醫學本科生微創腔鏡操作考核成績及試卷分析

曹 強，葉 俊，黃華興，朱倩男，堵俊杰，蔡寶寶，王 鳴，楊 瀟，呂 強

(1.南京醫科大學第一附屬醫院泌尿外科，江蘇 南京 210029；2.南京醫科大學外總教研室，江蘇 南京 210029；3.南京醫科大學第一附屬醫院乳腺外科，江蘇 南京 210029；4.南京醫科大學第一附屬醫院心臟大血管外科，江蘇 南京 210029；5.南京醫科大學第一附屬醫院胰腺中心，江蘇 南京 210029；6.南京醫科大學第一附屬醫院整形外科，江蘇 南京 210029)

在過去的20年里，外科手術逐漸由開放時代過度至腔鏡時代。外科技能培訓也逐步從傳統的“師徒”模式下的術中動手體驗過度至術前充分的模擬訓練[1-2]。通過模擬訓練，學員可以完成一大部分學習曲線。因此，模擬訓練發展迅速，已被廣泛采用，成為提高學員手術實戰表現的一種成熟而有效的訓練方法[2-3]。在微創理念的快速發展及普及下，以腹腔鏡為代表的微創手術越來越受到醫生及患者的青睞。然而在我國目前階段下，有相當一部分醫生或者醫學生在首次進行微創手術時并未參加過培訓。外科實踐操作是以解剖理論為基礎，是臨床醫學專業第一門外科實踐操作必修課程。微創模擬訓練作為開放操作訓練的進階課程，受到越來越多醫學院校的重視?？己耸窃u估教學質量最直接的方式，為了更加真實準確地了解學生對微創操作技能的掌握情況，本文通過分析評價2018級臨床醫學等專業學生的腹腔鏡考核成績，反思并尋找教學過程中值得改進和提高的方面，為教學改革及提高學生操作水平提供科學依據。

1 數據來源與研究方法

1.1 研究對象

數據來源為2018級八年制臨床醫學、兒科專業以及五年制臨床醫學、兒科、影像、眼視光專業本科大三醫學生腔鏡考核成績，共收集到912份考卷。腔鏡教學一共8學時，教學內容即為考核內容，包括“粗線穿孔”及“打外科結”兩項內容。

1.2 評分方法

考核時由一名考官根據參考操作標準對考生進行評分，由另一名志愿者記錄考生完成考核的時間?！按志€穿孔”由考生任選持針器、分離鉗以及抓鉗三把腹腔鏡器械中的兩把，具體操作評分標準包括：①兩把器械配合將粗線以M或W型穿5個孔；②每次穿孔時需左右手器械交替持線?！按蛲饪平Y”規定考生右手持針器左手分離鉗，以持針器繞線，具體操作評分標準包括：①第一個結為外科結，繞線兩圈；②第一個結拉線方向正確；③第二個結為單結，繞線一圈；④結要求打緊；⑤操作過程不嚴重牽扯模具。

每項操作限時60秒，完成時間系數為：20秒內(含)完成為1.05，30秒內(含)完成為1.0，40秒內(含)完成為0.85，50秒內(含)完成為0.7，60秒內(含)完成為0.6，超過60秒即未完成為0.5(僅計算60秒完成的操作得分)。根據操作標準評定考生初步成績，按照完成操作的時間計算對應的時間系數，終成績由初成績*時間系數得來?！按志€穿孔”及“打外科結”每項最高分為52.5分，兩項總分超過100分按100分計。

1.3 統計分析

將每份試卷對應的考生姓名、學號、專業班級、卷面各評分點得分及總分進行匯總并整理。對所有試卷以及各專業試卷的總分及各項得分的正態性、均值、標準差、中位數，難度、區分度和信度等進行分析和比較。運用SPSS 26.0軟件進行統計學分析，雙尾P<0.05認為具有統計學差異。

