兒童肘內翻髁上截骨矯正外固定與內固定比較△

譚 為，朱嘉文，孫永建，吳偉平，付博文，劉錢珍，黃文華，

（1.南方醫科大學第三附屬醫院骨科醫學中心兒童骨科，廣東廣州 510665；2.廣東醫科大學研究生學院，廣東湛江524023；3.南方醫科大學基礎醫學院，廣東廣州 510515）

肱骨遠端骨折是兒童肘關節常見的肢體損傷，其中肱骨髁上骨折占50%～70%，若處理不當可致畸致殘［1］。肱骨髁上骨折畸形愈合常常并發肘內翻畸形，其發生率為25%～33%［2］。肘內翻屬于三維畸形，包括冠狀面的內翻、矢狀面的伸展和水平面的旋轉［3］。雖然一些功能上的缺陷可能在較小的兒童中隨著生長有一定改善，但內翻位置經常引起尺神經的刺激，會導致疼痛和反射性伸展抑制［4］；另外，肱骨遠端并非主要的生長末端，肘部僅占上肢線性生長的15%，因此該畸形幾乎無法自行塑形恢復到正常狀態［5］?；蔚耐庥^會影響兒童的心理健康和生長發育。

肱骨髁上截骨術是肘內翻矯形的主要治療方法，包括側方閉合楔形截骨術、階梯形截骨術、穹頂截骨術以及多平面截骨術等［6］；截骨矯形術后的固定方法，包括鋼板、螺釘、克氏針等內固定方法，以及石膏、環形外架等外固定方法［7］；但其治療的金標準尚未達成共識［6］。有學者提出外固定架固定肱骨斷端，便于術后調整骨折相對位置［8］。為了進一步評價肘內翻矯形截骨術后應用組合外固定架固定的療效，本研究回顧性比較了其與鋼板內固定的臨床效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準：（1）致殘原因是肱骨髁上骨折；（2）5～14歲；（3）單側內翻畸形，對側肢體正常；（4）臨床資料完整。

排除標準：（1）年齡<5歲或>14歲；（2）合并其他骨折畸形以及失訪者病例。

1.2 一般資料

回顧性分析2013年1月—2019年12月本院收治的75例肘內翻畸形患兒。男54例，女21例，年齡5～14歲，平均（7.62±0.76）歲。骨折后切開復位克氏針內固定5例，閉合復位經皮克氏針內固定4例，手法復位石膏外固定66例，其中有1例曾進行過截骨矯形手術。截骨術式均采用外側閉合楔形截骨術。術前向患兒家屬講述兩種不同固定方法的優缺點，根據患兒家屬意愿選擇固定方式。其中選擇組合外固定架固定方式者47例（外固定組），鋼板內固定方式者28例（內固定組）。兩組患兒術前一般資料比較見表1，兩組患兒在年齡、性別、病程和側別的差異均無統計學意義（P>0.05）。該研究得到了醫院倫理委員會批準，所有患兒家屬均簽署知情同意書。

表1 兩組患兒術前一般資料與比較

1.3 手術方法

術前攝雙側上肢正側位X線片，患側肘內翻角度與健側提攜角之和作為所需截骨度數。

采用肱骨遠端外側入路，顯露肱骨遠端橈側，在鷹嘴窩正上方約1.0 cm處垂直于肱骨近端骨干，指向肱骨內側髁，于肱骨遠端橈側置入一枚直徑1.5 mm克氏針定位遠端截骨面，于肱骨近端斜形置入另1枚直徑1.5 mm克氏針定位近端截骨面，2枚克氏針夾角為截骨角度。于定位克氏針之間截骨，保留對側皮質連續。

外固定組：距截骨面近遠端約2 cm處各置入1枚3.0 mm Schanz螺釘。沿定位克氏針之間截骨，取出截骨塊，調整截骨遠端骨塊位置，予以外架固定，術中透視評估肘關節的攜帶角度及前傾角度滿意，從外側髁穿越截骨面向肱骨近端內側置入2枚1.8 mm克氏針，穩定截骨斷端。將克氏針折彎安裝于連接桿并固定。

內固定組：根據鋼板長度選取截骨平面，截骨平面一般高于鷹嘴窩2～3 cm，在截骨部位用4～6孔鎖定加壓鋼板和4～6枚螺釘固定。近端和遠端各有2～3枚螺釘鎖定，螺釘避開骺板以及避免釘尾進入鷹嘴窩。在最后固定遠近端截骨面之前，透視確認截骨矯正與固定情況。

