集束化護理預防髖關節置換術后下肢深靜脈血栓的研究

李瑾萱信鴻杰申雅文

1.內蒙古醫科大學研究生院，內蒙古 呼和浩特010059；2.內蒙古醫科大學第二附屬醫院，內蒙古 呼和浩特010030

集束化護理是護理人員運用來源于循證的證據，使用清晰明確的步驟和方案制定最佳護理措施，從而為患者提供最佳護理并使其獲得可能的最優結局［1］。本文通過綜述集束化護理在預防下肢深靜脈血栓中的研究結果，為更多的臨床工作者提供預防下肢深靜脈血栓的思路和護理策略。

1 髖關節置換術后下肢深靜脈血栓

髖關節置換術（total hip arthroplasty，THA）是利用人工關節假體置換部分或全部病損髖關節，來改善和恢復髖關節運動功能的手術。近年來，常作為股骨頭缺血性壞死、創傷性關節炎、股骨頸骨折等疾病的重要治療手段［2-4］。其手術目的是通過減輕或解除患者髖關節的疼痛和改善關節功能來改善患者生活質量［5］。深靜脈栓塞（deep vein thrombosis，DVT）及肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是髖關節置換術后并發癥。

下肢深靜脈血栓形成又稱下肢深靜脈血栓（low deep venous thrombosis，LDVT），是靜脈血液在下肢深靜脈內的凝結。癥狀為下肢脹、痛感。體征為：下肢腫脹、下肢淺靜脈曲張、下肢皮溫降低、以小腿肌肉和腘窩等為主的壓痛、Homas征陽性。LDVT一旦形成，不僅會給患者帶來極大痛苦，甚至會對病人的生命安全造成極大威脅，PE是急性LDVT短期并發癥，且常常致命［6］。

2 集束化護理

集束化護理（care bundle）是指針對某一個或一類難治性臨床疾病，實施有循證依據的一組護理措施，且該組措施中的每一項都是經過臨床證實能改善患者結局的。在實施過程中，必須持續的執行該組措施中的每一項［7］。它最初由美國健康促進研究所（the institute for health care improvement，IHI）提出，目的在于幫助醫護人員盡可能提供給患者最好的醫療護理措施。

2.1 集束化護理方案的制定過程侯淑娟等［8］通過成立集束化護理小組，參考2009年中華醫學會骨科學分會制定的《中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南》和2013年中華醫學會骨科學分會創傷骨科學組制定的《創傷骨科患者深靜脈血栓形成篩查與治療的專家共識》，并結合實際制定方案。劉原瑩等［9］通過成立標準作業程序（指根據操作目的、流程和要求，把具體操作用統一的模式表述出來，用以日常指導并規范團隊工作）小組，參考侯淑娟等［8］使用的共識與指南；參與人員通過相關考核才能參與本研究。該研究將標準作業程序結合集束化護理，量化、細化并簡化了護理工作內容，形成了護理標準作業流程。薛慧琴［10］通過集束化護理結合快速康復外科理念（快速康復外科理念是通過在圍術期實施一系列有循證依據的優化措施，減輕手術創傷應激反應和減少術后并發癥，從而減輕患者痛苦、縮短住院時間）建立集束化護理小組，小組成員通過相關培訓和考核，并建立完善的護理管理體系以制定集束化護理方案。林金潞等［11］通過建立以循證為基礎的集束化護理小組，根據DVT的危險因素提出護理問題，分析問題后尋找循證支持并提取關鍵詞，再行文獻檢索，以制定集束化護理方案。

綜上，成立集束化護理小組、分析問題并尋找循證支持、制定集束化護理方案是制定預防LDVT后LDVT集束化護理方案的基本步驟。

2.2 相關策略與結局朱靜娟［12］通過實施下肢按摩并注意保暖、及時處理局部腫脹和疼痛等不適、使用彈力襪、間歇充氣加壓治療儀的集束化護理，THA術后LDVT發生率下降7.5%。

侯淑娟等［8］通過實施下肢保暖、減輕對下肢靜脈和髂靜脈的壓迫、保護靜脈血管、強調早期功能鍛煉和下肢肌肉擠壓按摩、使用足底靜脈泵、配合深呼吸主動鍛煉、口服利伐沙班、積極治療高血壓等對血流動力學有影響的原發疾病、注意預防便秘并避免用力大便、為高血壓和糖尿病病人制定食譜的集束化護理措施，THA術后LDVT發生率下降9%。該方案中，減輕髂靜脈和下肢靜脈壓迫的方法為：術后下肢保持外展中立位，將患肢抬高20°～25°，膝關節屈曲10°～15°，避免患肢受壓，翻身1次/2h，避免在腘窩和小腿下單獨墊枕造成過度屈膝。該方案中飲食護理也較全面，術后恢復進食后予高纖維素、高蛋白、低鹽、低脂等清淡飲食，避免食用高脂、高膽固醇類食物。減少刺激性食物的攝入以減少對血管的刺激，從而改善血管壁通透性、減輕組織水腫。叮囑患者適當增加飲水以減少血液黏稠度，為糖尿病、冠心病等患者制定有針對性的食譜。

