非甾體類抗炎藥物致老年人上消化道出血的臨床分析

奚優芬

（嘉興市秀洲區油車港鎮衛生院綜合三病區 浙江 嘉興 314019）

非甾體類抗炎藥（NSAIDs）在臨床上廣泛用于骨關節炎、類風濕性關節炎、多種發熱和各種疼痛癥狀的緩解[1]。隨著人口老齡化、非處方藥的增加，而老年人群患上述疾病明顯概率高，因此老年人非甾體類抗炎藥（NSAIDs）用量逐年增加，65 歲以上人群中使用比例更高。應用非甾體類抗炎藥（NSAIDs）目前已被認為是消化性潰瘍的最主要原因之一。消化性潰瘍是指在各種致病因子的作用下，黏膜發生的炎性反應與壞死性病變，病變可達黏膜肌層，以胃、十二指腸最為常見[2]。消化性潰瘍常見表現為腹痛、惡心和嘔吐、反酸和噯氣、胃灼熱感、食欲改變等。常以上腹痛為主要癥狀，其特點為慢性疼痛，呈周期性和節律性發作，有自然緩解和反復發作的傾向。周期性疼痛指癥狀持續數日或數周后緩解，常復發，可由精神緊張、飲食和服藥不當等因素誘發。節律性指疼痛的發生和緩解與進食時間有關。消化性潰瘍常見并發癥為消化道出血、穿孔、癌變等。消化性潰瘍由損害因素與防御因素之間的平衡失調所致，損害因素包括幽門螺桿菌感染、胃酸和胃蛋白酶的作用、非甾體類抗炎藥、應激等。非甾體類抗炎藥（NSAIDs）是治療疼痛和炎癥的常用藥物之一，基層老年人的醫療常識局限，空巢老人常見，經濟因素限制，出現關節疼痛、頭痛、外傷疼痛等情況，在藥店自購此類藥物的概率增加，未經醫生醫囑給藥較為普遍，諸多因素所致NSAIDs 相關性潰瘍和潰瘍并發出血的發病率呈現逐漸上升趨勢。本衛生院2017 年3 月—2020 年3 月收治此類患者42 例?，F將內容報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

本衛生院2017 年3 月—2020 年3 月收治的42 例老年人服用非甾體類抗炎藥（NSAIDs）伴有上消化道出血患者，男性28 例，女性14 例。年齡60 ～92 歲，平均74.1 歲。其中服用阿司匹林10 例，占23.80%；含對乙酰氨基酚類藥物26 例，占61.90%；服用去痛片、安乃近等其他類6 例，占14.28%。所服劑量均在常規范圍內。服藥至出血時間0.5 ～42 d，平均9.25 d?；颊呒凹覍倬椴⒑炇鹬橥鈺?。

納入標準：年齡＞60 周歲；入院前未進行止血等治療。

排除標準：本次入院前已有嚴重的心肝肺腎腦疾病、食管胃底靜脈曲張、惡性腫瘤等嚴重的系統性疾病。

1.2 臨床表現

本衛生院2017 年3 月—2020 年3 月收治的42 例病例中，服用非甾體類抗炎藥（NSAIDs）后有中上腹部不適、燒心、腹脹、腹痛13 例，惡心、嘔吐、反酸、噯氣10 例，占54.76%。19 例出血前無癥狀，以黑便為首發癥狀，占45.24%；其中另有6 例表現為嘔血伴有黑便，占14.28%。

1.3 診斷標準

（1）近期有服用非甾體類抗炎藥（NSAIDs）病史；（2）服藥前無上腹痛、服部不適、嘔血、黑便等表現；服藥后出現上述癥狀；（3）42 例患者均于24 ～96 h 內在上級醫院經消化道內窺鏡檢查證實有胃和/或十二指腸潰瘍，內鏡下表現為彌漫性胃黏膜充血、水腫及多發性糜爛、潰瘍；（4）除外胃腫瘤、食管胃底靜脈曲張及嚴重的心、肺、腦血管疾病所致的消化性潰瘍和潰瘍并發出血。

1.4 方法

（1）立即停用非甾體類抗炎藥（NSAIDs），予以PPI、胃黏膜保護劑等藥物治療，PPI（質子泵擬制劑）選用奧美拉唑鈉針，胃黏膜保護劑選用“硫糖鋁口服液、鋁碳酸鎂咀嚼片、瑞巴派特片”其一；根據出血嚴重程度分別給予輸液、輸血等上消化道出血常規治療。（2）對于需要服用非甾體類抗炎藥（NSAIDs）的高?；颊?，預防性使用PPI 或者H2 受體阻滯劑治療；但PPI 較H2 受體阻滯劑療效更佳[2]。（3）對于HP 陽性者予以抗幽門螺桿菌治療，選用“PPI+胃黏膜保護劑+兩聯抗生素”四聯療法。

2.結果

經過4 ～26 d 的治療，包括PPI、保護黏膜、止血、補液、輸血等，本次42 例患者癥狀均消失，大便隱血轉陰性，臨床治愈出院。

3.討論

非甾體類抗炎藥（NSAIDs）是一類通過抑制COX從而產生抗炎鎮痛作用的藥物[1]。非非甾體類抗炎藥（NSAIDs）是一類不含糖皮質激素，而具有抗炎、抗風濕、止痛、退熱和抗凝血等作用[3]。有研究表明，短期口服非甾體類抗炎藥（NSAIDs）即可導致胃黏膜損傷，但50%～85%患者無相關臨床癥狀。長期服用（≥4 周）非甾體類抗炎藥（NSAIDs）患者的內鏡下潰瘍發生率達到40%，高于一般人群10 倍，出血或穿孔等并發癥風險也顯著增加[4]。隨著非甾體類抗炎藥（NSAIDs）的廣泛應用，NSAIDs 相關性潰瘍發生率顯著增加，其所導致的消化道出血也在臨床愈加常見，不僅發生率逐漸上升，而且并發相關性潰瘍和潰瘍出血而可能危及患者生命，應引起臨床的高度關注[5]。

