國際ERAS協會外陰和陰道手術圍手術期護理指南的解讀

萬子賢 歐陽振波 尹倩 張秋實

按手術部位的不同，婦科手術可分為盆腹腔手術、陰道手術和外陰手術。外陰和陰道手術不僅是治療外陰和陰道良惡性病變以及盆腔器官脫垂等的重要方式，也是婦科有別于其他外科的獨特操作［1］。加速康復外科（enhanced recovery after sur?gery，ERAS）是一系列以循證醫學證據為依據的圍手術期優化處理，以減少手術患者圍手術期的創傷應激反應及術后并發癥，從而促進患者的快速康復。ERAS 現已成為一種全球性的外科質量改進倡議，以實現臨床結局改善及醫療成本獲益［2-4］。近年來，ERAS 在婦產科領域的應用也逐漸增多，為指導及規范ERAS 的應用，國際ERAS 協會于2016 年發布了ERAS 在婦科/婦科腫瘤中的應用指南［2］，并于2019年對其進行了更新［3］。2019年其又提出了ERAS在剖宮產中的應用指南［4-6］。2019年中華醫學會婦產科學分會ERAS 協作組也發布了婦科手術加速康復的中國專家共識［7］。顯然，目前ERAS 在婦科領域的應用指南僅聚焦于盆腹腔手術，不涉及外陰和陰道手術。外陰和陰道手術由于其解剖部位及手術操作的獨特性，圍手術期管理的很多方面都有別于盆腹腔手術。因此，為拓展及完善ERAS 在婦科手術中的應用，國際ERAS 協會于2020 年首次提出了ERAS 在外陰和陰道手術的指南［8］?，F將該指南進行解讀，以促進和規范ERAS在外陰和陰道手術中的應用。

該指南制定時主要參照了2019年ERAS在婦科/婦科腫瘤應用指南的基本框架。專家組檢索了1975 年至2020 年間Embase 和PubMed 中所有的相關文獻，經審查及討論后，基于現有的證據最終確定了11個最具代表性的ERAS要素，并提出了28項具體建議。指南參照GRADE 標準將所有證據分為了低、中、高三個質量等級［2，8］。建議強度則分為強和弱兩個等級，其中強的建議表明專家組認為遵循建議所帶來的有效性大于不良影響，弱的建議則表明專家組認為遵循建議所帶來的有效性可能大于不良影響，但對證據的總體信心不足。需要注意的是，由于最終建議的給予還涉及專家組的意見及偏好，因此在某些情況下，低質量等級的證據也可能給出強的建議，反之亦然［2，8］。

一、術前信息教育和咨詢

術前教育的目標是為患者做好術前準備，同時為達到患者所期待的術后狀態做準備。術前教育有助于患者了解手術流程，規范自身行為并減輕術后疼痛和焦慮，甚至減少住院時間。獲得信息的方式可以是口頭、書面或多媒體，并且需要與當地文化和社會期待相適應。一項隨機試驗發現，以患者滿意度、住院天數和疼痛為評價標準時，書面信息均優于單獨的言語信息［3，8］。因此指南建議：患者應常規接受專門的術前信息、教育和咨詢（低/強）。

二、術前優化

術前優化是指患者在手術前的一系列生活方式的改善及合并癥的糾正等，以減少手術的并發癥及促進患者術后恢復，是ERAS 的重要組成部分［2］。2019 年國際ERAS 協會關于ERAS 在婦科/婦科腫瘤應用指南中的術前優化主要包括戒煙、戒酒及改善貧血狀況等［2-3］。除此之外，對于外陰和陰道手術的術前優化，還需特別考慮陰毛的去除和陰道雌激素的使用［8］。

1.術前陰毛的去除

既往認為術前去除毛發可以降低手術部位的感染。然而，一個Cochrane綜述顯示并無研究支持毛發去除，甚至根本沒有檢驗陰毛去除價值的具體研究［8］。一個小型研究顯示術前剃刮陰毛和不去除陰毛的術后感染率無差異［8］。但是如果需要去除陰毛以暴露手術視野，則應選擇修剪而不是剃刮，以防止因皮膚損傷導致的手術部位感染。因此指南建議：術前常規去除陰毛并不能減少手術部位的感染率（低/強）；如果需要去除陰毛，應選擇修剪而不是刮剃（高/強）。

