新生兒呼吸機相關性肺炎護理研究現狀

文/藍艷妮

近年來，隨著科技的變革和新生兒病患監護人門診（NICU）的廣泛應用，危重新生兒的生存率有了明顯提升。但由于新生兒表皮和粘膜心肌強，免疫系統不成熟期，機體抵抗病病原體的方式較少。新生兒呼吸機療法除具備侵入性作用之外，還容易對新生兒形變粘膜導致受損，增加VAP傳染的概率，導致入院時間長。經期縮短和發病率上升給家庭造成了嚴重的生理和經濟負擔[1]?；诖?，為研究新生兒VAP出現的原因，為醫學預防獲取根據，本分析對新生兒VAP的現況及研究進展展開文章下述。

1 新生兒VAP的臨床現狀

目前，新生兒VAP的發生率差別很大。據國外專家分析，新生兒VAP的發生率為8%～53%，國內報道為4%～56%，震蕩振幅很大。李淑娟報道，早發性VAP發病率為3.33%，晚發性VAP發病率為11.67%，病死率為8.33%。溫建軍聲稱，新生兒VAP可能與體重、機械通氣時間、預防藥物、機械通氣護理質量等原因相關。此外，區域差別也與新生兒VAP死亡率相關，如私立和公立醫院、發展中國家和發達國家。

2 新生兒VAP的病因特征

研究發現，住院時間長短、各種基礎疾病、痰標本采集方法是VAP傳染的有關原因。國外分析報道，肺炎克雷伯菌、檸檬酸桿菌和鮑曼不動桿菌是新生兒VAP傳染的主要因素，并影響護理干預的效果。新生兒VAP痰培育中革蘭氏陰性菌、革蘭氏陽性菌和真菌檢出率分別為88.89%、8.33%和2.78%。徐嘉欣等發現，與兒童VAP相比，新生兒VAP的病原體菌譜相對較大，具備多種傳染性病原菌和多藥耐藥，>85%的革蘭氏陰性菌對頭孢菌素和抗生素耐藥。大腸桿菌和肺炎克雷伯菌是耐藥的主要象征。此外，黃色球菌是部分VAP患兒的主要病原菌，在早發型VAP之中較為常用，對多種藥物高度復雜。然而，早發性VAP患兒主要傳染多藥耐藥菌，療法困容易度相對較低。

3 新生兒VAP的診斷

目前，新生兒VAP傳染的下呼吸道傳染確診規范是根據農業部2001年1月制定的診所傳染確診標準：病人有肺部啰音和痰粘稠，咳嗽，并有下列情形之一：①中性粒細胞和白細胞比例升高；②X線顯示肺部有炎性浸潤病變；③發燒。醫學確診為下列病癥之一：①痰培養，病原菌≥109cfu/L；②痰≥2次確定相同致病菌；③使用血液培育法剝離病原體菌；④下呼吸道標本有非呼吸道細菌定植等特定病原體體；⑤下呼吸道激素物病病原體≥108cfu/L。

4 新生兒VAP發病因素

目前，新生兒VAP的出現主要包含自身原因和外界綜合因素原因[2]。其中，胎齡、體重、根基病癥及有關癥狀是自身原因，食道插管人數、吸痰人數、專用通氣時間段、藥物采用是內部原因。國外分析報道，新生兒VAP的出現與胎齡、新生兒體重相關。體重<1.5kg為危險性原因。這些因素可能是高出生體重兒抗體機能少，表皮細嫩，血管多樣。與體重較大的新生兒相對，食道寬闊更容易受外界綜合因素病原和腸胃的影響。徐萍萍對新生兒VAP傳染展開logistic回歸研究，找到機械通氣對新生兒VAP傳染無顯著影響≥3天吸痰≥5次/天是VAP傳染的危險性原因。反復插管容易受損粘膜，升高傳染可能性。另一項分析顯示VAP傳染與機械通氣時間段相關。持續通氣10天之后VAP發病率升高2.3%。何穎的分析通報聲稱，多次專用排痰、高胎齡、長期機械通氣、攝入腸道內容物等都是新生兒VAP的危險性原因，醫學療法需留意。

