燒傷瘢痕及創面導致會陰肛周畸形39例的修復體會

黃 磊 董肇楊 張 磊 蔣秋萍

（武警上海市總隊醫院外三科，上海 201103）

會陰及肛門位置特殊，肛周皮膚薄嫩，燒傷后，可能會殘留深且大面積的瘢痕組織，造成局部解剖結構的破壞和變形，造成肛門移位、變形、變窄甚至畸形，嚴重影響患者的生活質量[1]。另外，電擊傷、車禍外傷、肛腸疾病術后、巨大壓瘡累及等原因造成的肛周難愈性創面在臨床中也經常出現。肛周難愈性創面的存在造成患者排便功能障礙，同時糞便等污染物對創面持續刺激使創面的愈合更加困難。對這類患者治療的目標分別是松解糾正瘢痕的攣縮畸形，修復肛周慢性創面，恢復組織的自身特點，盡可能地達到功能重建。2012年1月—2019年4月，我們對武警上海市總隊醫院外三科收治的燒傷瘢痕及慢性創面導致的會陰肛周畸形患者39例進行了修復治療，取得了較滿意的效果，報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 39例患者中男26例，女13例;年齡3~78歲，平均49.2歲。病程43~772 d，平均201 d。瘢痕攣縮致會陰畸形30例，根據會陰瘢痕類型[2]分為周圍型會陰攣縮畸形22例（肛門區輕度狹窄，會陰周圍瘢痕攣縮）；中央型8例（肛門區重度狹窄合并外生殖道缺失或移位），均為肛門區重度狹窄，2例合并外生殖道移位。會陰肛周瘢痕潰瘍和其他原因(車禍外傷、壓力性損傷、坐骨結節潰瘍、會陰癌腫瘤術后)行創面修復9例。導致瘢痕或創面的原因：火焰燒傷21例，熱液燒傷11例，車禍及其他原因7例。

1.2 手術方法

1.2.1 會陰肛周瘢痕的切除松解和創面清創及潰瘍的擴大切除 患者行全身麻醉（4例截癱患者無需麻醉），根據手術需要選擇體位（仰臥位、俯臥位、截石位），按照術前設計的切口線，切開粘連攣縮的瘢痕，去除明顯增厚、質地硬韌的組織，徹底松解瘢痕，保留部分柔軟、有彈性的表淺性瘢痕。 周圍型攣縮瘢痕畸形常形成蹼狀粘連，多位于臀部、腹股溝部及陰阜部，可設計一個或多個“Z”成型、“V-Y”成型、“五瓣”成型等方式局部改型。對中央型攣縮畸形，需充分松解至黏膜層，完全解除肛管狹窄，以肛門為中心行4～6個放射狀切開，使肛周組織復位，肛門外露。對瘢痕潰瘍及其他慢性難愈性創面需徹底清創和擴大切除，切除時小心操作，避免損傷肛門、腸管和肛門括約肌。切除的病變組織進行病理學檢查，排除惡變。

1.2.2 繼發創面的封閉 根據瘢痕松解或創面清創切除后的具體情況，按照“寧近勿遠、寧簡勿繁“的原則用組織瓣（包括鄰近皮瓣或瘢痕瓣）轉移覆蓋。部分較深的慢性創面切除后形成外口小、基底潛腔大的穴型深部創面，采用“凸”型組織瓣轉移修復[3]。對無法使用組織瓣覆蓋的創面，通常在腹部取全厚自體皮移植覆蓋，供皮區減張縫合。

1.3 圍手術期處理 術前3 d予無渣飲食，每日用0.1%醋酸洗必泰溶液浸泡清潔術區，尤其注意清洗凹陷褶皺部位；術前晚上口服導瀉藥物排空腸道，術晨清潔灌腸。術后患者絕對臥床7~14 d，平臥位，下肢屈曲外展，小兒患者予蛙式熱塑支具固定或睡小兒“人”字床；禁食，給予腸外營養，5 d后進無渣或少渣高熱量流質飲食；常規留置尿管，限制排便，術后5 d排便為宜；保持術區清潔，隨時清除分泌物或糞便，避免污染，每日使用10%聚維酮碘溶液消毒術區1次；術后加強會陰護理，觀察轉移的皮瓣血運及移植的皮片存活情況。

2 結 果

39例患者于14~48 d（平均17.5 d）治愈出院。術后1例肛周環形瘢痕切除后植皮的患者因術區糞便污染，自體皮溶解未存活，二次手術瘢痕瓣轉移覆蓋創面修復。1例皮瓣遠端少部分壞死，經換藥后愈合。1例皮瓣局部感染出現少量壞死，拆除部分縫線，給予抗感染治療后逐漸愈合。其余患者的組織瓣、自體皮均存活良好，傷口I期愈合。術后隨訪0.5~2年，30例瘢痕攣縮者肛門狹窄解除，恢復正常排便。2例患者會陰外生殖器移位回復，9例慢性創面患者創面修復良好，未再次發生破潰不愈。