2.絕經后女性陰道雌激素的使用

盡管絕經后女性術前陰道內使用雌激素可增加陰道上皮的成熟指數及厚度，但是該轉變可改善脫垂手術結局的假設仍缺少證據。有RCT研究表明在使用網片的陰道脫垂手術中，未使用雌激素組的手術結局并不劣于使用雌激素組［9］。因此指南建議：很少有證據支持絕經后女性陰道使用雌激素以減少術后并發癥的發生（低/弱）。

三、術前腸道準備

傳統觀念認為，在婦科手術中，尤其是有潛在的腸切除可能時，術前機械性腸道準備（mechani?cal bowel preparation，MBP）可減少腸吻合口漏的發生以及預防圍手術期感染。一項調查了21 568名腸道手術患者的Meta 分析顯示，MBP 與吻合口漏、手術部位感染和腹腔積液的發生率，以及再次手術或留院時間之間不存在任何相關性［10］。一項包含了5 個RCT 婦科手術的Meta 分析也得出了類似的結論［11］。盡管關于MBP 在陰道手術中的價值證據有限，但最近的一項RCT表明腹腔鏡下骶骨陰道固定術術前接受MBP對術后的排便功能恢復有益［12］。盡管沒有關于感染率的更深層次的證據，但鑒于灌腸也并沒有表現出對術后恢復及電解質的不良影響，而且還可能在外陰和陰道手術中減輕胃腸負擔。因此指南建議：不建議在外陰（中/強）和陰道手術（低/弱）術前進行腸道準備；但若希望在陰道手術中減輕胃腸負擔，也可考慮在術前進行灌腸。

四、靜脈血栓預防

靜脈血栓（vein thrombus embolism，VTE）是患者圍手術期的常見并發癥和死亡原因之一。文獻表明外陰癌和陰道癌手術的VTE風險與其他婦科癌癥相似。外陰手術的種類繁多，包括門診激光消融、廣泛性局部切除術以及需要切除腹股溝淋巴結的根治性切除術及重建術等，使得指南的制定十分復雜。在利用美國外科醫師學會國家外科手術質量改善計劃（ACS-NSQIP）數據庫進行的分析顯示，497名接受外陰癌手術的患者30天內深靜脈血栓和/或肺動脈栓塞的發生率為1.2%，低于卵巢癌（3.0%）、宮頸癌（1.4%）和子宮內膜癌（1.5%）［13］。但是數據庫中接受外陰切除術的患者中，僅僅有不足三分之一同時進行了腹股溝淋巴結切除術，這表明外陰癌手術患者的VTE發生率應該更高?？赡苁怯捎谛辛馨徒Y切除術的比率更高和/或隨訪時間更長，一項為期10 年的單中心研究發現外陰癌和陰道癌手術患者的VTE發生率高于ACS-NSQIP中的報告，分別為3.7%和0.7%［8］。美國臨床腫瘤學會（American Society of Clinical Oncology，ASCO）建議外陰癌或陰道癌患者，應在麻醉誘導之前使用包含低分子肝素或普通肝素在內的雙重（機械預防和藥物預防）VTE 預防，并應貫穿患者的整個住院期［14］。為遵循該建議，持續時間大于30 分鐘的手術應采取上述預防措施。利用NSQIP數據庫進行的大型回顧性分析表明，26 103名因盆腔器官脫垂行手術治療的女性中有81.7%采取了陰道入路，其VTE的總體發生率均<1%，且陰道組最低為0.17%（P<0.01）［15］。因此指南建議：手術時間>30分鐘的癌癥患者應接受包含低分子肝素或普通肝素在內的雙重（機械預防和藥物預防）VTE 預防（中/強）；癌癥患者的VET 預防應于術前開始，并貫穿整個住院期（外陰-中/強；陰道-低/強）。外陰和陰道良性病變的手術，VTE的發生率非常低，但仍需考慮進行預防（低/弱）。對于良惡性病變的外陰和陰道手術，是否需延長術后預防仍需進一步的研究（低/弱）。

