懸吊核心運動訓練對腰椎間盤突出癥患者多裂肌形態的影響

閔 瑜 李陶韜 周海旺 曾文敬 黃小華

1.廣州市番禺區中心醫院康復科，廣東廣州 511400；2.廣州市番禺區中心醫院超聲科，廣東廣州 511400

腰椎間盤突出癥是臨床導致腰腿痛的常見原因之一。流行病學研究顯示我國腰椎間盤突出癥人群的發病率高達7.62%[1]。隨著現代以靜態為主的生活方式的增多，腰椎間盤突出癥的發病趨于年輕化，且易于復發。不僅消耗了大量的醫療資源，而且給個人和社會造成了沉重的身心及經濟負擔。已有研究發現包括腰椎間盤突出癥在內的慢性腰痛與多裂肌的功能失調或萎縮有十分密切的關系，慢性腰痛患者多裂肌較健康人明顯萎縮[2-3]。多裂肌屬于脊柱深層的肌肉，在腰骶部比較發達，其主要作用是維持腰背部脊柱的穩定性，因此改善多裂肌的形態和功能可以增加脊柱的核心穩定性，減少腰痛發生和復發[4]。目前對多裂肌的干預措施以各種類型的運動療法為主，但缺乏對不同鍛煉方式進行橫向比較的研究，難以精準選擇適宜的鍛煉方式。本研究對懸吊核心運動訓練和傳統核心訓練的方法進行比較，通過肌骨超聲觀察腰椎間盤突出癥患者多裂肌形態變化，為臨床尋找治療慢性腰痛更高效的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年6月至2021年3月在廣州市番禺區中心醫院康復科門診治療且符合納入標準的腰椎間盤突出癥患者60例，其中男32例，女28例。采用隨機數字表法將入選的患者分成懸吊核心訓練組（治療組）和傳統核心訓練組（對照組），每組各30例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較（）

表1 兩組一般資料比較（）

組別 n 性別 年齡（images/BZ_13_430_956_514_995.png，個月）男 女對照組 30 15 15 43.00±9.40 164.23±7.47 61.80±12.48 11.05±4.30治療組 30 17 13 43.47±9.73 165.20±7.10 62.33±10.48 10.98±3.87 χ2/t值 0.136 0.191 0.513 0.179 0.062 P值 0.713 0.850 0.610 0.858 0.950 x ± s，歲） 身高（images/BZ_13_430_956_514_995.png，cm） 體重（images/BZ_13_430_956_514_995.png，kg） 病程（

納入標準：①符合腰椎間盤突出癥的診斷標準[5]，并經CT或MRI輔助確診；②年齡18～60歲；③自愿完成規定的治療計劃。排除標準：①合并有腰椎骨折、腰椎滑脫、腰椎管狹窄、強直性脊柱炎、腫瘤、結核等疾??；②符合手術指征者；③合并中樞神經系統疾病者；④處于腰痛的急性發作期；⑤有嚴重心、肺、肝、腎、血液等嚴重的系統性疾病或精神疾病的患者；⑥近3個月內有進行腰椎推拿治療，系統進行腰背肌核心肌群訓練患者。本研究獲得本院醫學倫理委員會的批準并取得全部患者的知情同意。

1.2 治療方法

兩組患者予以藥物、理療、針灸等常規治療。對照組給予傳統核心訓練,包括仰臥屈膝抬腿、仰臥屈膝卷腹、平板支撐、橋式運動、飛燕運動等,每天訓練30 min，每周訓練6 d，連續訓練4周。治療組給予懸吊核心運動訓練。采用挪威產懸吊運動治療系統，訓練前先進行弱鏈測試，觀察患者執行動作過程中是否有疼痛，身體左右兩側動作是否對稱以及是否能按要求完成動作，然后根據患者具體情況制訂相應的治療方案。每天訓練30 min，每周訓練6 d，連續訓練4周。具體訓練方法如下。①仰臥位骨盤上抬：仰臥，雙手置于體側，一側下肢膝屈曲90°，足部不離開床面，窄帶套在屈曲的膝關節處，寬帶套在骨盆處；收緊核心，隨后窄帶里的腿伸直膝，另一側下肢伸膝抬高和吊帶里的腿保持平行，抬高骨盆使身體呈水平位置。②側臥位髖外展：側臥位，頭枕于下方手上，上方手位于體側，窄帶套在膝關節處，寬帶套在髖關節處；收緊核心，先雙腿伸直并攏懸吊至下方腿的外踝和上方腿的大轉子水平的高度，之后抬高上面的腿，伸展下方髖關節，下方腿下壓將身體抬高成一條線。③俯臥搭橋：俯臥位，雙上肢支撐身體，肘關節在肩關節下方，肘屈90°，窄帶套在一側的膝關節下方，寬帶套在腹部，之后收緊核心，將另一側自由的腿抬離床面，同時抬高骨盆使身體呈水平位置。④側臥位髖內收：患者側臥位頭部枕于下方手上，上方手位于體側，窄帶套在上方腿的膝關節，寬帶套在髖關節處，懸吊上方腿的內踝至上方肩關節的水平高度，之后收緊核心抬高下方的腿，上方腿下壓將身體抬高成一條線。

