鏡下經皮與開放復位內固定Schatzker III型脛骨平臺骨折△

張 偉，孟紅亞，萬德余，梁西俊

（安徽省亳州市人民醫院創傷骨科，安徽亳州236800）

Schatzker骨折分型是臨床應用較廣泛的脛骨平 臺骨折評價類型，其中III型是常見的外側平臺關節面塌陷型骨折，此類骨折表現為關節面的塌陷及骨折塊移位，易因關節面壓力承受不均及軟骨磨損而引起創傷性骨關節炎，需予以解剖復位內固定治療［1～3］。切開復位內固定是治療脛骨平臺骨折的經典術式，具有操作技術成熟、臨床應用廣泛及內固定良好的優勢，但該術式的切口較大，恢復時間長，術后并發癥較多［4］。隨著微創外科理念的發展及關節鏡的出現，以關節鏡輔助配合的微創內固定手術應用于脛骨平臺骨折的治療，且有創傷小、復位理想及術后并發癥少的特點［5］，但關于其對術后膝關節功能的恢復療效尚有爭議。故本研究通過對比分析經皮微創加壓空心螺釘內固定與切開復位內固定治療Schatzker III型脛骨平臺骨折的效果，以期為此類骨折治療方案的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準：（1）臨床與影像學檢查確診為脛骨平臺骨折；（2）骨折分型為Schatzker III型；（3）閉合性骨折；（4）無重要血管、神經、關節囊破裂等損傷。

排除標準：（1）病理性骨折；（2）伴有凝血功能異常、重要器官器功能障礙；（3）足趾血運及肢體感覺異常。

1.2 一般資料

2017年12月—2019年10月，共88例患者符合上述標準，納入本研究。按術前醫患溝通結果，將患者分為兩組。22例采用鏡下復位經皮內固定，66例采用切開復位內固定。兩組患者術前一資料見表1，兩組患者年齡、性別構成、損傷至手術時間、體質指數（body mass index,BMI）和側別的差異均無統計學意義（P>0.05）。本研究經醫院倫理委員會批準后實施，患者本人均簽署知情同意書。

表1 兩組患者術前一般資料與比較

1.3 手術方法

鏡下組：腰硬聯合麻醉后，取仰臥位，常規消毒鋪巾，扎止血帶，以膝關節前內側或前外側入路，置入關節鏡，沖洗關節腔，觀察脛骨臺關節面塌陷情況。對抗牽引脛骨骨折塊，向塌陷關節面移動，必要時可在距骨折塌陷下方1 cm左右經皮做1.0 cm×1.5 cm骨窗，經撬撥器復位塌陷骨折塊，使塌陷關節面平整。脛骨平臺復位后下方留空隙，行自體骨或人工骨塊填充，采用空心螺釘固定骨折塊。關節鏡下確認復位良好后，沖洗關節切口，置負壓引流，切口加壓包扎。

開放組：麻醉方法同鏡下組，常規消毒鋪巾扎止血帶后，選擇膝關節前外側或前內側入路，逐層進入，切開關節囊，剝離骨膜，暴露骨折部位，髕骨復位鉗加持復位，保持關節面平整，確認復位滿意，克氏針臨時固定，關節面下空腔以自體髂骨或異體骨移植填塞，確認復位滿意后，置入鋼板螺釘固定。沖洗關節腔，置引流管，逐層縫合。

術后常規預防感染和血栓治療，盡早在支具保護下非負重下地行走，術后6～8周復查視情況可逐漸下地負重行走。

1.4 評價指標

記錄圍術期指標。記錄患者下地行走時間、完全負重活動時間，采用疼痛視覺模擬疼痛評分（visual analogue scale,VAS）、美國特種外科醫院膝關節評分（Hospital for Special Surgery,HSS）、膝關節活動度（range of motion,ROM）評價臨床效果。

