剖宮產瘢痕部位妊娠的治療進展

文/劉鳳媛

剖宮產瘢痕部位妊娠（CSP）是指受精卵著床于前次剖宮產子宮切口瘢痕處的一種異位妊娠，僅限于早孕期。本次妊娠的胚胎組織異常植入于先前的子宮瘢痕處肌層及瘢痕纖維組織內，是一種嚴重威脅女性生命健康的剖宮產遠期并發癥[1]。目前，臨床對于疾病的致病機制尚不清楚，多認為疾病發生與多因素所致子宮內膜及基層損傷，破壞子宮下段前壁肌層延展性，瘢痕病灶存在微小管道及裂隙后，受精卵運動至此并通過損傷內膜浸潤至子宮肌層內后形成瘢痕妊娠有關。早確診、早終止、早清除，減少對患者的損傷并保留其生育功能是目前臨床治療的原則[2]。目前，臨床對CSP的治療尚無統一方案，多通過藥物治療、手術治療及輔助治療等方式進行。

1 CSP治療方式

目前國內外對CSP尚無明確治療指南。國內研究人員建議[3]，一旦確診為CSP應立即終止妊娠并盡早對妊娠物進行清除，避免期待治療，將“早診斷、早終止、早清除”作為治療原則。目前對于CSP的治療，主要根據患者年齡、血流動力學穩定性、內鏡技術可用性及生育要求等多方面進行綜合考慮后制定針對性的治療方案[4]。

1.1 藥物治療

對于滋養層細胞浸潤至膀胱與子宮間隙時可考慮應用藥物治療。同時，對于瘢痕妊娠組織未破裂且孕周未達到8周，無腹痛且血流動力學穩定，瘢痕妊娠與膀胱子宮間基層厚度＜2mm的患者也可通過藥物進行治療[5]。目前臨床公認的用于治療CSP的藥物以甲氨蝶呤（MTX）為主，該藥是一種成熟的抗代謝及抗葉酸藥[6]。藥物可使滋養液細胞內的葉酸在無活性的氧化狀態下積儲，24h內抑制細胞內胸腺嘧啶核苷酸及嘌呤核苷酸的合成，促進滋養細胞死亡；妊娠時由于滋養細胞處于增殖活躍狀態，因此對MTX的抑制作用更加敏感[7]。

1.1.1 全身應用

該方式是較為常見的輸卵管妊娠治療方法，主要通過阻礙四氫葉酸形成、抑制干擾滋養細胞等快速分裂細胞的DNA合成而達到治療目的[8]。早期全身應用MTX被認為是CSP的一線治療方法，治療后患者再次成功妊娠的概率較其他治療方式更高。但隨著研究的逐漸增多，研究人員逐漸發現[9]，該方式治療效果相對較低，成功率僅為8.7%，而子宮切除率則達到4.0%，因此不建議將此方法作為一線治療方案。

1.1.2 局部注射MTX

該方式可使藥物直接作用于妊娠組織，因此可獲得較全身MTX更好的治療效果。相關研究指出[10]，局部應用MTX有效率可達到53.7%，且患者無其他并發癥及不必要的醫療干預。超聲引導下經陰道或經腹將MTX注射至妊娠囊有助于縮短與孕囊的距離，并減小治療過程中對膀胱的損傷風險。部分研究人員指出[11]，對血清β-hCG＜100000IU/L時，可將超聲引導下局部MTX注射作為治療CSP的一線方案；同時，若胎心搏動存在，可在醫生指導下聯合氯化鉀（14.9g/100ml）1-2ml直至胎心搏動停止。

1.2 子宮動脈栓塞術（UAE）

近年來隨著介入技術的發展與應用，UAE已被廣泛應用于臨床，治療CSP具有微創、安全、治療成功率高的優勢。臨床認為[12]，UAE是唯一可替代子宮切除的有效止血方法。目前臨床多應用直徑1-3mm的吸收性明膠海綿顆粒作為CSP栓塞術中的理想栓塞劑，主要是由于明膠海綿顆?？稍?周內自行吸收并對盆腔不造成影響；另外，盆腔內存在大量交通支，UAE手術24h后交通支恢復向卵巢供血，因此對卵巢內分泌功能不造成影響[13]。一般多建議在UAE后72h內完成清除CSP妊娠物的手術有助于降低出血風險。在并發癥方面，UAE作為一項有創治療，部分患者可于術后出現栓塞后綜合征，如：發熱、腹痛、白細胞計數增高等，部分患者甚至出現子宮壞死、感染、周圍膀胱及腸管組織缺血壞死等。相關研究指出，將UAE聯合刮宮術對CSP進行治療，成功率可達到99.1%-100.0%。但由于UAE治療費用較高，且對臨床醫師操作水平具有較高要求，因此在一定程度上限制了該術式的應用與發展。