五、預防性使用抗生素

現已明確，同經腹子宮切除術一樣，行陰式子宮切除術的患者也需要在切皮1 h 內接受單劑量的預防性抗生素。一個綜述表明，相較于安慰劑，在行陰式子宮切除術術前使用抗生素的患者術后感染率（包括尿路感染）更低［16］。但對于僅行陰道內手術，而不切除子宮的患者（如陰道前/后壁修補術），術前使用抗生素的證據尚不明確。鑒于該類手術為污染-清潔切口，因此預防性使用抗生素理論上應該是有益的。由于目前沒有足夠的證據提出具體的建議，因此由醫生決定是否使用。外陰癌癥的相關手術存在較高的感染風險，根治性外陰切除術的手術部位感染率（surgical site infection，SSI）與經腹子宮切除術相似。雖然沒有隨機研究支持在該類手術中預防性使用抗生素，但鑒于SSI 的高發生率，給予單劑量的預防性抗生素是合理的。因此指南建議：行陰式子宮切除術的患者應在術前1 h內靜脈使用預防性抗生素（高/強）；僅行陰道內手術而不切除子宮的患者應考慮靜脈使用預防性抗生素（低/弱）；外陰手術，尤其是感染率高的根治性外陰切除術也應考慮預防性使用抗生素（低/強）。

六、標準化的麻醉方案和液體管理

外陰和陰道大手術患者進行麻醉的目的是提供麻醉以減少手術應激反應，提供鎮痛作用并促進活動及進食能力的快速恢復。此外，行外陰和陰道手術的患者，麻醉存在術后嘔吐的高風險，因此需要進行多模式止吐預防，同時應避免嚴重的體液紊亂和器官功能障礙。

1.標準化的麻醉方案

盡管對于很多患者來說，全身麻醉和/或局部麻醉均可選用，但很少有證據支持哪種更優。如果選擇全身麻醉，則可以采用基于揮發性的方法或完全靜脈麻醉進行維持。由于一氧化二氮會增加惡心嘔吐反應，因此不建議使用。全身靜脈麻醉由于可減少術后嘔吐的發生并且可以提高癌癥患者的長期生存率，因此更受歡迎。如果使用全身靜脈麻醉，應進行腦電圖監測，以確保術中麻醉的深度，以便意識的迅速恢復。如果使用了神經肌肉（neuromus?cular，NM）阻斷藥，則必須在手術結束時進行客觀的NM 監測，以確認NM 功能已完全逆轉。使用潮氣量為6～8 mL/kg的保護性機械通氣和使用呼氣末正壓通氣可能是有益的。局部麻醉（如椎管內麻醉或硬膜外麻醉）也可提供不錯的術中和術后鎮痛效果，但是運動阻滯、低血壓和尿潴留等副作用限制了其在術后的應用。由于局麻手術的鎮痛要求通常不高，如果使用了硬膜外置管，應在手術后立即停用。超前鎮痛即通過使用阿片類藥物或神經阻滯等方法阻止外周損傷沖動向中樞傳遞以及傳導建立的鎮痛療法，可抑制疼痛刺激對脊髓和腦內疼痛傳遞的增強以及對疼痛感知的提高，從而達到鎮痛的目的。三項小型的RCT均證實了超前子宮頸旁阻滯在陰道子宮切除術中的有效性［8］。一系列的研究表明，局部麻醉聯合鎮靜劑可以成功地用于陰道脫垂手術。因此指南建議：應使用短效麻醉劑（低/強），應對神經肌肉阻滯水平進行目標性監測并確保完全逆轉（高/強）。建議在陰式子宮切除術時使用超前鎮痛，在陰道脫垂手術中也可考慮使用超前鎮痛（中/強）。

