肝臟多發上皮樣血管內皮瘤1例并文獻復習

文/陳健，譚書德，胡文躍，王應

上皮樣血管內皮瘤（epithelioid hemangioendothelioma,EHE）是一類起源于血管內皮細胞的腫瘤，其惡性程度介于血管瘤和血管內皮瘤之間，以發生在軟組織較多，發生于肝臟上皮樣血管內皮瘤（hepatic epithelioid hemangioendothelioma,HEHE）較為罕見[1]。2013年世界衛生組織將其歸入惡性腫瘤，其臨床表現及實驗室檢查無特異性，臨床診斷十分困難[2]?，F報道1例病理確診而兩次CT檢查均誤診的肝臟多發HEHE，并進行相關文獻復習，以提高對該病的認識。

1 病例資料

患者女性，56歲，因反復雙下肢水腫3月余入院。3月前，患者無明顯誘因出現雙下肢水腫，呈對稱凹陷性，累及膝關節以下，晨輕暮重，無活動后心累、氣促，無心悸、胸痛、呼吸困難，無顏面紅斑、光過敏，無口腔潰瘍、關節疼痛，無精神萎靡、懶言、少語，無厭油、納差、皮膚鞏膜黃染，無尿頻、尿急、尿痛，無夜尿增多，無多飲、多尿、消瘦、多食等不適，未重視及相應的治療。但水腫持續存在，院外自行購買利尿劑處理后療效欠佳，近1周出現腹脹不適，現為進一步治療就診我科，遂門診以 “水腫”收入我科住院治療。既往體質一般；30+年前患肺結核，已治愈；4年前因脾血管瘤于我院肝膽外科行手術治療；否認“慢阻肺、冠心病、慢性腎病”等慢性病史；否認有“肝炎、瘧疾、結核”等傳染病史；否認輸血及血液制品史；否認食物及藥物過敏史；否認其他重大外傷史；預防接種史不詳；五官、呼吸、消化、泌尿、內分泌、神經、精神系統無陽性體征。

實驗室檢查：堿性磷酸酶（AKP）35.00U/L，總蛋白44.0 U/L，白蛋白28.30 U/L，球蛋白15.70 U/L，前白蛋白（PA）138.00mg/L，糖類抗原125（CA-125）122.50U/ml，其余實驗室檢查無明確異常。

影像檢查：患者在我院先后進行了三次CT檢查，分別是2016年2月16日（CT上腹部平掃及增強掃描）、2020年6月4日（CT上腹部平掃及增強掃描）、2020年11月6日（CT全腹部平掃及增強掃描）。

（1）2016年2月16日CT片提示：脾臟體積增大，增強后其內見大小約112×73mm的團塊影、伴少許分隔狀影像，邊界欠清晰；動脈期強化不明顯，靜脈期、平衡期及延遲期持續明顯不均勻強化。肝臟未見明顯異常。CT診斷為脾臟血管瘤。

（2）2020年6月4日CT片提示：肝實質內多個低密度和稍低密度團塊及結節影，邊緣欠清晰，增強持續性輕度強化，其內低密度結節影未見強化。門靜脈期部分病灶可見類“暈環征”或“靶征”“血管征”“棒棒糖征”脾臟術后切除。腹膜后未見腫大淋巴結，腹腔未見積液征象。CT診斷為肝臟血管瘤。

（3）2020年11月6日CT片提示：肝實質內多個低密度和稍低密度團塊及結節低密度灶，增強部分持續性輕度強化，延遲期基本呈低密度，部分結節未見強化；門靜脈期部分病灶見類“暈環征”或“靶征”“包膜收縮征”“血管征”“棒棒糖征”。與2020年6月4日片比較病灶顯增大、增多；盆腹腔內及雙側胸腔新增少量積液。CT診斷為肝臟淋巴瘤；胸腔及盆腹腔積液。

病理檢查結果：肝臟穿刺后送檢物顯示肝組織中見空泡樣細胞增生。免疫組化：REG（+），CD31（+），CD34（-），EMA水腫（+），SMA（-），S-100（-），HMB45（-），MelanA（-），CK（-），CD68（-），Ki-67 5%（+）；診斷：肝臟穿刺結合免疫組化，符合EHE。

2 討論

2.1 概述

EHE多發生于軟組織、肺臟、骨骼、腦組織等器官，原發于肝臟極為罕見，病理以上皮瘤樣表現和血管內皮組織來源為特征，介于肝臟血管瘤與血管肉瘤之間；發病率小于1/100萬，多見于中青年女性[2]。其病因目前尚無確切的說法，可能與口服避孕藥、造影劑的應用、長期飲酒、肝臟的病變（包括肝損傷、肝炎、肝硬化等），此外還可能與長期接觸石棉、氯乙烯及二氧化釷等相關[3-4]。

2.2 影像表現與病理基礎

HEHE具有細胞內血管腔的上皮樣瘤細胞并呈血管上皮標志物染色陽性是HEHE的重要病理特征，腫瘤細胞主要位于外周，中心部分以纖維間質成分為主，二者比例及排列方式致其影像表現不一，其主要的影像特征有“暈環征”或“靶征”“包膜收縮征”“血管征”“棒棒糖征”[4-5]。