目前認為非甾體類抗炎藥（NSAIDs）對于胃黏膜損害導致潰瘍主要機制為PGs 減少、白三烯增加、胃蠕動增強、黏膜血供減少及中性粒細胞及內皮細胞反應，從而導致氧自由基產生、脂質過氧化、血管滲透性增加，出現上皮完整性破壞、激發炎癥反應、胃黏膜損傷[1]。前列腺素能保護消化道黏膜，減輕酒精、膽鹽、酸、高滲和高溫液體的損傷。前列腺素能增加碳酸氫鹽和黏液的分泌，增加消化道黏膜的血流量，加速細胞增殖，刺激離子轉運，增加ATP 和黏膜表面活性磷脂的生成，保持溶酶體和細胞膜的穩定，其中維持消化道黏膜血流量最重要。非甾體類抗炎藥（NSAIDs）通過使體內前列腺素的合成減少而發揮作用，前列腺素的減少胃黏膜的防御屏障較前減低，所以就會引起消化道糜爛、出血等相關的癥狀。

老年人胃腸黏膜保護如黏膜前列腺素和轉移生長因子減少，黏液生成減少及黏液上皮再生減少，胃黏膜及腺細胞萎縮、退化，胃酸分泌減少，造成胃黏膜機械損傷，黏液碳酸氫鹽屏障形成障礙，導致胃黏膜易被胃酸和胃蛋白酶破壞，減低胃蛋白酶的消化和滅菌作用，促胰液素的釋放降低，使胃黏膜糜爛、潰瘍、出血等癥狀，加之服用非甾體類抗炎藥（NSAIDs），出現消化性潰瘍出血的危險增加[5]。老年人機體功能衰退，衰老本身亦可以增加消化道出血風險，表現為NSAIDs 相關性潰瘍和出血的程度和頻率隨著年齡的增加而增加。而發生NSAIDs相關性潰瘍和出血的患者無腹痛癥狀甚至無前驅癥狀，這可能由于非甾體類抗炎藥（NSAIDs）在對胃腸黏膜造成損傷的同時又誘導了局部或全身的痛覺減弱或消失，故而臨床癥狀往往不典型。在臨床上因骨關節炎、類風濕性關節炎、多種發熱和各種疼痛癥狀的緩解使用非甾體類抗炎藥（NSAIDs）的患者以老年人為多，老年人往往本身合并有多種疾病，易致消化道潰瘍嚴重并發癥如出血、穿孔而危及生命[5-6]。

本組患者19 例出血前無癥狀，以黑便為首發癥狀，占45.23%；另有6 例表現為嘔血伴有黑便，占14.28%。所以，老年人使用非甾體類抗炎藥（NSAIDs）無論是否有消化道癥狀均需警惕潰瘍病發生，應注意監測消化道損傷情況、注意有無黑便；建議每隔1 ～3 個月定期行糞便潛血及血常規檢查；建議對有癥狀、有條件的患者行內鏡檢查；對于胃腸道疾病高?；颊吆停ɑ颍┯邢腊Y狀者，建議服用非甾體類抗炎藥（NSAIDs）約3 個月后行胃鏡檢查。對于非甾體類抗炎藥（NSAIDs）的應用需在醫生指導下服用，有適應證患者宜選用不良反應小的藥物，處方最低有效劑量非甾體類抗炎藥（NSAIDs），治療持續時間盡可能最短（加拿大共識）[2]?？蛇x用環氧合酶2（COX2）選擇性或特異性抑制劑以降低胃腸道并發癥風險[2]。應對需要使用非甾體類抗炎藥（NSAIDs）的患者進行胃腸道疾病風險因素的篩查及評估，對于確認為高?；颊?，在開始使用非甾體類抗炎藥（NSAIDs）時即可預防性使用PPI[2]。

綜上所述，非甾體類抗炎藥（NSAIDs）具有抗炎、抗風濕、解熱、鎮痛和抗凝血等作用，且廣泛應用于風濕免疫性疾病、疼痛性疾病、骨關節疾病、多種發熱和各種疼痛癥狀的緩解等，在基層老年人中應用比例更高，綜合基層老年人的醫療常識局限性、老年人消化系統生理特點、非甾體類抗炎藥（NSAIDs）不良反應等因素，發生NSAIDs 相關性潰瘍和潰瘍并發出血的概率顯著增高?；鶎俞t生在使用非甾體類抗炎藥（NSAIDs）一方面要提高警惕，識別高?；颊?；另一方面要采取適當的措施預防和處理消化性潰瘍及出血等并發癥。尤其是老年人，合并多項危險因素如年齡、合并疾病、既往用藥史、現在用藥等，必會增加發生NSAIDs 相關性消化道損傷的風險性，所以在選擇藥物種類和劑量時，基層醫生需要平衡非甾體類抗炎藥（NSAIDs）鎮痛消炎效果與消化道損傷的矛盾性，綜合患者基礎疾病等進行個體化評估，個性化選擇藥物，控制風險，防范風險，給予患者安全的療效。