醫院醫療保險管理中的問題及對策

崔立君

（哈爾濱醫科大學附屬第一醫院，哈爾濱 150001）

0 引言

我國醫改政策隨著社會的發展變化不斷深入，醫院醫療保險管理工作的重要性越來越突出，在《“健康中國2030”規劃綱要》中更是明確提出要嚴格且全面落實醫療保險基金的預算管理工作，對醫保支付方式實施改革和創新，積極實施按人頭付費、按病種付費等措施，積極探索科學的按疾病診斷分組進行付費等措施，形成復合型的醫保付費方法，健全醫療機構與醫保經辦機構之間的風險分擔制度以及談判協商制度。在此基礎上，醫院要加強醫療保險管理，提高管理水平，突出醫療保險的優勢。

1 醫療保險管理概述

醫療保險管理是以相關組織或者機構為基礎，對醫療保險問題實施科學的方法落實計劃、組織、控制以及監督的整個過程。從層次上進行劃分，可以分為國家層面的宏觀管理和醫療保險微觀管理。通常醫療保險管理工作和目標的實現都需要以具體的管理模式作為基礎，而本文的管理模式是指醫院內部在實施醫療保險管理工作時的權限以及職責劃分。與其他類型的社會醫療保險形式相比，醫療保險一個明顯的特點就是不是以保險為經辦機構為參保者提供服務，而是通過醫院等醫療機構完成保險的服務流程。在服務的這個過程中，雙方的利益可能會出現沖突，個別醫療服務機構甚至會做出損害部門利益的行為［1］。加強醫院醫療保險管理，可逐漸改善這一情況，保證參保者、保險經辦機構以及服務機構的共同利益。

2 醫院醫療保險管理中的問題

首先，醫院醫療保險管理部門缺少對該項工作的重視。我國醫療保險的改革開展時間較晚，醫療衛生部門實施的改革比較早，并且醫療保險管理部門在工作中始終堅持收支平衡、收入決定支出以及控制支出總量3 項原則，在這個基礎上改善整體就醫條件。但對于醫院而言，其不能簡單地按照這些標準和要求來支付診療費用，這樣會制約醫院的診療服務發展，影響患者的診療效果；同時醫院接收的患者參與的醫療保險種類較多，每項保險所執行的標準和管理體系也存在一定的差異性，增加醫療保險管理的難度，導致相關醫務工作者的工作量加大，影響工作質量和效率［2］。其次，醫療保險基金與需求之間存在矛盾。從醫療服務角度來看，采取主動和被動相結合的方式完成醫療消費活動，突出醫院的公益性；而醫院也需要生存和發展，這樣就需要更多的技術和設備、需要創新精神，如此才能為患者提供更為優質的服務質量，并優化診療環境，但是國家給予的資金上的幫助有限，會導致診療費用增加，影響醫院的發展。實施醫療保險改革，患者需要結合自己的情況選擇合適的醫院就診，這樣做可以減少醫院資源的濫用以及浪費等現象，既能夠保證診療效果，又有利于醫院發展?；诖?，醫院需要針對醫療保險積極創新管理模式，提高管理質量。

3 解決醫院醫療保險管理問題的對策

3.1 改變思想觀念，重視醫療保險管理

從我國開始實施醫療保險制度至今，醫院醫療保險管理工作涉及社保部門、醫院以及患者三方的利益，其地位也越來越突出。因此，需要結合實際情況，在考慮患者和醫院對醫療保險管理基本需求的基礎上，明確醫務工作者在開展醫療保險相關工作時存在的不足等。社保部門也對醫療保險管理模式進行了積極創新與改革，設計與當前社會形勢、醫療行業發展形勢相符的管理策略，從而發揮出醫療保險管理的作用［3］。同時，患者也可以根據自身需要和情況合理選擇醫院接受診療服務，并不斷提高自身的法律意識，爭取自身的合法利益。醫院醫療保險管理部門需要嚴格管理醫院所執行的醫療保險行為，逐漸消除醫院中不合理的收費現象，為患者提供優質的醫療及其相關的保險服務。因此，在醫院醫療保險管理工作中，需要相關崗位的工作人員積極轉變自身的思想觀念，重視醫療保險管理工作，以便實施科學的管理制度，提升管理水平。

3.2 建立完善的醫保信息系統

醫院需要以醫療保險管理質量提升為主要目的，結合醫院的經濟實力、發展規模和發展目標建立完善的醫保信息系統。通過網絡平臺反饋信息功能以及問卷調查等方式，將醫療一線存在的醫療保險管理問題集中起來，便于相關工作人員進行整理、分析和處理，在保證參保者能夠全面了解當地所實施的醫療保險政策的基礎上，還需要針對醫療保險的未來發展需求樹立良好的形象；同時對參保者的就醫行為進行規范，對醫療保險使用者的信息進行核實，杜絕亂用、頂替等情況，加大醫療保險的宣傳力度，增加參保者對醫療保險使用方法的了解，提高醫療資源使用的合理性與使用效率，避免醫療保險基金出現非必要性損失，促使醫療保險可以穩定發展。由此可見，在醫院醫療保險管理工作中，相關工作人員可以借助于現代化技術建立醫保信息系統，并利用完善的系統提高醫療保險的實際應用價值。