“暈征”或“靶征”，此征象在MRI多見：其病理為病灶內部中央為囊變壞死和小出血灶，中間為纖維化區與腫瘤區的水腫帶，外周為腫瘤與正常肝臟組織間的乏血供帶；表現為T2WI 及DWI 上病灶中央成高信號，其外見輕度高信號；增強后腫瘤早期周邊富含瘤細胞，血供相對豐富，表現為早期環形強化，而中心部分富含纖維組織導致對比劑流出受限而緩慢充填，表現為中心充填型強化；強化環其外見輕度高信號，病理上為水腫帶和腫瘤與正常肝臟間的纖維組織；綜合表現為“暈征”或“靶征”[5-6]。本例患者CT增強門靜脈期部分病灶可見類似“靶征”，因沒有進行MRI檢查，“暈征”或“靶征”顯示不典型。

“包膜收縮征”：腫瘤細胞可浸潤閉塞肝竇和血管末梢造成自身變性壞死，使得細胞成分減少、間質纖維區域擴大、致密融合呈團塊或條帶狀，牽拉肝包膜進而導致肝包膜皺縮；表現為病灶相應的肝臟輪廓不出現外膨，反而向內凹陷[4-7]。本例患者位于肝臟右葉前上段與肝臟左葉內側段的巨大病灶，相應的肝臟輪廓反而向內回縮。

“血管征”：此征象見于病灶相對較早的階段，早期侵犯血管以包繞為主，血管尚未完全閉塞，腫瘤內部可見小的血管分支，在CT或者MRI增強門靜脈期病灶內可見明顯強化的細小血管影，與正常的門靜脈分支相比表現為雜亂無章[4-6]。本例患者于2020年6月CT檢查部分患者內可見條形明顯強化雜亂血管影，即“血管征”。

“棒棒糖征”：是腫瘤侵犯血管的晚期表現，隨著病變進展，腫瘤細胞成分減少，間質纖維化區域擴大。病理上可見瘤細胞向肝竇、門靜脈分支和終末肝靜脈呈舌狀浸潤生長，在終末肝靜脈和小葉間靜脈內形成瘤栓[4-6]。CT及MRI增強影劑進入及流出困難，表現為輕度持續強化。多數病例可見“棒棒糖”征——增強門靜脈期病灶周圍環形強化而內部不強化，類似“糖果”，而門靜脈或肝靜脈分支達病灶邊緣類似“棒子”，二者結合就像一個“棒棒糖”。本例患者于2020年11月CT檢查可見多個病灶增強門靜脈期呈現“棒棒糖征”。

此外，對于腫瘤本身而言多數病例的強化趨勢呈現持續增強或漸進性強化。其原因可能與隨著時間的推移，造影劑逐漸向腫瘤內部的纖維組織內滲透的緣故[7-8]。本例患者無論2020年6月與2020年11月病灶均表現為持續性強化。

2.3 鑒別診斷

HEHE主要與肝臟相對乏血供腫瘤鑒別，如：血管瘤、淋巴瘤、轉移瘤、膽管細胞癌、乏血供肝細胞癌等。本例患者兩次均未得到確診，第一次因漸進性強化被誤診為肝臟血管瘤，第二次因為病灶輕度較均勻的持續漸進性強化而誤診為肝臟淋巴瘤。

肝臟血管瘤呈典型的“血池樣”強化，表現為動脈期病灶邊緣多發小斑狀或結節狀強化，門靜脈期、平衡期及延遲期強化區逐漸向中央擴大，延遲期呈基本均勻等、高密度/信號；同時在T*2WI呈明顯高信號即典型的“燈泡征”有利于二者的鑒別。而HEHE多呈輕度漸進性強化，MRI無“燈泡征”。本例患者因4年有脾臟血管瘤病史，今年第一次誤診為肝臟血管瘤[9]。

肝臟淋巴瘤的典型CT表現為體積較大的單發腫塊，輕度均勻強化或不強化的低密度腫塊，部分腫塊內部可出現大片狀壞死，特點是壞死區域與實性區域分界清楚，實性區域呈輕度均勻強化或不強化。MRI上亦表現為信號均勻的T1WI低信號、T2WI及DWI高信號，增強掃描呈均勻輕度強化或不強化的軟組織腫塊[10]。

肝臟轉移瘤CT平時呈低密度影，無包膜下分布趨勢及肝包膜皺縮征，增強呈環形強化，無向心性充填。增強后多呈環形強化，典型表現為“暈征”[11]。

肝臟膽管細胞癌CT平時呈不規則低密度灶，增強后腫瘤內部逐漸強化；MRI平掃的腫瘤形態與之相同,呈T1WI低信號、T2WI不均勻高或略高信號,大部分早期信號邊緣強化,延遲掃描后病灶呈漸進性強化；病灶周圍可見擴張的膽管影，增強后無強化[11]；部分肝臟邊緣膽管細胞癌也可出現“包膜收縮征”。但肝臟膽管細胞癌無“暈征”“血管征”“棒棒糖征”。

肝臟細胞癌多數為肝動脈供血，少數肝細胞由門靜脈供血而稱為乏血供肝細胞癌。乏血供肝細胞癌影像表現無特征性，多表現為動脈期強化不明顯，門靜脈病灶出現輕-中度強化，此外肝細胞癌患者多伴有AFP增高，而HEHE患者無AFP增高。

綜上所述，HEHE好發于無慢性肝病的中老年女性，影像上表現為包膜下分布為主的多發輕度強化病灶，“暈環征”或“靶征”“包膜收縮征”“血管征”“棒棒糖征”支持該病診斷。