2 結果和分析

2.1 腹腔鏡操作考核試題構成

評分點及分數值如表1所示。

表1 腔鏡操作考核項目及分值

2.2 考核總分及各評分點得分情況

本次考核總分為100分，所有試卷中最高分為100分，最低分為0分，平均成績為(67.56±20.66)分。各評分點得分情況及用時情況見表2，其中“粗線穿孔”項目60秒內有793人(87.0%)完成，“打外科結”項目60秒內有659人(72.3%)完成。其中八年制臨床+兒科專業最高分為100分，最低分為17.5分，平均成績為(64.75±20.26)分；五年制臨床+兒科專業最高分為100分，最低分為0分，平均成績為(69.76±20.21)分；五年制影像+眼視光專業最高分為100分，最低分為17.5分，平均成績為(62.01±22.29)分。

表2 腔鏡操作考核項目各評分點得分及用時情況(n=912)

2.3 各專業間成績的差異性

各專業各項目評分點得分情況見表3及圖1～3，專業直接成績差異明顯。其中八年制臨床+兒科、五年制臨床+兒科以及五年制影像+眼視光專業在“粗線穿孔”及“打外科結”項目60秒內完成人數分別為：197(82.8%)人、511(89.8%)人、85(81.0%)人以及157(66.0%)人、434(76.3%)人、68(64.5%)人，差異均具有統計學差異(P=0.004，P=0.002)。

表3 腔鏡操作考核項目各專業各評分點得分及用時情況

“粗線穿孔”項目中(圖1)，在評分點一上，八年制臨床+兒科得分低于五年制臨床+兒科專業(P=0.026)；在評分點二上，八年制臨床+兒科得分分別低于五年制臨床+兒科專業(P<0.001)及五年制影像+眼視光專業(P=0.009)。

圖1 各專業“粗線穿孔”項目得分情況

“打外科結”項目中(圖2)，在評分點一上，八年制臨床+兒科及五年制臨床+兒科專業得分均高于五年制影像+眼視光專業(P=0.032，P=0.016)；在評分點二上也是如此(P=0.028，P=0.006)。在評分點三上，五年制臨床+兒科專業得分最高，均高于八年制臨床+兒科及五年制影像+眼視光專業(P<0.001，P=0.003)。在評分點四上，八年制臨床+兒科專業得分高于五年制影像+眼視光專業(P=0.018)。僅在評分點五上，三個專業之間沒有明顯差異。

圖2 各專業“打外科結”項目得分情況

在總得分中(圖3)，無論單項初成績、計入時間系數的終成績以及最終總成績，五年制臨床+兒科專業均高于其他兩個專業。具體分析，五年制臨床+兒科專業的“粗線穿孔”初成績高于八年制臨床+兒科專業(P=0.001)；“粗線穿孔”終成績中，五年制臨床+兒科專業分別高于八年制臨床+兒科及五年制影像+眼視光專業(P<0.001，P=0.001)。在“打外科結”初成績中，五年制影像+眼視光專業分別低于八年制臨床+兒科以及五年制臨床+兒科專業(P=0.022，P=0.003)；五年制臨床+兒科專業的“打外科結”終成績高于五年制影像+眼視光專業(P=0.009)。在最終總成績上，五年制臨床+兒科專業的表現依舊最好，分別高于八年制臨床+兒科以及五年制影像+眼視光專業(P=0.002，P<0.001)。

圖3 各專業各項目匯總得分及總分情況

2.4 成績分布及正態性檢驗

對所有考生的最終成績進行正態性檢驗，根據S-W(夏皮洛-威爾克)正態性檢驗結果顯示，無論是全部學生成績還是各專業學生成績，均不呈正態分布(圖4)。各專業最終成績的分數段分布見表4。

