切開復位內固定技術治療肱骨遠端骨折的研究進展

豆娟胡維界王振運李毛毛周峰劉峰

1．慶陽市人民醫院，甘肅 慶陽745000；2.慶陽市第二人民醫院，甘肅 慶陽745000

肱骨遠端骨折約占成人骨折0.5%～2%，其中30%骨折涉及肱骨遠端關節面［1］。肱骨遠端骨折治療的關鍵在于解剖復位、重建肱骨遠端內外側柱及關節面堅強內固定和良好的術后康復［2］。由于肱骨遠端復雜的解剖結構、特殊的外形，給鋼板及螺釘放置造成了一定的困難。此外，肱骨遠端骨折通常為粉碎性骨折，臨近有重要神經結構，增加了骨折治療的難度，術后并發癥發生率較高，如內固定失效、尺神經損傷、關節僵硬、異位骨化、骨不連、畸形愈合、感染等［3］。因此，肱骨遠端骨折在骨科手術治療中是一項重大的挑戰。近年來，隨著肱骨遠端骨折切開復位內固定技術的日新月異，使患者術后臨床療效明顯提高［4-6］。本研究總結和歸納了肱骨遠端骨折切開復位內固定技術最新的相關治療理念，現予以詳細論述，以供臨床治療參考和借鑒。

1 手術入路

1.1 尺骨鷹嘴截骨入路尺骨鷹嘴截骨入路，主要針對AO/ASIF分型的C3型，尺骨鷹嘴截骨術，可最大限度顯露關節面。在截骨前，在鷹嘴端進行預鉆孔、攻絲，然后進行尺骨鷹嘴V型截骨，以利于伸肌裝置及肘肌的重建。完成肱骨遠端復位固定后，推薦采用兩枚平行螺釘固定。因為與兩枚克氏針、張力帶固定相比，兩枚平行螺釘固定，具有較高的骨折愈合率和較低的應力刺激。Singh等［7］認為尺骨鷹嘴截骨入路在治療復雜肱骨遠端C型骨折中，具有術中復位、固定操作容易，術后功能療效好，并發癥少。Jacko等［2］通過臨床研究認為尺骨鷹嘴截骨入路與肱三頭肌翻轉入路在治療肱骨遠端C型骨折中，臨床療效無明顯差異。Patel等［8］采用尺骨鷹嘴截骨入路，解剖鎖定鋼板進行切開復位內固定技術，臨床療效良好，并發癥發生率低。本研究認為在保護軟組織方面，尺骨鷹嘴截骨入路有明顯優勢，但其缺點在于手術時間相對較長，術后康復慢，存在截骨平面的延遲愈合和骨不連等并發癥，鋼板的應力刺激，迫使患者二次手術取除內固定等。

1.2 肱三頭肌內外側入路肱三頭肌內外側入路，主要針對AO/ASIF分型的不涉及關節面的A型和涉及關節的B1、B2、C1、C2型。肱三頭肌內外側入路，沿兩

側肌間隙進入，全厚的內側、外側皮瓣被牽開，同時可牽開肱三頭肌，可顯露肱骨內外側柱。該手術入路的缺點在于不能充分顯露關節面，而優點在肱三頭肌的機械結構完整，有利于肘關節早期功能鍛煉；肘肌的神經分布及血液供應未遭到破壞，保留了最大的術后穩定性；如果需要暴露關節面，該入路極易轉變為尺骨鷹嘴截骨入路。有學者認為，肱三頭肌內外側聯合入路聯合解剖鎖定鋼板治療肱骨遠端骨折，術后臨床療效良好，保留了伸肘裝置的完整性，術后康復快，發生肘關節僵硬并發癥少［9-10］。

1.3 肱三頭肌翻轉入路肱三頭肌翻轉入路主要適用于AO/ASIF分型的各類C型骨折及肘關節置換。肱三頭肌翻轉入路，將肱三頭肌內側緣和前臂筋膜內側緣作為整體進行骨膜剝離，術后再對三頭肌尺骨止點進行重建。此入路的優點在于不進行尺骨鷹嘴截骨肌或肱三頭肌舌型瓣，便可將關節面進行充分顯露。其對肘關節功能的影響程度遠低于肱三頭肌舌型瓣和縱行劈開入路。Atif等［1］通過比較肱三頭翻轉入路和尺骨鷹嘴截骨手術入路對于肱骨遠端骨折內固定術后功能療效的影響，研究結果顯示，兩種手術入路術后療效無明顯統計學差異，但27例采用尺骨鷹嘴截骨入路患者中有2例發生截骨平面的延遲愈合。

1.4肱三頭肌劈開入路與肱三頭肌腱膜舌形瓣入路肱三頭肌劈開入路與肱三頭肌腱膜舌形瓣入路，主要適用于AO/ASIF分型的各類C1、C2型骨折。該入路采取肘后正中入路，經肱三頭肌擴大顯露范圍，劈開入路，是縱行切開肱三頭肌腱，完整剝離尺骨鷹嘴上的腱性結構，只保留少許腱性附著，并將肱三頭肌向兩側牽開，術后將切開腱性結構直接縫合，通過鷹嘴鉆孔對肌腱附著點進行加強固定。該入路的優點在于保留了尺骨鷹嘴的完整性，對肱三頭肌的神經、血液破壞較少，對伸肘裝置影響較小，術后可早期功能鍛煉。但術后可能遺留肱三頭肌損傷及肌腱止點重建帶來的后遺癥。肱三頭肌舌形瓣入路，將肱三頭肌腹部進行舌瓣切口，操作簡單，手術時間短，同樣保留了尺骨鷹嘴的完整性，但破壞了伸肘裝置，嚴重破壞了肱三頭肌的神經分布及血液供應，術后無法進行早期功能鍛煉。易發生關節粘連、骨化性肌炎，肌肉萎縮所致肘關節功能障礙。Ul Islam等［11］采用肱三頭肌劈開入路對肱骨遠端骨折進行切開復位內固定技術，該手術入路是安全有效的，且可保留肱三頭肌完整性，促進早期康復，臨床療效滿意。Sharma等［12］對肱骨遠端骨折行切開復位內固定技術的不同手術入路進行Meta分析，其研究結果表明沒有高質量證據支持手術入路的選擇與術后功能療效和并發癥發生率之間具有相關性。