1.4 評價指標

記錄兩組的手術時間、術中失血量、手術切口長度、術后并發癥。記錄主動活動時間、完全負重活動時間，以及肘伸屈活動度（range of motion,ROM）和前臂旋轉ROM。末次隨訪按Bellemore標準［9］評定術后肘關節功能：優，患側術后提攜角與健側提攜角相差<5°，患側術后肘關節屈伸受限<10°；良，患側術后提攜角與健側提攜角相差6°～10°，患側術后肘關節屈伸受限11°～20°；差，患側術后肘關節屈伸受限>20°，伴有殘余內翻畸形或需二次手術的并發癥。行影像檢查，測量肱骨前傾角、提攜角，觀察截骨愈合情況。

1.5 統計學方法

采用SPSS 25.0統計軟件進行統計學分析。計量數據以±s表示，資料呈正態分布時，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內兩時間點比較采用配對T檢驗；資料呈非正態分布時，采用秩和檢驗。計數資料采用x2檢驗或Fisher精確檢驗。等級資料兩組比較采用Mann-whitney U檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 圍手術期情況

兩組均順利完成手術，術中均無血管、神經損傷等嚴重并發癥。外固定組切口均一期愈合，無針道感染，術后未再次調整外固定架。內固定組術后切口均一期愈合。兩組患兒圍手術期資料見表2，外固定組手術時間、術中出血量、手術切口長度均顯著優于內固定組（P<0.05）。外固定組術后肘關節主動活動時間顯著早于內固定組，差異有統計學意義（P<0.05）。

表2 兩組患兒圍手術期資料（±s）與比較

表2 兩組患兒圍手術期資料（±s）與比較

切口長度（c m）肘主動活動時間（d）4.7 9±0.6 5 1 1.0 6±1.2 4 6.3 6±1.6 3 1 7.9 3±1.2 2<0.0 0 1<0.0 0 1

兩組患兒均末發生深部感染、癥狀性血栓等嚴重并發癥。

2.2 隨訪結果

兩組患兒隨訪8～19個月，平均（14.15±2.29）個月。外固定架組隨訪過程中未發生釘道感染或松動，未再調整外固定架，于術后5～9周，平均（7.28±1.17）周拆除外固定架。內固定組隨訪過程中，28例于術后6～13個月，平均（9.79±1.91）個月再次入院取出內固定物。隨訪過程中，兩組患兒均無再損傷，均未再次行翻修截骨術。

兩組隨訪資料見表3。兩組患兒恢復肘關節完全負重活動時間的差異無統計學意義（P>0.05）。隨術后時間推移，兩組患兒肘伸屈ROM和前臂旋轉ROM均顯著增加（P<0.05），相應時間點，兩組間肘伸屈ROM和前臂旋轉ROM的差異均無統計學意義（P>0.05）。

表3 兩組患者隨訪結果（±s）與比較

表3 兩組患者隨訪結果（±s）與比較

時間點指標完全負重活動時間（周）肘伸-屈R O M（°）前臂旋轉R O M（°）術后1個月術后6個月末次隨訪P值術后1個月術后6個月末次隨訪P值外固定組（n=4 7）1 0.9 1±2.0 3 1 1 7.6 0±1 8.1 9 1 2 5.8 5±1 1.0 4 1 3 1.0 6±9.2 0<0.0 0 1 1 6 3.5 1±9.0 2 1 6 7.2 3±5.2 9 1 6 8.5 1±4.4 1 0.0 1 0內固定組（n=2 8）1 0.5 7±1.9 5 1 1 7.5 0±1 3.5 0 1 2 8.3 9±1 0.0 0 1 3 0.7 1±9.4 9<0.0 0 1 1 6 6.6 1±8.5 0 1 6 8.7 5±6.0 2 1 7 0.8 9±5.1 0 0.0 3 0 P值0.4 7 5 0.9 2 5 0.2 4 3 0.9 6 9 0.1 9 2 0.3 4 5 0.3 3 3

末次隨訪時，外固定組47例中，7例雙側肘提攜角完全對稱，36例患側提攜角稍小于健側，4例患側提攜角明顯小于健側；18例雙側肘關節及前臂活動度完全對稱，28例患側活動度稍小于健側，1例患側活動度明顯小于健側；46例完全恢復術前運動能力，1例尚未恢復術前運動能力。內固定組28例中，4例雙側肘提攜角完全對稱，21例患側提攜角稍小于健側，3例患側提攜角明顯小于健側；3例雙側肘關節及前臂活動度完全對稱，24例患側活動度稍小于健側，1例患側活動度明顯小于健側；27例完全恢復術前運動能力，1例尚未恢復術前運動能力。