1.3 觀察指標及評價標準

采用邁瑞Resona6彩色多普勒超聲診斷儀，探頭采用4 Hz的腹部探頭。由1位高年資的超聲科主治醫生完成雙側腰部多裂肌的測量。

①多裂肌前后徑（antero-posterior diameter，A-P）：腰椎第4～5關節突處，以皮下組織層下高回聲至椎關節突關節高回聲為多裂肌前后徑，即肌肉厚度，標準平面測量三次，取平均值。②多裂肌橫徑（lateral diameter，Lat）：以內側脊嵴低回聲邊緣至外側肌束膜形成的高回聲為多裂肌橫徑。③橫截面積（cross sectional area，CSA）：以皮下組織層下偏高回聲為前界，椎關節突關節高回聲為后界，肌束膜高回聲為兩側邊界進行測量，即多裂肌生理橫截面積的大小，該項指標與所有肌纖維線段及肌肉平均厚度有關，生理橫截面積愈大，肌肉的絕對力量就愈大。

1.4 統計學分析

采用Microsoft Excel建立數據庫，應用SPSS 21.0統計學軟件進行統計分析。計量資料以（）表示，進行正態性檢驗及方差齊性檢驗，數據滿足正態性及方差齊性，組間比較采用獨立樣本t檢驗，治療前后組內比較采用配對t檢驗。計數資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

治療前兩組患者的多裂肌A-P、Lat、CSA比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療4周后兩組患者多裂肌A-P、CSA均較治療前增加，差異有統計學意義（P＜0.05），而多裂肌Lat與治療前比較差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后兩組多裂肌A-P、CSA比較，差異有統計學意義（P＜0.05），而多裂肌Lat比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者多裂肌A-P、Lat、CSA及治療前后A-P、CSA差值比較（）

表2 兩組患者多裂肌A-P、Lat、CSA及治療前后A-P、CSA差值比較（）

注：“-”表示無數據

組別 指標 左側多裂肌右側多裂肌治療前 治療后 t值 P值 治療后-治療前 治療前 治療后 t值 P值 治療后-治療前對照組 A-P（cm） 2.80±0.22 2.98±0.23 9.777 0.000 0.18±0.10 2.82±0.22 2.99±0.23 8.393 0.000 0.16±0.11治療組 2.82±0.20 3.07±0.18 19.478 0.000 0.24±0.07 2.85±0.19 3.08±0.17 10.865 0.000 0.23±0.12 t值 0.388 5.111 3.078 0.468 4.798 3.981 P值 0.699 0.000 0.000 0.642 0.000 0.000對照組 Lat（cm） 3.06±0.12 3.08±0.08 1.217 0.234 - 3.06±0.10 3.08±0.10 1.409 0.170 -治療組 3.20±0.12 3.21±0.12 0.861 0.396 - 3.21±0.11 3.22±0.13 1.264 0.216 -t值 0.211 1.685 0.326 1.736 P值 0.804 0.097 0.615 0.088對照組 CSA（cm2）8.75±0.55 9.06±0.57 18.204 0.000 0.32±0.10 8.76±0.55 9.08±0.52 11.068 0.000 0.32±0.16治療組 8.73±0.56 9.93±0.73 14.263 0.000 1.20±0.46 8.75±0.55 9.88±0.70 13.652 0.000 1.14±0.46 t值 0.136 5.157 10.281 0.073 5.115 9.279 P值 0.892 0.000 0.000 0.942 0.000 0.000