圖4 全部及各專業學生腔鏡操作總成績正態分布圖

2.5 試題質量分析

運用SPSS軟件評估試卷的難度、區分度及信度[4]。

2.5.1 試題難度

試題難度值(P)是考核質量的重要指標之一，試題的P值等于各題的平均分與滿分的比值。試卷的P值越大，說明試題越容易。各項操作得分點總體比較容易，“打外科結”項目中的④結要求打緊以及⑤不嚴重牽扯模具具有一定的難度(P=0.40，P=0.44)。當加入時間系數計算時，可以提高考核難度，考生完成所需的時間越短得分越高(表5)。

表5 腔鏡操作考核試題難度分析

當P>0.8時，難度較低；當0.6≤P<0.8時，難度中等；當0.3≤P<0.6時，難度較高；當P<0.3時，難度極高[4]。

2.5.2 試題區分度

區分度值(D)是考核對學生水平的區別能力。利用總分與每個得分點成績之間的積差相關系數作為考核的區分度。各項操作得分點區分度總體很好，僅“打外科結”項目中的評分標準⑤不嚴重牽扯模具，區分度評價為良好，有待改進(表6)。

表6 腔鏡操作考核試題區分度分析

當D≥0.4時，區分度很好；當0.3≤D<0.4時，區分度良好但有待改進；當0.2≤D<0.3時，區分度尚可但需改進；D<0.2時，區分度很差，應淘汰[4]。

2.5.3 試題信度

信度值(α)是試題可靠性、一致性、穩定性的反映，考核的信度值越高，說明考核準確反映考生的程度越好。一般采用用克隆巴赫(Cronbach)α系數計算信度，是用于計算測驗的內部一致性系數。如表7所示，在“粗線穿孔”及“打外科結”兩個操作項目內部，具有相當的信度。但當計算兩項操作所得總分的信度時，信度較低(α=0.197)。在操作加入時間系數加權后，總成績的信度有所提升，但仍較低(α=0.510)。

表7 腔鏡操作考核試題信度分析

通常Cronbach α系數的值在0和1之間，當α系數≤0.6，可認為內部一致信度不足；當0.7≤α≤0.8時表示量表具有相當的信度；當α≥0.8時說明信度非常好[4]。

3 討論

腔鏡操作技能是“微創理念”下外科醫師職業生涯的重要技能之一。在心臟外科、胸外科、普外科、泌尿外科、婦科及骨科等多個科室中均有廣泛的應用。我國醫學高校中針對腔鏡操作的教學尚未普及，并且培訓及考核尚無標準化的流程。目前大部分外科醫生都是在進入臨床以后在上級醫師的指導下才開始接觸腔鏡操作。已有研究表明，腔鏡操作培訓可以顯著提高醫學本科生的操作技能[5]。我校已對腔鏡操作教學進行多年試點，學生表現出濃厚的學習興趣和訓練熱情，同時操作考核的成績也較培訓前明顯提升[6]。

隨著腔鏡教學的常規開展，現對我校2018級考生腔鏡操作考核試卷質量和考生成績進行匯總，共有“粗線穿孔”及“打外科結”2個項目，7個評分點以及1個時間加權系數。分析發現，“粗線穿孔”項目的得分高于“打外科結”項目；完成人數及平均完成時間方面“粗線穿孔”項目更優。試題難度分析也顯示“粗線穿孔”項目難度更低。當再加入時間系數后，將難度P值從0.97提升到了0.76。表明該項目本身操作難度不大，需要引入時間系數，才能使該項目考核難度處在較為合理的水平?！按蛲饪平Y”項目對考生的雙手配合能力，2D視野的準確定位能力以及操作的穩定性有著更高的要求。操作本身具有一定難度，當加入時間系數后，難度P值從0.70提升至0.53。表明引入時間系數后，時間的緊迫感可能造成該項目考核難度增大。筆者在參與考核時發現，許多考生在計時的壓力下出現“帕金森”樣的上肢及器械顫抖，上肢肌肉張力過高，并且在經過腔鏡持針器及分離鉗所帶來的“長筷”效應的放大下，出現夾不住線、繞不上圈、打不緊結、操作幅度巨大以及嚴重牽拉模具的情況，與外科醫生的“快、準、穩”要求相距甚遠。降低計時難度固然可以提高考生成績，但醫學的技能教學訓練更應該以掌握技能為宗旨。