1.3 手術治療

1.3.1 腹腔鏡下病灶清除術

該術式一般較適用于子宮瘢痕部位妊娠組織向膀胱及腹腔擴張（II型剖宮產后CSP）。該手術要求患者有較為穩定的血流動力學狀態及臨床醫生有較為嫻熟的手術操作技巧。其優勢在于手術過程中可完全將妊娠組織去除，一般多用于對晚期剖宮產后CSP合并子宮破裂及大出血患者；同時，通過子宮瘢痕缺陷矯正有助于降低未來可能存在的風險，如：子宮瘢痕處肌層厚度導致子宮破裂的風險、異常子宮出血造成的不孕不育等[14]。

1.3.2 宮腔鏡下CSP妊娠物清除術

該術式可在明確妊娠組織部位、形態、大小的同時，更加安全、徹底地將妊娠物清除并減少術后并發癥發生概率。臨床指出，該方式對I型CSP患者進行治療后具有較好的效果，但缺乏更多的臨床數據。其優勢在于術中出血量較少，手術時間較短，可較好地對患者的生育功能進行保護，同時在宮腔鏡條件下輔助全身或者局部用藥可減少藥物毒性并加快術后恢復速度。但也有研究指出，大部分患者宮腔鏡后仍需接受進一步干預，如輔以全身米非司酮、全身MTX等。

2 高強度聚焦超聲消融（HIFU）

該方式是既往用于對前列腺疾病、子宮腺肌瘤及腫瘤的治療方法之一。應用于實體腫瘤的原理是利用其方向性、組織穿透性及可聚焦性的物理性能，將體外發射的超聲波聚焦于體內形成焦域，使焦域內組織溫度瞬間上升至65℃以上，使靶區組織出現凝固型壞死。治療時利用超聲良好的通透性及可聚焦性將高強度的超聲波聚焦到子宮剖宮產瘢痕處的孕囊，利用超聲波效應使局部溫度升高，促進妊娠組織的壞死并及時排出體外，具有快速、安全、無創且療效確切的優勢[15]。近年來研究人員應用該方式對CSP患者治療后獲得了較好的治療效果且無需進一步進行干預。

3 其他治療

由于CSP特殊復雜的病理及預后，臨床也可根據患者實際情況適當選擇兩種或多種方式聯合治療，如MTX+清宮術，MTX+UAE，MTX+宮（腹）腔鏡等。隨著冷刀系統在臨床的應用，也為CSP提供一條有效的治療途徑。該系統的優勢在于無電灼傷及高溫熱損傷，可對宮腔內生理環境進行保護且不損傷子宮內膜，可有效避免宮腔黏連的發生，手術操作時間短，出血量較少，具有較好的治療效果。但應用該方式對CSP患者的預后及對后續妊娠結局的影響目前仍缺乏大樣本多中心臨床研究數據，故在今后的工作中尚需進行更多的研究。

4 小結

CSP是剖宮產術后潛在的危險醫源性后果，也是一種特殊的異位妊娠，對產婦的生命健康安全造成極大的威脅。目前臨床在治療方面多根據患者的實際情況制定針對性治療方案，并以保護孕產婦生命健康、最大限度保留其生育能力為治療原則?，F階段隨著二胎政策的開放，剖宮產人數也在逐年增加，這也要求臨床應嚴格掌握剖宮產手術適應證，盡可能鼓勵與提倡孕婦自然分娩，降低剖宮產率，從而從根本上減少CSP患者人數。同時，隨著CSP治療技術的增多，我們也期待未來有更多大樣本、前瞻性、回顧性、多中心聯合的臨床研究，對各類方法治療CSP的安全性及有效性進行證實，為患者的治療提供更多的可能性。