行X線檢查，測量脛骨平臺角（tibial plateau an?gle,TPA），脛骨平臺后傾角（posterior tibial slope,PTS）；評價關節面骨折復位質量，解剖復位為優，關節面移位<2 mm為良，關節面移位≥2 mm為差；定期復查X線片，評估骨折影像愈合時間和內固定物改變情況。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 圍術期情況

兩組患者均順利完成手術，術中無嚴重并發癥。兩組患者圍手術期資料見表2，鏡下組手術時間、切口長度、術中出血量、術后引流量、術后首次下床活動時間及住院時間均顯著優于開放組（P<0.05）。切口愈合方面，術后3 d出現1例早期淺表感染，經口服抗生素及切口換藥處理后好轉，總并發癥率為1/22（4.55%）；開放組中出現6例切口感染，包括3例急性切口淺表感染，2例遲發性淺表感染和1例遲發性深部感染，其中2例遲發性淺表感染及1例遲發性深部感，均經抗感染、清創等對癥處理后好轉；9例腫脹及1例膝關節僵硬，經抗感染、理療等對癥處理后好轉，總并發癥率為16/66（24.24%）；鏡下組總并發癥率顯著低于開放組（P<0.05）。鏡下組22例中，甲級愈合16例，乙級愈合6；開放組66例中，甲級愈合40例，乙級愈合21例，丙級愈合5例；兩組間差異無統計學意義（P=0.340）。

表2 兩組圍手術期資料（±s）與比較

表2 兩組圍手術期資料（±s）與比較

指標手術時間（m i n）切口長度（c m）術中出血量（m l）術后引流量（m l）下地時間（d）住院時間（d）鏡下組（n=2 2）8 0.3 5±7.3 6 5.2 0±0.9 5 1 7 0.3 6±2 0.3 3 9 2.3 3±1 5.2 0 3.2 5±0.6 8 8.3 2±2.0 1開放組（n=6 6）1 0 0.3 2±1 0.0 1 1 2.2 0±1.8 5 2 2 5.3 5±2 5.3 2 1 2 5.3 6±1 3.4 5 5.0 1±1.0 5 1 2.2 0±3.3 3 P值<0.0 0 1<0.0 0 1<0.0 0 1<0.0 0 1<0.0 0 1<0.0 0 1

2.2 隨訪結果

兩組隨訪結果見表3，鏡下組恢復完全負重活動時間顯著早于開放組（P<0.05）。隨術后時間推移，兩組患者VAS評分均顯著減少（P<0.05），而ROM和HSS評分均顯著增加（P<0.05）。術后1個月鏡下組的VAS評分、ROM與HSS評分均顯著優于開放組（P<0.05）；但是，術后6個月與末次隨訪時，兩組間的VAS評分、ROM、HSS評分差異均無統計學意義（P>0.05）。

表3 兩組患者隨訪結果（±s）與比較

表3 兩組患者隨訪結果（±s）與比較

時間點指標完全負重時間（d）V A S評分（分）R O M（°）H S S（分）P值0.0 0 3 0.0 0 3 0.1 6 0 0.4 5 2術后1個月術后6個月末次隨訪P值術后1個月術后6個月末次隨訪P值術后1個月術后6個月末次隨訪P值鏡下組（n=2 2）9 8.8 5±2 5.3 3 3.3 3±1.0 1 0.4 5±0.1 2 0.3 3±0.1 0<0.0 0 1 1 1 2.3 2±1 0.3 2 1 2 0.3 2±1 3.6 5 1 2 2.3 6±1 4.1 2 0.0 2 8 4 2.6 3±6.3 3 6 9.3 5±8.8 5 8 8.6 3±1 2.3 6<0.0 0 1開放組（n=6 6）1 2 0.3 2±3 0.0 1 4.2 0±1.2 0 0.5 0±0.1 5 0.3 5±0.1 1<0.0 0 1 1 0 7.4 0±9.6 3 1 2 1.4 5±1 2.3 8 1 2 3.6 5±1 3.2 5<0.0 0 1 3 7.0 1±6.5 4 6 6.3 6±8.2 8 8 9.6 3±1 0.0 1<0.0 0 1 0.0 4 5 0.7 1 9 0.6 8 2<0.0 0 1 0.1 5 3 0.7 0 3