對腔鏡操作考核的信度α分析發現，“粗線穿孔”及“打外科結”2個項目各自內部的信度較好，提示兩個項目本身的測試質量較高。但當計算兩個項目總分的信度提示信度較低，這可能與兩個項目的既有操作難度有關。當加入時間系數后信度由0.197提升至0.51，盡管仍然較低，但可能表明計時的難度對信度影響可能更大，超過操作本身難度對信度的影響。這也提示需要大力加強學生對時間壓力的訓練，因為這也是外科醫生真實手術中所必須面臨的壓力。在對區分度D的分析時發現，每個評分點以及時間加權成績均有很好的區分度(0.398～0.878)。綜上，總體試卷質量較好，難度適中，區分度佳，僅需要對操作項目評分標準進行微調以提升試卷內部一致性。

在進行大專業的分組分析是發現，在各項目成績、各評分點成績、操作完成率以及操作完成時間上，無論是否具有統計學差異，均呈現五年制臨床+兒科專業最優，八年制臨床+兒科專業其次，五年制影像+眼視光專業最末的趨勢。理論上，五年制影像+眼視光專業今后接觸腔鏡操作的概率極低，與今后所從事專業相關性不高，因此總體成績墊底并不難理解。有趣的是，八年制臨床+兒科專業在腔鏡操作各得分點成績上全面落后五年制臨床+兒科專業，最終成績的高分段分布也以五年制臨床+兒科專業為領先。理論上，八年制學制生源質量全面領先五年制學制，且我校八年制學制按照專業學位碩士培養，主要培養專業技能型人才，因此理應更全面地掌握各項內外科操作技能。大膽猜測原因，可能是因為八年制學生無考研或者保研壓力，僅需按部就班完成學習考核任務，缺少內在的學習驅動力。此外，學制較長，從學習到應用有更長的跨度，導致思想認識上的不重視。而五年制學生無論畢業直接工作或是考研及保研，均需要技能掌握的要求以及績點的要求，因此內在驅動力更足。因此，針對八年制學生設立末位淘汰或者正向激勵機制可能有助于教學質量的提升。

外科操作與理論研究不同，非常依賴日常訓練，更長時間的投入必然帶來更好的結果?？忌罱K成績的正態性分布檢驗也提示，無論全部學生的成績還是各大專業的成績均不符合正態分布，三個大專業均有相當一部分考生取得高分，這也符合操作的教學訓練及考核是以掌握技能為目的。其次，考核成績的正態分布以考生智力的正態分布為基礎，但忽略了學生的主觀能動性。腔鏡操作考核成績的偏態分布恰恰側面體現了我校學生對醫學操作技能的學習熱情及主觀能動性。

綜上，通過對2018級學生腔鏡操作考核試卷質量及學生成績分析，表明外總教研室試卷質量較好，能滿足對學生技能掌握能力的考核要求。其次，通過對各評分點分析發現，學生受時間壓力影響較大，今后需加強對學生的壓力性操作訓練。此外，“打外科結”項目具有一定難度，也具有一定偶然性，需要長時間練習，不能僅以單次考核完成作為結束。最后，各專業之間成績差異明顯，尤其針對八年制學生的教學教育改革迫在眉睫，以期做到“嚴進嚴出”。筆者認為，腔鏡操作的教學及考核實用性及趣味性高，能幫助考生在眾多醫學記憶的考核中獲取新鮮感，有利于考生的全面發展，符合未來微創外科的發展趨勢。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻聲明曹強、葉俊、黃華興、朱倩男、堵俊杰、蔡寶寶、王鳴：提出論文構思及撰寫論文；楊瀟、呂強：總體把關，審訂論文。