2 切開復位內固定技術

2.1 克氏針/空心螺釘對于一些簡單的肱骨遠端骨折，如AO/ASIF分型的A1、B1、B2、B3型，可采用交叉克氏針和空心拉力螺釘單獨或聯合應用，對于部分C型骨折，在采用鋼板固定同時，也可使用克氏針或空心拉力螺釘聯合固定。對于肱骨遠端B3型骨折為肱骨滑車骨折，其固定宜采用雙螺紋埋頭釘經關節面固定，螺釘直徑一般為2.0mm或2.7mm，可為鋼板置釘留有足夠空間。其優點在于手術創傷小，醫療費用低，缺點在于對于某些復雜骨折，固定強度差，需與鋼板聯合應用。Chen等［13］通過臨床研究比較埋頭螺釘和微型鋼板治療肱骨遠端B3型骨折，認為埋頭螺釘在生物力學穩定性方面較差，兩者相比微型鋼板臨床療效更好。

2.2 單鋼板單鋼板主要分為解剖鋼板和重建鋼板兩類。解剖鋼板主要根據肱骨遠端骨骼特殊形態及結構設計的鋼板，主要有肱骨遠端背外側鎖定鋼板、肱骨遠端內側鎖定鋼板，還有臨床上應用較少的“Y”形鋼板。重建鋼板指具有塑形容易，可根據術中導板進行塑形，及時調整，可實現鋼板對內外側柱的精準貼服，從而實現對內外側柱的解剖重建。Ali等［14］采用外側解剖鎖定鋼板對肱骨遠端關節外骨折進行固定，不使用拉力螺釘，研究結果表明，外側解剖鎖定鋼板用于肱骨遠端關節外骨折，具有足夠的生物力學穩定性，可早期重返工作、具有極好的功能療效和最低并發癥等。Zhao等［15］對28例肱骨遠端1/3處骨折采用前外側MIPO技術同時行橈神經探查，表明該技術有滿意的臨床療效。

2.3 雙鋼板雙鋼板固定重建肱骨遠端內側柱、外側柱、關節面，使其重建立體三角結構，實現堅強內固定。雙鋼板固定可采用解剖鋼板、重建鋼板。根據鋼板放置位置可分為平行固定、垂直固定。無論采用何種雙鋼板固定或鋼板放置位置，其固定的生物力學穩定性，均優于單鋼板及克氏針、螺釘固定。平行固定是基于“拱門”生物力學原理，采用內外側鋼板遠端至少保證4枚螺釘相互交錯固定于對側柱，形成立體三角固定結構。垂直固定，現臨床已很少應用。其兩者生物力學比較，平行固定更具優勢，尤其對于肱骨遠端低位橫行骨折。但對于B3型骨折，建議繼續使用垂直固定。Bhayana等［16］對采用雙鋼板平行固定治療肱骨遠端C型骨折的并發癥進行對照性研究，結果平均手術時間2小時15分，并發癥發生率31.9%。研究結論認為平行鋼板固定需采用尺骨鷹嘴截骨入路，但由于骨折固有的特殊性，其術后并發癥發生極為常見，術前需向患者積極告知，降低其對預后療效的期望值。Shih等［17］通過Meta分析，比較雙鋼板平行固定與垂直固定在治療肱骨遠端骨折的生物力學，結果表明平行固定可提供更好的軸向和旋轉穩定性。Atalar等［18］通過在肱骨模型上對雙鋼板的平行固定與垂直固定進行生物力學比較，認為當解剖鋼板遠端的鎖定螺釘經過髁間，貼近關節面時，兩者的生物力學穩定性相似。Virani等［19］采用雙鋼板固定治療肱骨遠端骨折，研究結果表明切開復位內固定技術治療肱骨遠端C型骨折，可以取得極好的臨床療效。本研究認為對于肱骨遠端骨折，根據骨折類型的具體情況，應采用個體化的切開復位內固定方案，可采用螺釘、鋼板的多樣化組合，完成手術，實現肱骨遠端的解剖復位、堅強內固定，盡早術后功能鍛煉，積極預防并發癥。

2.4 肘關節置換對于涉及范圍較大的肱骨遠端粉碎性骨折的老年患者，伴有嚴重骨質疏松。由于其難以接受切開復位內固定技術相應并發癥，且對功能要求較低，使得全肘關節置換相比之下更具有優勢［20-22］。Logli等［23］通過研究認為，全肘關節置換和內固定后二次行全肘關節置換，對治療肱骨遠端骨折臨床療效和并發癥發生率相似。Chang等［24］對全肘關節置換與半肘關節置換相比認為，后者中短期回顧性研究顯示臨床療效較好。

3 小結

切開復位內固定技術治療肱骨遠端骨折，臨床療效滿意。但骨科醫生應根據骨折類型，進行“個性化”治療方案的設計，包括骨折粉碎的程度和復位的可行性。為了更好地理解這一概念，對于不同類型的骨折患者，盡量恢復由肱骨遠端關節面和肱骨內外側柱形成的三角結構。該方法的關鍵是利用螺釘和鋼板的組合來實現肱骨遠端三角形結構重建，恢復復位，最終取得良好療效。