臨床衰弱評分與老年冠心病病人短期預后的關系

牛培英，盧海龍，王婧欣，張丹丹，李 雷

冠心病(CAD)是常見的心血管疾病，以老年群體居多，是導致老年人死亡的重要原因[1]。目前，我國人口老齡化趨勢越來越明顯，心血管病發病率逐年增高，老年病例的機體臟器處于衰退狀態，大多合并多種疾病，用藥種類繁多，治療難度大，而探尋病人預后影響因素能對病人臨床治療進行更好的指導[2]。既往研究[3]指出心血管病的預后與多種因素有關，如認知障礙、衰弱等，其中衰弱屬于多維度老年綜合征，它能明確病人對應激狀態的易損性，且可反映生理功能下降程度。有學者[4]發現，衰弱會增加心血管病病人的再入院率。臨床衰弱評分(CFS)是評價病人衰弱程度的重要量表，因考慮到衰弱可能會影響心血管病者的預后，本次研究納入120例病例進行分析，探討CFS評分與老年CAD病人短期預后的關系，現作報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2019年6-12月收治的老年CAD病人120例，年齡≥65歲，均接受介入治療，治療前行CFS評分。其中男68例，女52例，年齡65～86歲，平均(74.49±6.90)歲；體質量指數18～24 kg/m2，平均(21.29±1.35)kg/m2；CAD類型：穩定型心絞痛55例，不穩定型心絞痛42例，心肌梗死23例；病變數量：單支病變79例，雙支病變33例，三支病變8例；病變特點：分叉病變91例，三叉病變12例，鈣化病變10例，長病變7例；病變部位：左主干13例，回旋支27例，左前降支48例，右冠狀動脈32例；介入治療支架置入數量1～3枚，平均(2.21±0.27)枚；支架總長度15～68 mm，平均(40.38±10.24)mm；合并高脂血癥22例，糖尿病31例，高血壓27例；有吸煙史者25例。

1.2 診斷標準

1.2.1 CAD與冠狀動脈病變診斷標準[5](1)CAD：①經心肌標志物、心電圖結合臨床癥狀提示存在異常；②經冠狀動脈造影，提示存在至少1支主要冠狀動脈血管病變，且血管狹窄超過50%；③存在明顯的心絞痛表現，或有陳舊心肌梗死史。(2)冠狀動脈病變：根據Gensini積分標準予以評價，狹窄≤25%計1分，狹窄在>25%～50%間計2分，狹窄在>50%～75%間計4分，狹窄在>75%～90%間計8分，狹窄在>90%～<100%間計16分，狹窄為100%計32分，根據冠狀動脈粥樣硬化積分之和對病變程度進行評價。

1.2.2 CFS評分標準[6](1)非常健康(1分)：具有較強的適應能力，能規律運動，動機明確，且精力旺盛、充沛；(2)健康(2分)：不存在活動性疾病，健康程度略微差于完全健康者；(3)合并需干預的疾病(3分)：合并不適癥狀，但臨床控制較好；(4)亞健康(4分)：行動變緩，未見明顯依賴性；(5)輕度衰弱(5分)：部分依賴；(6)中度衰弱(6分)：大部分依賴于他人；(7)重度衰弱(7分)：嚴重依賴于他人，或疾病進展成終末期。根據CFS評分，將病人分成衰弱組，其中滿足(1)(2)(3)(4)項者納入無衰弱組，將滿足(5)(6)(7)者納入衰弱組。CFS評分<5分為無衰弱，5、6、7分分別代表輕度、中度、重度衰弱。

1.3 納入及排除標準 納入標準：(1)年齡≥65歲；(2)診斷滿足上述標準；(3)入院前無介入治療史，入院后行介入治療；(4)知情同意。排除標準：(1)腎、腦、肺等臟器受損嚴重；(2)惡性腫瘤；(3)既往有精神病史；(4)拒絕接受衰弱評分；(5)病例資料不完整。

1.4 方法

1.4.1 介入治療方法 術前行雙聯血小板干預，經橈動脈路徑行冠狀動脈造影，并實施雷帕霉素藥物洗脫支架置入術，給予肝素抗凝處理。觀察造影結果，如果左回旋支、左主干、右冠狀動脈、左前降支的動脈管腔內徑超過50%，則確定為冠狀動脈病變。記錄支架數量、病變性質、病變血管位置、支架長度等信息。若原支架內狹窄超過50%，或支架兩端5 mm內狹窄超過50%，則視為再狹窄。若再狹窄超過75%，并且伴有臨床癥狀，必須再次行血運重建。

1.4.2 分組方法 根據病人的短期(3個月內)預后情況，分成預后良好組和預后不良組，將死亡者、出現嚴重不良事件者(如泌尿系感染、嚴重出血等)納入預后不良組，將無事件生存者納入預后良好組。比較2組CFS評分，分析CFS評分對短期預后的預測價值。