2.3 影像評估

影像評估結果見表4，與術前相比，兩組患者末次隨訪時TPA和PTS均顯著改善（P<0.05）；相應時間點，兩組間TPA和PTS的差異均無統計學意義（P>0.05）。術后影像顯示，兩組間關節面復位質量差異無統計學意義（P>0.05）。定期影像復查顯示，鏡下組骨折愈合時間顯著早于開放組（P<0.05）。至末次隨訪時，兩組患者均無內固定移位、松動等情況發生。兩組典型影像見圖1、2。

圖1 患者，男，42歲，高處墜落傷致右側Schatzker III型脛骨平臺骨折，采用鏡下復位經皮微創加壓空心螺釘內固定治療 1a,1b:術前CT及三維重建示脛骨平臺骨折 1c,1d:術后12個月正側位X線片示內固定位置良好

表4 兩組患者影像測量結果與比較

3 討論

對于Schatzker III型脛骨平臺骨折臨床治療以手術為主，目的在于促進骨折部位的解剖復位，重建干垢端，恢復關節面的平整及膝關節的正常功能［6，7］。切開復位內固定是脛骨平臺骨折的經典治療術式，術野暴露面積大，方法簡單，術野清晰，固定效果較滿意。但該術式的醫源性創傷較大，出血量多，并發癥發生率高［8，9］。經皮微創加壓空心螺釘內固定是近年來常用的微創術式，手術操作在關節鏡輔助配合下進行，能確保骨折處復位完整［10，11］。此外經皮微創加壓空心螺釘內固定對軟組織的剝離較少，術中出血少、創傷輕，術后恢復更快，可及時進行功能鍛煉，延遲愈合、關節僵直等相關并發癥發生風險?。?2］。本研究結果中鏡下組的圍術期恢復指標均優于開放組，并發生發生率低于開放組，提示經皮微創加壓空心螺釘內固定治療脛骨平臺骨折相較于切開復位具有創傷輕、術后恢復快、并發癥少的優勢。

圖2 患者，女，52歲，車禍傷致左側Schatzker III型脛骨平臺骨折，采用內側L形入路切開復位內固定術 2a,2b:術前冠狀面CT及三維重建示脛骨平臺骨折 2c,2d:術后12個月正側位X線片示內固定位置良好

既往認為經皮微創加壓空心螺釘內固定操作中關節鏡的應用可增加關節腔內壓力，導致沖洗液經骨折裂縫進入小腿部引發骨筋膜室綜合征，易造成其他結構損傷［13，14］。本研究由于手術醫師對關節鏡手術操作較為熟練，有效控制關節鏡觀察時間，避免了增加關節腔壓力，此外對于骨折線位于脛骨平臺后側方等視野限制病例采取適當擴大切口操作，因此未造成骨筋膜室綜合征、神經血管損傷等情況。鏡下組完全負重時間短于開放組，術后1個月VAS評分小于開放組，ROM與HSS評分大于開放組；兩組術后6個月與末次隨訪時的VAS評分、ROM、HSS評分及手術前后不同時刻的TPA、PTS比較，差異無統計學意義，說明經皮微創加壓空心螺釘內固定的疼痛更輕，但與切開復位內固定的治療效果相當。由于經皮微創加壓空心螺釘內固定術中利用關節鏡操作，能確保骨折部位準確復位，保證固定的穩定性，獲得與經典切開復位內固定術相等的手術效果［15］。

綜上所述，經皮微創加壓空心螺釘內固定與切開復位內固定治療Schatzker III型脛骨平臺骨折療效相當，但前者的創傷更小、恢復更快且并發癥更少。