients例

2.2 膝關節疼痛VAS 評分三組膝關節疼痛VAS評分治療前后組內比較，差異均有統計學意義（P<0.05）；組間治療后比較，差異均有統計學意義（P<0.05），且PP 分析與FAS 分析結果基本一致。提示三組治療后患者膝關節疼痛得到改善，但治療組較安慰劑組差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

表3 三組膝關節疼痛VAS 評分Tab.3 VAS score of knee pain in three groups x±s，分

2.3 三組主要臨床癥狀改善率治療后組間比較，夜間臥床休息時疼痛（表格簡稱休息痛）、晨僵或起床后疼痛（表格簡稱晨僵）、行走時疼痛（表格

簡稱行走痛）、從坐位站立時疼痛（表格簡稱站立痛）、最大行走距離、日?；顒?、登上標準登機梯（簡稱登上）、走下標準登機梯（表格簡稱走下）、蹲下或彎曲膝關節（表格簡稱蹲下）、在不平路面行走等臨床癥狀的改善率差異有統計學意義（P<0.05），且PP 分析與FAS 分析結果基本一致，提示治療后三組上癥得到改善，且治療組較安慰劑組差異有統計學意義（P<0.05），見表4。

表4 三組患者主要臨床癥狀改善率比較Tab.4 Comparison of improvement rate of main clinical symptoms among three groups of patients%

2.4 起效時間及主要癥狀消失時間治療組與安慰劑組起效時間及癥狀消失時間差異無統計學意義（P> 0.05）。治療組與針灸組消失時間差異有統計學意義，針灸組消失時間高于治療組（P<0.05），見表5。

表5 三組起效時間及主要癥狀消失時間Tab.5 The onset time and disappearance time of main symptoms in three groups ±s，d

表5 三組起效時間及主要癥狀消失時間Tab.5 The onset time and disappearance time of main symptoms in three groups ±s，d

組別安慰劑組針灸組治療組例數61 59 115起效時間3.46±0.27 4.17±0.32 3.23±0.16消失時間9.79±0.09 9.41±0.24 9.76±0.08

2.5 WOMAC 評分治療組與安慰劑組、針灸組WOC 評分相比，差異具有統計學意義（P< 0.05），見表6。

表6 三組WOMAC 評分Tab.6 WOMAC score of three groups x±s，分

2.6 安全性評估患者在用藥治療期間，均未見明顯不良癥狀，且血壓、心率等生命體征沒有出現異常變化。

3 討論

膝骨關節炎是一種常見疾病，臨床發病率較高，可對患者的正常生活、工作帶來嚴重影響［10-13］。近年來，中、西醫憑借對膝骨關節炎獨特的見解，為膝關節炎臨床治療提供豐富的內容。膝骨關節炎屬中醫“痹癥”范疇［14］。其病理基礎是筋脈失養，或伴閉阻經脈，或損及氣血、筋脈失養，以致血弱不榮筋，氣弱不行血，從而導致患者出現麻木、疼痛等癥狀。西醫認為膝骨關節炎屬“冷骨風”“濕熱風”等風類疾病范疇［13］。苗醫有“毒亂致病論”理論，認為一切疾病的產生根源是“毒”和“亂”。此外，苗醫還有“四大經脈”，認為“毒為百病之源”、“無毒不生病、無亂不成疾”，“毒”和“亂”是各種疾病學說，認為筋脈壅塞不通是造成一切疼痛、腫脹疾病的原因［15-18］。

本研究結果顯示，經治療后三組患者膝關節疼痛VAS 評分均明顯改善，差異有統計學意義（P< 0.05），說明三種方式均起到了改善患者膝關節疼痛的作用，其中安慰劑組雖然未采用藥物和針灸治療，單純通過按揉法和點壓法按摩所處穴位，仍然能夠緩解疼痛感，但相比其他兩組的針灸治療及弩藥針療法治療的其他兩組，疼痛VAS 評分改善效果較差，而其中弩藥針療法的改善效果更明顯，主要是弩藥涂擦及按摩促進穴位對藥液的吸收，結合梅花針沾弩藥點刺穴位的作用，更好的發揮治療效果，對改善患者膝關節疼痛的作用明顯［19］。對比各組治療后休息痛、晨僵、行走痛、站立痛等主要臨床癥狀的改善情況，治療組在弩藥針療法的作用下更好的發揮作用，吸收效率更高，因此癥狀消失時間縮短，而吸收效果更好則提升了癥狀改善率，有助于患者早日康復。但治療組與安慰劑組起效時間及消失時間差異無統計學意義，這可能與安慰劑發揮作用速度快，弩藥針療法發揮作用慢有關。對比各組總有效率情況，治療組83.33%最高、WOMAC 評分高，證實了苗醫弩藥針療法在膝骨關節炎治療中的作用［20-21］。此外，對比各組不良反應情況，未見明顯差異，證明弩藥針療法在治療膝骨關節炎過程中具有較高的安全性。然而，受到研究時間、研究例數等因素影響，未進行深入研究，有待在今后的工作中，延長研究時間、增加研究例數，以期為臨床更豐富的參考依據。

綜上所述，本研究證實了苗醫弩藥針療法治療膝骨關節炎具有明顯療效，與安慰劑對照組及針灸組治療相比，苗醫弩藥針療法在改善膝骨關節炎癥狀方面效果顯著，且安全可靠。通過本次多中心臨床試驗證實弩藥針療法簡便易行，療效顯著，可在臨床工作中進一步推廣。