陳麗萍等［13］通過實施足下墊軟枕確保靜脈松弛、患肢保暖、功能鍛煉、高危人群皮下注射低分肝素鈣、常規飲食指導的集束化護理措施，THA后LDVT發生率下降4%。丁蘭束等［14］通過采用Autar深靜脈血栓形成風險評估表評估高危因素、密切觀察患肢、患肢充分保暖、翻身并按摩下肢肌肉、間歇充氣加壓裝置、功能鍛煉、積極治療高血壓等影響血流動力學的疾病、術后遵醫囑予低分子右旋糖酐來改善血液黏稠度、避免在患肢靜脈穿刺和靜脈置管、常規飲食。經過此集束化護理干預，36例老年髖關節置換術后患者均未發LDVT。

薛慧琴［10］通過深靜脈血栓的危險因素評估、宣傳教育加強患者對LDVT的認識、功能鍛煉、皮下注射低分子肝素、保護血管、常規飲食的集束化護理，髖關節置換術后LDVT發生率下降8.9%。該方案中功能鍛煉較具體：①患肢踝關節活動：協助患者取仰臥位，指導患者在耐受范圍內盡可能做踝關節的伸展、彎曲、內旋、外旋等動作，每個動作10s，注意踝關節鍛煉不要帶動髖關節活動。②股四頭肌拉伸：仰臥位，患肢外展30°中立位，膝下墊軟枕，指導患者行屈伸膝關節主動訓練，收縮大腿肌肉10s后放松。③髖關節推移運動：仰臥位，推動患者患肢髕骨進行被動訓練。（以上動作每組均重復30次）。

李穎等［15］通過病情觀察、康復訓練、穿彈力襪、間歇充氣加壓裝置定時加壓、常規飲食指導并多食含鈣量高的湯類以促進傷口愈合，該集束化方案護理的行THA糖尿病患者LDVT發生率下降10%。同年，林金潞等［11］通過結合患者主觀意愿的健康教育和早期功能鍛煉、足底靜脈泵、口服利伐沙班的集束化護理，髖關節置換術后LDVT發生率下降7.5%。該方案中強調健康教育應結合患者主觀意愿：對下肢深靜脈血栓形成原因、危害等講解并解答患者提出的疑問，重點介紹功能鍛煉的方法和必要性。根據患者和照顧者的不同，予有針對性的、個體化的血栓預防教育，并評估效果。

2.3 其他策略周期性充氣加壓系統［16］、壓力抗栓泵［17］、足底動靜脈泵［18］、人力擠壓腓腸?。?9］、梯度彈力襪［20］等護理措施可以促進下肢靜脈回流，達到預防LDVT的目的。護理評估方面，研究表明［21-23］，對于女性、偏肥胖、年齡≥65、有糖尿病等基礎疾病、既往有心腦管或血栓家族史、術前高脂癥、全麻手術方式、術中使用骨水泥、輸血總量大的患者需重點評估血栓形成風險。護理健康教育方面，李葉紅［24］認為應告知患者嚴禁吸煙，因煙中尼古丁可使末梢血管收縮、導致膽固醇沉著改變血管內膜。護理管理方面，有研究提出構建院內靜脈血栓栓塞癥（venous thromboemblism，VTE）預防管理體系［25］有利于減低患者血栓的發生率。方案為：建立規范的組織管理架構、落實VTE風險評估機制、運用信息化上報體系和電警報（e-alert）系統、實施VTE患者規范化病程管理、開展VTE防控健康教育、設立VTE防控反饋體系等。

3 小結

密切觀察患肢、患肢充分保暖并按摩、功能鍛煉、間歇充氣加壓裝置等物理預防、藥物預防、保護靜脈血管、予常規飲食是制定預防THA術后LDVT的集束化護理方案的要點。其中，除以上護理措施外，丁蘭束等［14］將積極治療高血壓、糖尿病等對血流動力學有影響的疾病、術后遵醫囑應用低分子右旋糖酐改善血液黏稠度也納入該方案；林金潞等［11］方案中健康教育、早期功能鍛煉體現患者主觀意愿有利于提高患者依從性。同時，集束化護理能降低髖關節置換術后LDVT的發生率。集束化護理是建立在循證基礎上從多方面考慮提出有循證依據且較全面的護理方案的護理模式，因此，遵循循證實踐原則，正確制定預防LDVT集束化護理方案能很好地指導臨床實踐。但目前國內發展尚不成熟，有待專家和同行繼續從事相關研究。