5 新生兒VAP的危險因素

VAP的發作方法非常復雜，是醫源性之外原因和病人內在原因共同作用的結論[3]。

5.1 內在因素

①早產兒和極低出生體重兒由于體重高、肺發育不成熟期、IgG低和抗體機能不完備，更容易傳染VAP。由于肺部順應性和大自然免疫力，肺結核引發VAP的發生率很低；②嚴重根基病癥、嚴重氧氣缺血性腦病和顱內水腫患者，由于保護性散射消亡，容易出現腸道食管反流和誤吸，引發細菌定植，造成VAP的感染。分析顯示，營養不良是造成新生兒VAP的最主要原因，其次是呼吸窘迫綜合性征；胎糞便攝入綜合癥、中毒、氧氣及先天性心肌梗塞對VAP的影響存疑進一步分析。

5.2 醫源性因素

①氣列車插管、機械通氣、吸痰等侵入性療法，由于中醫需食道之內插管展開機械通氣，食道之內插管毀壞了機體的天然防衛阻隔。嘔吐散射和腺體運動者增強，食道插管和座椅四周的糞便和細菌可滴入進氣道、血管和肺組織。食道插管時地磨擦和抽吸會受損消化道粘膜和上皮基底膜，使細菌轉入下呼吸道。它獲取了機遇，同時也是細菌滋長的犧牲品。也就是說，機械通氣的持續時間、再插管和吸痰的電壓會影響VAP的出現；②預防采用藥物大量采用藥物之后，細菌耐藥性不斷升高，造成口咽菌群失調，重病病原體通過各種插管，在腸道和中樞神經系統定植于消化道和中樞神經系統，食管反流傳染下呼吸道可升高VAP的發病率。

6 新生兒VAP的預防

6.1 新生兒呼吸機輔助通氣的常規護理

對接納經口食道插管新生兒呼吸機專用機械通氣療法的患者，所有接納經口食道插管新生兒呼吸機專用機械通氣療法的患者均得到祛痰、止痛、解痙、修正化學反應均衡及水利解質失調、藥物、對癥療法，根據醫師提議展開營養支持等療法，并強化御寒，維持消化道暢通，留意殺菌隔絕，調節室內溫濕度，定期投胎攻擊，防治癥狀[4]。

6.2 加強吸痰環節的管理

及時精確的吸痰是維持進氣道暢通，精確的機械通氣是進氣道監管之中最基本上、最非常規的醫療介入，其目標是疏浚進氣道，清除消化道糞便。但在確保幼兒氧氣供給的條件之下，應盡量減少吸痰人數，因為吸痰對新生兒也是一種侵入性手動，對消化道粘膜有較強的機械受損，其免疫力和抵抗力較少，也會影響新生兒的艱苦，而且該裝置也更容易出現新生兒呼吸機相關性肺炎。結果表明，閉式重力比開式重力良好，因為閉式重力直觀、縣時、高效。不中止新生兒呼吸機療法，防止平行傳染和自然環境污染，增加消化道粘膜受損，對病人導致損害。比開放式抽吸更科學合理；縮短入院時間段，升高住院費用，可靠性強。

6.3 加強新生兒呼吸機回路的護理

6.3.1 新生兒呼吸機回路更換頻率

目前，中國新生兒呼吸機元件替換電壓尚不清楚。分析顯示，經過幾分鐘的機械通氣之后，新生兒呼吸機渠道受污染[5]。有研究者聲稱，7天替換呼吸管可升高VAP的發病率，但替換步驟之中必須中止機械通氣，采用衰退熱氣球加熱供氧會影響心、大腦、肺部的血液流動力學。劇烈替換（1天~3天為替換）會使上述容易題更加嚴重。國內防治和療法幼兒VAP的循證手冊提議，每一位全新病人都應當采用一個全新電路。如果元件受污染，則需要替換，無需定期替換管線元件。