末次隨訪按Bellemore標準評價臨床效果，外固定組，優43例，良4例，優良率為91.49%；內固定組，優25例，良3例，優良率為89.29%。兩組間差異無統計學意義（P=1.000）

2.3 影像評估

兩組影像評估結果見表4，與術前相比，兩組患兒末次隨訪時肱骨前傾角和提攜角均顯著增加（P<0.05），相應時間點，兩組間肱骨前傾角和提攜角的差異均無統計學意義（P>0.05）。兩組截骨愈合時間的差異無統計學意義（P>0.05）。兩組典型影像見圖1、2。

圖1 患兒，男，8歲，右肘內翻畸形 2a:術前正位X線片測量提攜角為-30° 2b,2c:肱骨髁上截骨矯形鋼板內固定術后4周正側位X線片示畸形矯正良好，內固定位置良好 2d:術后20個月，已取出內固定物，X線片示提攜角為10°

圖1 患兒，男，5歲，右肘內翻畸形 1a:術前正位X線片測量提攜角為-18° 1b:行肱骨髁上截骨術外固定架固定術后正位X線片示肱骨畸形矯正良好，截骨面對合好 1c:術后帶架外觀，雙側提攜角大致對稱 1d:術后5個月拆除外固定架，正位X線片測量攜帶角為11°

表4 兩組患者影像評估結果與比較

3 討論

肘內翻常見于肱骨髁上骨折畸形愈合，截骨術是矯正肘內翻的常用治療方法。側方閉合楔形截骨術，技術簡單、重復性好，是一種安全有效的方法［10］。肘內翻截骨術后常見的內固定方式有克氏針、鋼板、螺釘等［7］?？耸厢樦萌牒唵?，可門診拔除，無需二次手術，創傷小，但易出現畸形殘留、固定丟失、延遲愈合等［7，11］。螺釘固定操作相對復雜，易傷及骨骺，需要二次手術取出。而外固定方式并發癥較低，在Solfelt等［12］的系統評價中，外固定的并發癥發生率為10%，低于克氏針21.2%的并發癥發生率，略高于螺釘固定（8.7%）。

在肘內翻畸形的矯治中，部分學者選擇環形外固定，Belthur等［13］使用了 Taylor空間支架固定，?zkan等［14］應用了Ilizarov外固定架固定，術后均取得了良好的效果。不足之處是環形外固定，手術安裝復雜，學習周期長，需要豐富的臨床經驗，佩戴時間長。組合外固定架簡單、輕便，固定穩固。Rinat等［15］對GartlandⅢ型肱骨髁上骨折，骨折復位后采用組合外固定架加克氏針內固定治療，效果良好。Li等［16］采用組合外固定架治療肱骨髁上骨折，結果表明外固定架可以提供足夠的穩定性，而不損傷尺神經，可以減少骨折塊的移位。

本研究兩組在重建肘部提攜角中，都沒有增加圍手術期并發癥的發生率。鋼板內固定骨膜剝離范圍較大，手術創傷大，失血量多；固定遠端鋼板的螺釘部分會進入鷹嘴窩，限制肘關節的屈伸活動，易致肘關節僵硬攣縮；鋼板螺釘的取出需要二次手術。組合外固定架不用剝離骨膜，避免了骨膜血管的損傷；可早期進行功能鍛煉，避免肘關節僵硬和攣縮；手術時間更短、失血量更少；固定牢靠，殘留瘢痕少，不影響美觀。另外，近端螺釘，可在直視下置入，避免了橈神經損傷；術中可以通過把持2枚螺釘調整肱骨遠端畸形，畸形矯正更方便、可控。其主要缺點是較高的針道感染率，日常生活中不方便［4］。

本研究中亦存在一定的局限性。首先本研究為回顧性研究，非隨機對照，可能存在病例的選擇性偏倚；其次是病例較少、隨訪時間較短。

總之，兒童肘內翻矯形截骨術后組合外固定架固定，術前規劃更簡單、切口更小、操作更方便、殘留瘢痕小、成本低，更符合截骨矯形原則?；颊呖稍缙谶M行功能鍛煉，術后取出固定物更容易，值得推廣。