3 討論

3.1 多裂肌與腰椎間盤突出癥

椎間盤退行性變是腰椎間盤突出癥的發病基礎，而腰背部和腹部核心區域肌肉力量的減弱、脊柱結構的穩定性下降，腰椎生物力學結構發生改變是造成椎間盤退變的重要原因[6]。根據脊柱穩定性理論，腰椎穩定性取決于三個亞系：被動亞系統包括椎體、關節突、椎間盤等，提供內源性穩定；主動亞系統包括淺層和深層核心肌群，提供外源性穩定；神經控制亞系統是通過神經系統激活肌肉收縮的時間、順序和強度。主動亞系統與神經控制亞系統協同作用，維持了脊柱的穩定性[7-8]。作為核心肌群重要組成部分之一的多裂肌是位于脊柱兩側的深部小肌群，主要功能是維持脊柱的穩定，它為腰骶部提供了約2/3的穩定力量[9]。趙燁等[10]研究發現慢性腰椎間盤突出癥患者存在肌電活動失衡，患側多裂肌肌力明顯下降。羅昕等[11]對健康人與慢性下背痛患者用MRI測量腰部多裂肌橫截面積，發現腰痛患者的多裂肌明顯萎縮。鈄大雄等[12]通過MRI對50例單側腰突患者的腰骶部多裂肌評估后認為，多裂肌萎縮程度與腰痛病程、疼痛和功能障礙程度密切相關。Masaki等[13]通過對社區居民的小型橫斷面研究，發現慢性下腰痛患者俯臥位時多裂肌的僵硬度明顯增高，僵硬的多裂肌導致站立位腰椎前凸角增大，這種生物力學傳導會明顯加速脊柱的退變。因此多裂肌的功能失調或萎縮可以導致腰椎間盤突出癥發生、加重及復發，加強多裂肌等核心肌群的穩定性訓練可作為腰痛治療及預防的有效手段。

3.2 多裂肌的鍛煉方式

臨床上鍛煉多裂肌的方法很多，有不借助任何器械的徒手訓練，也有借助輔助器械的懸吊訓練、平衡板、健身球等，但其核心內容都是提高慢性腰痛患者腰部多裂肌的耐疲勞性和肌力，增強腰部核心肌群力量，維持腰椎正常的生物力學結構[14]。本研究采用的是借助懸吊系統的懸吊訓練和徒手的傳統墊上核心訓練，采用都是最基本、最常規的訓練動作，且對訓練環境的要求不高、便于執行，有利于康復訓練的推廣。懸吊核心運動訓練是以神經肌肉激活技術為基礎，借助可調節的吊索與繩索，在不穩定狀態下通過安全、階梯式訓練來加強人體軀干核心肌群力量來促進肌肉骨骼疾病康復的療法，可以較快恢復神經系統對深層穩定肌群的控制，并逐漸提高深層穩定肌群的力量，從而增強脊柱穩定性[15-16]。操作時先診斷后治療，治療前先進行弱鏈測試，發現局部問題從而更有針對性的進行肌肉耐力訓練。治療的方法含肌肉放松、關節活動和穩定以及牽引等多項訓練，從而科學有效的訓練肌肉潛能。同時懸吊訓練屬于一種個性化設計，訓練過程中可以充分結合患者實際情況來進行調整，確保培訓計劃和措施更貼合患者實際。Scott等[17]發現，長期坐靠瑞士球不穩定平面的人群相對于長期坐靠穩定平面的人群多裂肌CSA更大，且CSA與平面不穩定性呈正相關。Kang等[18]研究分析30例下腰痛患者在仰臥位和俯臥位下做懸吊運動、Bobath球輔助橋式運動、常規橋式運動時核心肌群的肌電信號，發現在仰臥位和俯臥位懸吊運動時腹內斜肌、腹直肌、多裂肌、豎脊肌的表面肌電信號均大于球上運動和橋式運動，說明在不穩定的表面下能增加軀干局部肌和整體肌的激活。

本研究結果顯示，經過4周的傳統核心訓練與懸吊核心運動訓練后，兩組患者多裂肌的厚度和CSA都較治療前明顯增加，而且懸吊訓練組多裂肌厚度和CSA增加較傳統訓練組更加明顯，證實了通過核心肌力訓練可以改善多裂肌的形態，從而為多裂肌功能的改善、脊柱穩定的增加和腰痛癥狀的緩解提供物質基礎。而且懸吊核心運動訓練比傳統核心訓練更能有效的改善多裂肌的形態和功能，原因分析：一是懸吊訓練前先進行弱鏈測試發現局部問題，能夠更有針對性的進行訓練；二是懸吊訓練時患者處于相對于對照組更加不穩定的平面，能夠提高神經控制系統的功能，能更有效的激活多裂肌等深層核心肌肉，使訓練更有效率。

綜上所述，懸吊核心運動訓練對多裂肌形態的改善更優于傳統核心訓練，是一種更有效的訓練方式，值得臨床推廣應用。本研究不足之處在于：一是樣本量偏小，治療周期相對較短，沒有進一步觀察治療后的持續性效果，后續的研究會繼續隨訪患者3個月、6個月后的持續效應，對遠期療效做進一步評估；二是未結合臨床疼痛評估的指標進行綜合分析以及對病程進行分期研究，下一步將增加臨床療效評估以及表面肌電或超聲彈性成像等評估指標進行多維度的評價，進一步量化不同訓練方式產生的效益，從而為患者制訂更加精準高效的康復計劃。