2.液體管理

液體管理旨在替代術中失血以保證體液平衡，從而避免體液負載過重或體液不足導致的相關問題。一旦達到體液平衡，需要使用血管活性藥物控制血壓以避免體液過多。不建議常規使用新輸出量監測和/或目標導向液體治療。因此指南建議：保持液體平衡以實現體液總量正常（中/強）。

七、尿液引流

術后即刻出現的排尿功能障礙是大多數盆腔手術的潛在并發癥，尤其是治療壓力性尿失禁等針對尿道的手術。一些中心會在術前教育中常規教導患者如何進行清潔的間歇性自我導尿。壓力性尿失禁手術（如尿道中段懸吊術）后，需要通過排尿試驗（voiding trial，VT）來評估膀胱的排空情況。VT 包括排尿量及殘余尿量的測定。VT 前充盈膀胱的方法有很多，包括在手術室充盈膀胱，在麻醉復蘇室（post-anesthesia care unit，PACU）中逆行導管充盈或在PACU 中等待膀胱自然充盈。一項隨機試驗顯示在門診陰道手術中，與膀胱自然充盈相比，逆行導管充盈后患者更有可能成功排尿［17］。另一項研究表明與在手術室逆行充盈膀胱相比，在PACU 中充盈更加有效。有研究證明逆行導管充盈更加準確和更受患者青睞，并可使患者提早27 分鐘脫離PACU［18］。一項包含100例行陰式子宮切除術患者的小型前瞻性隨機研究發現，雖然沒有必要進行術后導尿，但是留置導尿24 h 也并不會增加并發癥［8］。一項隨機試驗通過對比行Burch 陰道懸吊術術后第1 天和術后第5 天拔除導尿管的結局發現延長導尿管留置時間并無益處［19］。另一項隨機試驗對比了陰道脫垂手術患者術后第1 天和第5 天拔除導尿管的結局，也得到了相同的結論，且術后第5天拔除組中細菌培養陽性率更高、住院時間更長、需要再次導尿的比率更高［20］。一項納入了39項RCT（含多種手術類型）的Cochrane綜述表明：沒有留置導尿會增加再次導尿的風險；相較于經恥骨上方留置導尿，經尿道留置導尿的再次插管風險更高；導尿管留置時間越短，感染率越低；相較于直接導尿，使用夾閉裝置導尿可導致更高的感染率和正常排尿的延遲［21-22］。因此指南建議：在陰道手術中應考慮經尿路逆行充盈膀胱以進行VT，因為它似乎更受患者青睞，并且可以縮短在PACU 的停留時間（高/強）；在復雜的陰道手術后應留置導尿，但簡單的陰式子宮切除術后可無需留置導尿；術后短期內拔除導尿與更低的再次導尿、膀胱感染和更短的留院時間相關（陰道-高；外陰-低）；經恥骨聯合上導尿發生感染的幾率更低，但導尿相關并發癥的發生率更高，當預計需長時間留置導尿時可以考慮使用。外陰手術中有關尿液引流的數據仍不足。