3.3 建設和諧的醫患關系

對醫患關系的處理及時且積極，可以在很大程度上構建和諧的醫患關系，從而在這個基礎上保證醫療保險管理順利實施。大多數醫院在實施醫療保險管理制度時都會進入一個復雜的關系網中，即醫院管理部門、患者以及醫院之間的關系，三者之間需要形成良性循環發展的關系，但也需要根據利益需求形成彼此制約的關系。從實施醫療保險管理初衷的角度來看，醫院與醫療保險管理部門之間具有目標一致性，因此可以將其作為突破口，加強醫院與醫療保險管理部門之間的溝通與合作，通過科學的服務指導與協助的方式，形成雙向溝通、緊密配合的管理模式，處理好患者的醫療保險繳費以及報銷等問題［4］。此外，還需要針對醫療保險涵蓋的范圍以及患者享受的待遇等進行耐心且專業的解答，加強醫院內部的管理工作，并在這個基礎上構建和諧的醫患關系，為實施醫療保險管理創造良好的條件。

3.4 加大醫療保險政策的宣傳力度

醫院想要提高醫療保險管理質量和效率，發揮出醫療保險的積極作用，就需要保證每一位醫務工作者熟知保險的相關內容。因此，需要加大醫療保險政策的宣傳力度。首先，醫院需要將醫務工作者按照科室或者分層式的方式組織起來，共同學習醫療保險的最新政策，當每一位醫務工作都熟知醫療保險政策時，能夠為患者提供更為專業的保險服務，尤其是與醫療保險相關崗位的工作人員可以在掌握相關政策的基礎上，最大程度降低醫療糾紛、醫患糾紛等不良事件的發生率，并且能夠提升醫療服務質量［5］。其次，向參保者普及醫療保險政策。這一方法可以在很大程度上避免醫療費用報銷環節差錯，減少醫療保險工作中出現的醫患矛盾等。最后，各醫院可以根據自身的規模和發展目標設立專業的醫療保險服務部門，為參保者提供專業且耐心的服務，幫助患者及其家屬掌握醫療費用報銷以及查看方法，打消患者的顧慮，使其放心就醫，并認可醫療保險。加大醫療保險政策的宣傳力度，是提高醫務工作者、參保者及其家屬對相關政策熟悉程度的關鍵措施，也是提升醫療保險服務質量的重要方法，醫院要從自身實際情況出發，制定科學的宣傳措施，保證宣傳力度，從而提高醫療保險的影響力，進而提升醫療保險管理水平，發揮出管理工作的積極作用。

3.5 提升醫療保險工作人員服務水平

醫院醫療保險管理工作的質量和效率取決于每一位基層保險工作人員的實踐經驗，從某種程度來說，基本保險工作人員的專業能力和綜合素養會直接影響醫療保險的服務水平和形象。各醫院以及醫療保險的相關機構需要提高對醫療保險基層工作人員的重視程度，并完善相關的管理制度，規范其行為。具體可以從兩個方面提高基層醫療保險工作人員的服務水平。①醫療保險相關機構加強內部管理，對工作人員實施科學的監督管理，保證管理制度可以發揮出約束作用。②定期組織培訓。培訓的內容主要針對基層保險工作人員的專業能力和素質確定，尤其需要提高其信息技術的應用能力，使其在醫療保險管理信息化發展過程中發揮出積極作用［6］。此外，還需要針對工作人員的綜合素養進行培養，使其在與患者、醫院等個人和單位進行溝通的過程中能夠保持良好的專業性和態度，尤其是在面對患者時，要做到尊重和理解患者，使其感受到來自社會人員的關心，與患者構建良好的關系，為順利開展醫療保險服務創造條件?？梢娫卺t院醫療保險管理工作中，提升基層醫療保險工作人員的服務水平具有重要意義。

4 結語

雖然我國的醫療行業在近年來取得了快速發展，但是在醫療保險管理方面還存在很多不足，進步空間很大，需要對管理中存在的問題展開全面且細致的分析，在這個基礎上提出科學的解決對策，提高其管理質量和效率，在樹立良好形象的同時，減輕患者診療過程中的經濟壓力，并在醫院發展中貢獻一份力量。根據本文的分析，醫院可以通過改變相關人員的思想觀念、重視醫療保險管理、建立完善的醫保信息系統、建設和諧的醫患關系、加大醫療保險政策的宣傳力度等措施優化醫療保險管理工作，并在醫療保險行業發展、醫院發展等方面發揮作用，提升醫療保險的社會價值。