肌骨超聲在類風濕關節炎診治中的臨床應用及教學思考

【摘要】超聲具有簡便易行、實時動態、連續隨訪檢查等優勢，在風濕免疫學領域應用廣泛，類風濕性關節炎無法治愈，為延緩疾病進展，早期診斷至關重要。本文在概述超聲醫學在類風濕關節炎診治中的臨床應用進展后，進一步探討了相關教學特點，以期構建高效的培訓模式，完善?？茖Ｓ玫慕虒W方法，提高臨床應用能力。

【關鍵詞】肌骨超聲;類風濕性關節炎;醫學教育

基金項目：廣東省中醫藥管理局科研項目（20201114）

類風濕關節炎（ Rheumatoid Arthritis，RA）是一種全身多關節的慢性滑膜炎癥，其病理特點為侵蝕性的關節滑膜炎，炎性細胞浸潤、血管翳形成，進而侵蝕關節軟骨、軟骨下骨和肌腱等，其以關節滑膜炎及對稱性、破壞性的關節病變為主要特征，以雙手、腕、膝、躁和足關節受累最常見。

一、類風濕關節炎診治現狀

現在己有多種藥物可以有效減緩患者滑膜炎的進展及關節侵蝕的發生，但需要在病程早期及時應用才可達到理想的治療效果，如果己經出現顯著的關節侵蝕則收效甚微，病情會逐漸發展，甚至導致關節殘毀畸形、功能喪失，具有很高的致殘率。所以治療的關鍵在于早期診斷，而目前臨床尚無特異性的診斷方法，確診需要依靠臨床檢查、實驗室檢查和影像學檢查綜合判斷。超聲評估應用較多的是Szkuudlarek半定量評分方法，將增生的滑膜分為4級：0 級，無滑膜增厚;1級，滑膜輕度增厚，但不超過骨面最高點連線;2級，滑膜增厚并且超過骨面連線，但不超過骨干;3級，滑膜增厚超過骨面，并延伸最少超過一側骨干，滑膜厚度也是反映滑膜炎的重要指標。

大量研究已經證實滑膜炎是早期炎癥的標志并能預測關節破壞的進程?；ぱ茉錾茄荇栊纬傻闹饕±硖攸c，是產生和維持血管翳的重要標志。因此，精確評估關節炎癥并敏感地監測疾病活動性的關鍵點在于監測滑膜血管的增生程度。Szkuudlarek 半定量評分方法根據血流的多少分為4級：0級為滑膜內無血流信號，1級為滑膜內可見星點狀血流信號，2級為滑膜內見條狀血流信號，但充盈面積<50%，3級為滑膜內見條狀豐富血流信號，且充盈面積≥50%。超聲還有助于RA與其他類型關節的鑒別診斷，比如骨性關節炎、痛風性關節炎和銀屑病關節炎等。

肌骨超聲及超聲造影在近幾年來在RA的診斷和監測中取得了長足的進展。1.可以實時動態的觀察積液、滑膜、肌腱、關節周圍軟組織、軟骨及骨侵蝕。敏感性、特異性和準確性均明顯高于臨床體檢。2.高清血流成像技術能很好的區別疾病的活動性與非活動性，預測疾病復發，比血清學檢查更敏感。3.超聲造影利用造影劑微泡作為血管示蹤劑，通過顯影增強程度反映血管含量，能實時動態顯示微循環灌注情況，而微泡的平均粒徑小于紅細胞直徑，能夠通過肺循環，不彌散入組織間隙，是理想的評價滑膜血管增生的灌注示蹤劑，具有無創、簡便、準確、快速的特點。

二、超聲醫學教學模式思考

對于臨床醫生來講，超聲醫學本就已經相當陌生，而肌骨超聲作為高階超聲的一種，對人體肌肉骨骼及關節的解剖結構和功能的了解要求更高，涉及各種新技術、新規范的檢查手法和正確的體位，從而導致臨床醫生學習難度較大。本文應對當前肌骨超聲教學現狀，對類風濕性疾病中應用的培訓方式、方法進行綜合分析，并探索規范化培訓模式的構建。

2.1 強調人體解剖學的立體、動態、基礎知識的學習

肌骨超聲診斷學習需從基礎的肌肉、神經、韌帶解剖開始，一點點的在超聲下對照分辨，再到疾病的認識與診斷，需要大量的時間投入，超聲無所不看、超聲無所不用，只有基于解剖基礎、組胚和病理知識，才能做到手中有探頭，心中有物的水平，對疾病的診斷、思路、方法才能得到不同的啟發與激勵。超聲行業門檻不高，但是想成為一個優秀的超聲醫師，需要有大量的臨床知識儲備，才能在繁瑣復雜的臨床病例中縷清條理，辨明真相。

2.2 重視超聲儀器檢查技巧和診斷思路

臨床醫生常忽略或不熟悉超聲機器的調節，而超聲偽像往往會對診斷產生重要的影響，因此不僅要求超聲科醫生、輪訓的風濕免疫科醫生對臨床疾病了如指掌，更要求他們掌握超聲儀器調節和檢查技巧，包括拓展成像、局部放大、增益調節等技術而獲得優質的超聲圖像。同時在鑒別診斷中，應特別注意雙側對比、動態掃查，從而辨明是生理變異還是病理改變。

2.3實踐技能教學及案例分析

除了完善理論知識，還需要留大量的時間進行實踐技能教學。首先教授肌骨超聲?？茍蟾婺０宓囊幏痘瘯鴮?、規范而統一的超聲描述與診斷，一是可以完善思路，二是明確檢查流程。在實際操作中，應特別注意提點常常漏檢、誤檢的檢查點，以及RA與其他常見關節病的超聲圖像鑒別，鼓勵積極思考，進一步加強與鞏固理論與實踐知識。同時結合多種教學及心理科學而改進的案例教學，如以問題為導向的PBL模式、以案例為基礎的CBL模式、微課、慕課、翻轉課堂等，充分發揮教學者作為學習組織者、問題引導者、方法指導者、時間管理者的多角色作用，調動學習者的自主能動性，引導學習者在思考中學習，在學習中思考。

綜上，肌骨超聲是評估RA疾病分期及病情活動度中的重要手段，如RA患者在2年內無法給予有效、規范的治療，超過50%的患者可出現關節不可逆性損傷[3]，因此，超聲的高效應用對提高治療效果、改善疾病預后具有十分重要的臨床意義，完善并規范肌骨超聲的教學模式，有望促進RA的早期診斷及治療。

參考文獻：

[1] 陳美西，劉秉彥，林堅平，等. 類風濕關節炎患者肌骨超聲半定量分級與疾病活動度及骨代謝平衡的關系[J]. 山東醫藥， 2017， 57（32）： 68-70.

[2] 楊裕佳，向茜，王麗蕓，等.肌骨超聲醫生培養模式初探[J].中國繼續醫學教育， 2020， 12（11）： 52-54.

作者簡介：賈節（1984-11），性別：男，民族：漢，籍貫：河南鄭州，職務：主治醫師，學歷：博士，單位：廣州中醫藥大學第一附屬醫院，研究方向：中西醫結合臨床-超聲診斷方向