八、術后鎮痛

對于進行外陰和陰道手術的患者，尤其是潰瘍/惡性病變的患者，疼痛是其抱怨的重要內容。盡管目前尚無評估外陰手術患者術后最佳疼痛控制的研究，但是該類患者也應采用ERAS 途徑中常用的多模式及少阿片類藥物的術后鎮痛［2-3］。應在術前與患者一起探討術后鎮痛策略，以實現最佳的鎮痛效果和功能恢復，以及更低的不良反應。術前口服對乙酰氨基酚和非甾體抗炎藥已被證實可以降低對阿片類藥物的需求，應成為所有ERAS 途徑中的常規措施。由于行外陰手術的患者，尤其是外陰癌的患者，年齡通常較大，因此在PACU 中不應常規使用抗驚厥藥和慢性止痛藥。在手術切口部位使用局部麻醉藥可能是可行的，但不提倡在某些進行了區域麻醉（如骶管硬膜外麻醉）的患者中使用，因其可能與低血壓和外陰手術后尿潴留等術后問題有關。對于陰道手術，有研究者支持使用局部麻醉（尤其是使用宮頸旁和陰道袖套阻滯），但仍需進一步研究?；颊咝g后應按時口服對乙酰氨基酚和布洛芬，必要時可口服阿片類藥物，爆發性疼痛時可靜脈使用阿片類藥物。鑒于少有極度疼痛者，對于出現爆發性疼痛的患者，應仔細評估感染、傷口破裂以及并發癥的可能。對于在住院期間不需要使用阿片類藥物的患者，出院時也無需攜帶阿片類藥物，但應囑患者繼續按時服用布洛芬和對乙酰氨基酚。對于出院時需要攜帶阿片類藥物的患者，建議開具最短時間的處方（如10片5 mg的羥考酮），以最大程度的降低阿片類藥物的依賴性和轉移風險。因此指南建議：應常規使用多模式術后鎮痛并盡量減少阿片類藥物的出院帶藥（高/強）；應聯合使用對乙酰氨基酚和非甾體抗炎藥（高/強）。

九、圍手術期營養

在沒有證據支持的情況下，既往都建議患者在術前的午夜后禁食禁飲。事實上，新型術前禁食禁飲原則認為術前僅需禁食6 h，禁飲2 h。術前口服碳水化合物還可改善患者的術前健康狀況以及降低術后胰島素抵抗。目前沒有專門針對外陰陰道手術的試驗，在新的證據出現之前，可以參照經腹手術的原則。既往認為在術后肛門排氣之前不可進食，但目前證據表明術后24 h 內的早期進食是安全的，且并不會增加胃腸道問題和術后并發癥。由于外陰或陰道手術的患者較少發生腸梗阻，故更應該進一步提倡早期進食。因此指南建議：應鼓勵患者在麻醉的6 h之前食用少量食物，以及在麻醉的2 h之前飲用適量清流質（包括口服碳水化合物飲料）（高/強）；建議在外陰/陰道手術后24 h內常規進食（中/強）。

十、術后傷口護理

外陰手術的切口緊鄰尿道口和肛門，被污染的可能性更大，因此術后對傷口護理的要求也更為嚴苛。在脫垂手術中，術后進行陰道填塞被認為可以減少陰道和穹窿血腫的形成，以及血腫導致的感染風險。但是陰道填塞也會帶來疼痛、延長住院時間及填塞物遺留等問題。最近的趨勢是術后陰道填塞24 h，且同時需留置引流管。一項包含了190 例患者的RCT 研究發現，在術后24 h 時，陰道填塞組（普羅黃素浸泡棉紗）與未填塞組的疼痛評分、感染率和血腫形成并無顯著性差異［23］。另一項較小的RCT研究則發現，盡管填塞組和未填塞組具有相似的疼痛等級，但是術后24 h內填塞組使用的酮咯酸和進行的護理報告更少［24］。兩項RCT均調查了填塞紗條的時長，發現紗條填塞3 h 和24 h 的結局并無明顯差異，兩者發熱和并發癥的發生率也無明顯差異，但是更短的填塞時間似乎與更高的尿潴留發生率相關。

盡管尚未對接受外陰激光治療的患者進行具體的研究，但有幾項研究評估了激光皮膚磨削術后封閉式敷料的作用。一項小型回顧性研究對比了開放性傷口護理和使用穿孔硅膠封閉敷料的結局，發現后者可減少外陰的紅斑、腫脹和結痂［25］。封閉式敷料可以通過營造潮濕環境促進上皮再生并加速傷口愈合。真空輔助封閉（vacuum assisted closure，VAC）技術有時也被用于封閉根治性切除術后的外陰陰道傷口。一項包含54例患者的回顧性研究對比了根治性切除術后使用VAC技術和標準術后護理患者的結局，發現前者傷口完全愈合所需的時間更短［26］。在外陰和會陰部使用VAC敷料時，必須避免糞便和尿液污染。VAC 技術也被用于復雜的腹股溝手術切口。盡管外陰激光汽化后磺胺嘧啶銀乳膏的使用仍十分普遍，但并沒有高質量的證據證明其有效性。因此指南建議：陰道填塞并不會減少術后出血和血腫的形成，也不會增加術后疼痛感（高/強）；陰道填塞物放置超過24 h，可能會導致術后感染率的增加（低/強）；長時間的填塞物留置還可能延長尿管的放置時間，從而增加尿路感染率。外陰激光治療后可使用封閉式敷料以促進傷口愈合（低/弱）。