典型病例1. 患者男，4歲，熱豆漿燙傷1年后，小腹、會陰、肛門、下肢瘢痕增生并攣縮，嚴重影響下蹲、排便等功能?；純喝朐汉笠姼共?、會陰、肛周、雙大腿可見片狀或條索狀瘢痕，肛門前后兩側均形成蹼狀攣縮瘢痕（圖1A，見封三）。入院后完善術前準備，術中設計使用“五瓣”成型及多個“Z”成型松解瘢痕（圖1B，見封三）。術后雙下肢外展及下蹲功能、肛門縮窄等情況明顯改善，治療1個月后出院。

典型病例2. 患者男,26歲，入院2年前嚴重火焰灼傷，面積達90%TBSA，創面愈合后全身瘢痕增生，肛門縮窄嚴重，僅容小指尖通過，無法正常排便（圖2A，見封三）。于2014年6月17日入我院治療。術中切開瘢痕至黏膜層，充分松解并完全解除肛管狹窄，以肛門為中心作4~6個放射形切開，使肛周組織復位，肛門外露，于腹部取全厚皮移植覆蓋創面，打包固定（圖2B、2C，見封三）。術后因糞便污染，皮片溶解未存活。二次手術時設計鄰近瘢痕瓣轉移覆蓋創面（圖2D、2E,見封三）。術后創面愈合良好，肛門縮窄改善，排便功能部分恢復，于治療34 d后出院（圖2F,見封三）。

典型病例3. 患者男，56歲，車禍致截癱10年，因肛旁潰瘍不愈6個月余（圖3A，見封三）入我院治療。完善術前準備，術中徹底清創，切除潰瘍時特別注意避免損傷肛門、腸管和肛門括約肌，使用鄰近皮瓣轉移覆蓋創面（圖3B,見封三）。術后皮瓣因感染出現點狀壞死，拆除部分縫線，抗感染及換藥后逐漸愈合，治療40 d后出院（圖3C，見封三）。

3 討 論

會陰部位隱蔽，這一部位瘢痕多由燒傷引起，常見于兒童不慎摔倒坐于熱水盆內，治療后創面愈合瘢痕生成，在成人則常見于嚴重大面積燒傷、電擊傷等深度燒傷后。瘢痕攣縮引起外生殖器及肛周組織變形移位，嚴重妨礙尿、糞排泄及性功能，給患者帶來嚴重的身心痛苦。另外，近來慢性難愈性創面修復患者的比例也逐漸加大，各種原因尤其是車禍外傷截癱后肛周難愈創面的患者亦較以前多見，其原因可能是：①肛周部位特殊，創面形成后常潮濕污穢、不易保持清潔。②截癱后支配某區域皮膚組織的神經發生病變，皮膚的失神經營養，感覺遲鈍或完全喪失，失去自我保護功能，極易受到外傷。③感覺神經釋放的P物質與成纖維細胞表達的表皮生長因子、成纖維細胞生長因子等蛋白質的含量密切相關，P物質缺失，新生組織發生脂化，影響了肉芽組織在創面的形成[4]。外科手術是解決燒傷瘢痕及慢性難愈性創面導致的會陰肛周畸形最直接、最有效的治療方法。手術治療的原則包括攣縮瘢痕組織的松解、外生殖器官正常位置的恢復、肛門和外生殖器官畸形的修復、難愈性創面的修復、恢復泌尿和排泄功能以及性功能。

瘢痕松解后的創面修復可分為自體皮移植法和皮瓣轉移法。自體皮移植多使用全厚或中厚皮，手術操作簡單，供區不受限制，療程短，費用低；但易受排泄物污染，且固定困難，易出現移位，皮片壞死的風險大。皮瓣法包括局部任意皮瓣、帶蒂皮瓣、游離皮瓣等。對于在會陰臀部常見的蹼狀瘢痕攣縮，任意皮瓣修復，操作方便簡單，效果較好。瘢痕切除或潰瘍清創后出現的較深的組織缺損，可使用帶蒂皮瓣攜帶組織填充，術后外觀及功能恢復較好，用其他皮膚瓣如真皮下血管網皮瓣、臍旁島狀皮瓣、帶蒂腹壁下動脈肌皮穿支皮瓣修復會陰部瘢痕，也可取得滿意效果。

手術治療燒傷瘢痕及慢性難愈性創面導致的會陰肛周畸形時應注意：①肛周、會陰部位解剖結構復雜，血液供應豐富，要求術者熟悉解剖、操作謹慎，助手也要技術熟練，暴露術區視野充分，止血及時徹底，避免傷及生殖器和肛門括約肌、肛管等肛門結構。②重要器官周圍的創面應盡量采用皮瓣或瘢痕瓣修復，使用一個或多個“Z”字切口，以減少再次攣縮的可能。此外，因為瘢痕瓣的彈性較差，血液供應欠佳，我們的經驗是長寬比例為1~2:1，這種比例的瘢痕瓣血液供應和組織存活均較好。同時盡量保留瘢痕下部分筋膜組織，松解到瘢痕瓣蒂部時注意保護瘢痕內部的血管以免影響血運。③會陰、肛周部位植皮時包扎困難，通常打包固定，亦可穿過皮下深層組織，在皮片上局部縫數個“花生米”大小的凡士林紗布，防止皮片滑動（圖2C）。④對于不能配合的小兒患者，術中予蛙式熱塑支具固定或術后睡小兒“人”字床，使雙下肢外展。同時術后留置導尿、給予無渣或少渣飲食可減少大小便導致的感染機會。