6.3.2 新生兒呼吸機加濕器的選擇

近年來，及時加濕器和主動加濕器的選取模棱兩可。有研究者相信主動加濕器與及時加濕器相對具備過濾器性能。但有分析顯示，主動加濕器引發VAP的發病率無顯著差別。

6.3.3 其他

①新生兒呼吸機之內無需非常規滅菌或者殺菌；②不要讓冷凝物移居到患者食道之內，要定期排空和倒出，手動時要戴手套；③加濕器必須采用無菌水。

6.4 做好新生兒重癥監護室的消毒隔離工作

定期采用紫外線對氣體展開殺菌或采用空氣凈化器，嚴格約束訪客，避免交叉傳染。嚴格遵循無細菌科技手動細則，使用標準的洗澡方式，室內空氣應維持美味，定期采光，溫濕度適合，使用動態氣體消毒器，減少氣體之中病原對對外開放進氣道的污染。

6.5 加強口腔護理

分析顯示，精確的口腔護理方式能精確降低新生兒VAP的發病率?？谇蛔o理液通常用作新生兒的口腔醫療。雖然具備消毒口腔、防治傳染的作用，但水分蒸發之后不易在形變產生高滲水溶液，氯鉀沉積物在口腔粘膜之上，造成之上細胞膜水解衰退?？诟?，黏膜水腫，但升高細菌交配和口腔傳染的機遇。

6.6 加強營養支持

營養不良是新生兒VAP的高危原因，體重低，免疫力低，因此在入院前夕強化營養支持，確保充足的熱能，提升免疫力，降低新生兒VAP的發病率。

6.7 合理使用抗生素

近年來，由于藥物的侵害，變化了穩定細菌的寄生性，造成食道支氣管細菌的定植和耐藥細菌的發生[6]。為升高VAP細菌的耐藥率，應防止采用預防性抗生素。據報道，革蘭氏陰性桿菌是VAP的最高致病菌，排在后三位的是銅綠假單胞菌、克雷伯菌和大腸桿菌。根據藥敏測試選取復雜藥物，盡量避免經驗性和一味藥物。新生兒反抗力強。一旦出現VAP傳染，新生兒并不容易，并對幼兒的生長發育造成有利影響。新生兒VAP傳染與多種原因相關，應采取有效舉措降低傳染可能性。強化受精健康高等教育，激勵適齡胎兒、優生優育和產后醫療，強化婦產科檢驗，留意孕期恰當上課、自然科學素食和醫療，防止早產；同時，強化對高出生體重兒的營養支持，留意早期哺育，縮短腸外營養時間段，降低菌群失調和胃腸功能障礙的可能性。

7 新生兒VAP治療進展

目前，及時精確的確診，通過細菌培育和藥敏測試結果選取恰當的藥物計劃是療法VAP的關鍵性[7]。對涉嫌VAP患兒，應選取廣譜藥物經驗性療法，療法前應充分認識NICU病原菌及其耐藥性，以達恰當藥物的知識。如果沒有反復侵入性治療、抗體機能低落、高生于體重等獨立國家危險性原因，可采用窄譜藥物進行治療干預。晚發性VAP患兒的病原菌為耐藥菌，應使用廣譜藥物或多種抗生素療法。分析找到，在采用藥物療法新生兒VAP的步驟之中，除了藥物機會之外，用藥物時間段高低也非常關鍵。除了一些特定重病病原體需縮短藥物的采用之外，大多數VAP患兒應盡量縮短藥物時間段。專用療法對于VAP病病原體的標靶向療法也是必不可少的。新生兒血液調控機能尚未充分發揮，水利解質失調對功效和預后有關鍵影響。同時，病患VAP患兒容易以通過口腔吸取熱量，對呼吸功能和機械通氣造成有利影響。

8 結語

近年來，隨著健康科技的發展和二孩方針的對外開放，新生兒病患監護室（NICU）患者和需擺放新生兒呼吸機等侵入性治療的新生兒數目不斷升高，給新生兒VAP傳染的防控造成了全新的考驗，持續監控是掌控VAP傳染的主要方式。目前，新生兒VAP的特征與多種原因相關。在醫學工作之中，需通過自然科學監控和多中心站回顧性分析，制訂有關確診規范和預防政策，為病患新生兒的醫治獲取科學依據。