十一、術后引流和新型術后療法

1.術后引流

在根治性腹股溝淋巴結切除術后通常會常規放置引流管，并且常保持至引流量<20～50 mL/24 h，有研究者建議引流管應至少留置至術后5～7天。這種做法被認為可以通過促進傷口皮瓣與下方結締組織的粘連，從而減少淋巴囊腫的形成。尚無證據證明輔助產品如纖維蛋白封閉劑和白蛋白-戊二醛粘合劑可降低發病率。保留大隱靜脈可減少淋巴水腫、蜂窩織炎和傷口裂開的發生率。盡管有多項回顧性研究調查了基于時間或基于引流量的根治性腹股溝淋巴結切除術后引流管的拔除，但還沒有明確的結論?？傮w而言，引流管短時間的使用（<3 天）與較高的傷口破裂率相關，而長時間的使用（>7天）則與較高的淋巴水腫相關。引流管的使用還與較高的蜂窩織炎發生率相關。在拔除引流管的前一天具有較大的引流量是包括淋巴囊腫在內的并發癥的危險因素。兩項前瞻性研究表明，當引流量降至<30～50 mL/天時，拔除引流管可降低淋巴囊腫的形成以及其他并發癥的發生率［8］。尚無前瞻性研究評估外陰癌患者腹股溝前哨淋巴結活檢后引流的意義。沒有關于陰道手術或脫垂手術術中留置引流管價值的研究。因此指南建議：外陰癌患者腹股溝淋巴結切除術后引流管應持續至引流量<30～50 mL/天（中/強）；外陰癌患者在腹股溝淋巴結切除術中應保留大隱靜脈（中/強）。

2.新型術后療法

根治性外陰切除術后的常規護理通常包括會陰沖洗和使用吹風機或外陰鼓風機/風扇對會陰進行干燥，但是尚無任何證據證明這些做法的有效性。一項包含了40 例患者的RCT 研究表明，與安慰劑相比，在外陰癌切除術患者中使用粒細胞集落刺激因子并不能降低傷口感染率［27］。有回顧性研究表明，血小板凝膠可減少根治性外陰切除術患者傷口并發癥的發生［28］。高壓氧被用于改善組織氧合作用，從而刺激愈合和血管生成。有研究表明對根治性外陰切除術患者進行高壓氧治療可以減少傷口破裂的發生?？诜a充鋅被認為可以減少根治性外陰切除及淋巴結切除術后患者的傷口破裂風險及住院時間。

綜上所述，ERAS 包含了術前、術中和術后的一系列優化處理，其要素眾多，鑒于外陰和陰道手術也屬于婦科手術的一部分，因此該指南與2019年版的ERAS在婦科/婦科腫瘤手術的應用指南存在一定的共同之處。但由于外陰和陰道手術解剖部位及手術操作的獨特性，以及外陰和陰道疾?。òㄍ怅幓蜿幍腊?、盆腔器官脫垂）的患者多為老年女性，常合并多種慢性疾病，因此使得ERAS 在外陰和陰道手術中的應用又有別于其他婦科手術。這些差別主要體現在術前優化（術前去除陰毛和使用陰道雌激素）、術后引流和傷口護理等方面，需要引起足夠的重視。由于目前有關外陰和陰道手術的研究證據不足，甚至缺乏，指南的制定在某些方面不得不參照了其他領域的相關研究及ERAS 指南，在具體應用時應融會貫通。今后，需要加大對外陰和陰道手術圍手術期管理的重視及研究，促進指南的不斷豐富和完善。