1.5 觀察指標 比較預后良好組、預后不良組的CFS評分，并比較衰弱組、無衰弱組的臨床特征，包括疾病類型、病變數量、病變特點、病變部位以及是否合并糖尿病、高血壓、高脂血癥。

1.6 統計學方法 采用t′檢驗和χ2檢驗。繪制受試者工作特征曲線(ROC)分析CFS評分對老年CAD病人短期預后不良的預測價值，確定曲線下面積(AUC)、最佳界值。

2 結果

2.1 120例病人的短期預后分析 在120例病人中，有28例(23.33%)預后不良，92(76.67%)例預后良好。在28例預后不良者中，院內死亡4例(14.29%)(其中心力衰弱1例，心源性休克3例)，泌尿系感染9例(32.14%)，嚴重出血5例(17.86%)，上呼吸道感染10例(35.71%)。

2.2 預后良好組與預后不良組的CFS評分比較 預后良好組CFS評分為(4.43±0.86)分低于預后不良組的(6.02±1.61)分，差異有統計學意義(t′=6.83，P<0.01)。

2.3 CFS評分預測老年CAD短期預后不良的價值 CFS評分預測老年CAD短期預后不良的AUC為0.704(標準誤=0.055，P<0.01，95%CI=0.597～0.811)，最佳界值為5.475分，敏感度為77.10%，特異度為62.40%。ROC曲線見圖1。

2.4 CFS評分與疾病類型、病變數量、病變特點的關系 通過對病人進行CFS評分，提示無衰弱者79例，衰弱者41例，分別納入無衰弱組(n=79)和衰弱組(n=41)。2組疾病類型和病變數量分布差異有統計學意義，衰弱組不穩定型心絞痛、雙支病變與三支病變占比高于無衰弱組(P<0.01)(見表1)。

表1 CFS評分與疾病類型、病變數量、病變特點的關系[ n；百分率(%)]

2.5 CFS評分與病變部位及是否合并基礎疾病的關系 衰弱組和無衰弱組病變部位以及高脂血癥率、糖尿病率、高血壓率、吸煙率差異均無統計學意義(P>0.05)(見表2)。

表2 CFS評分與與病變部位及是否合并基礎疾病的關系[ n；百分率(%)]

3 討論

有學者[7-8]發現，衰弱與CAD存在相同的發病基礎，這兩類病人均伴有低水平炎癥，通過對循環系統內炎癥因子表達進行檢測，提示白細胞介素6、白細胞介素8等表達均顯著上調，此外，單核細胞、中性粒細胞表達也明顯增加[7-8]。低水平炎癥可促進斑塊中脂蛋白激活，并且能下調肌肉質量，引起代謝異常，從而削弱機體對應激源的修復、抵抗能力，導致衰弱[9]。研究[10]表明在穩定型CAD的女性病例中，6年內衰弱發生率為5%～12%，與非衰弱者相比，衰弱者的身體機能明顯削弱，生活質量下降?，F階段，臨床針對衰弱的評估已有多種方法，但并未形成統一標準。CFS量表具有簡短、評分簡單等優勢，能反映衰弱病人的病理機制、生理機制變化情況，對衰弱的評價有重要意義[11]。

本次結果顯示，在120例病例中，短期預后不良率達23.33%，這部分病人可能因病情較重，并發癥風險高，逆轉難度大所致。通過分析病人的CFS評分，提示與預后良好者比較，不良者的CFS評分更高。通過繪制ROC曲線，發現CFS評分對老年CAD病人短期預后不良有一定預測價值。CFS量表主要用于評價衰弱病人的嚴重程度，在老年病科中適用[12]。它通過問卷調查的方式對衰弱病情進行分析，可重復性強，容易推廣。CFS評分對CAD病例的死亡風險具有預測價值，該量表可分析病人的行動狀態，行動狀態的變化則能反映活力水平，可用于對多器官系統功能進行評估[13]。本次結果確定了CFS評價病人短期預后不良的最佳界值，提示當CFS評分>5.475分時，預后不良風險更高。因此，臨床可將CFS評分作為評估其預后的指標。

通過分析無衰弱者、衰弱者的臨床特征，發現與無衰弱者相比，衰弱者的不穩定型心絞痛、雙支病變與三支病變占比增高，表明疾病類型、病變數量與CFS評分有關，這間接證實CFS評分能對病人預后進行預測。研究[14]認為衰弱的發生是多種因素作用的結果，如內分泌系統、激素、免疫系統的變化均可能導致衰弱。此外，另有研究[15]提示，疾病類型、病變數量與CAD病人預后密切相關。不穩定心絞痛者發作時癥狀更劇烈，安靜狀態下也可發作，而病變數量越多，提示病變越嚴重，死亡風險更高[16]。

綜上，預后不良者的CFS評分較預后良好者明顯增高，且CFS評分對老年CAD病人的短期預后有一定預測價值，其評分可能受疾病類型、病變數量的影響。