青少年抑郁問題的分析和應對

朱仲敏

從消極情緒中恢復的能力是情緒彈性的重要維度之一。已有研究表明，青少年情緒彈性與抑郁、焦慮等消極情緒存在顯著的負相關關系。［1］情緒彈性理論應用于青少年消極情緒的輔導需要具體問題具體分析。本文聚焦青少年抑郁問題的理解與應對，主要從不同抑郁狀況的區分、理論指導下的青少年抑郁問題應對兩方面進行分析。

一、不同抑郁狀況的區分

1.區分檢出率與發病率。

一般來說，檢出率是流行病學調查的數據，依據的是研究者用抑郁量表對被調查對象抑郁狀態的調查結果。如很多研究會用“流調中心抑郁量表”（Center for Epidemiologic Studies Depression Scale，CES-D）進行抑郁的流行病學調查。該量表由雷德洛夫（Radloff）等人編制，國內劉平、王希林和馬弘修訂。該量表要求被試對最近一周內出現各項抑郁癥狀的頻率進行主觀評定，在中學生群體中使用時顯示出良好的信度和效度，適用于我國青少年。［2］問卷共20個項目，每個項目描述的是一項抑郁癥狀，被試根據自己最近一周內出現這些癥狀的頻率選擇相應的數值。問卷采用0～3的4點評分，0、1、2、3分別代表：偶爾或者無（一周內少于1天），有時（一周內1～2天），時?；蛞话霑r間（一周內3～4天），多數時間或者持續（一周內5～7天）?？偡衷礁?，表明個體抑郁癥狀越多。該量表包括四個維度，分別是抑郁情緒、積極情緒缺失、軀體癥狀與活動遲滯、人際問題。該量表總分60分，得分24分以下是無抑郁，得分24～29分為閾下抑郁（閾下抑郁是指包含部分抑郁癥狀，但沒有完全達到臨床上抑郁癥診斷標準的一種處于健康和抑郁癥之間的狀態［3］），29分以上為重度抑郁癥狀。［4］一般而言，檢出率會將閾下抑郁、重度抑郁癥狀都包括在內，發病率指的只是達到抑郁癥臨床診斷標準的比例。

中國科學院心理研究所李新影研究員在2021年中國心理衛生協會青少年心理衛生專業委員會學術會議上報告：根據中科院心理所《中國國民心理健康發展報告（2019～2020）》，我國青少年抑郁檢出率為24.60%。國內外有關青少年抑郁發病率的研究都表明發病率比檢出率要低得多，如我國學者一項薈萃研究綜合了2005～2014年各地的14項局部調查，總樣本數約3萬，這14項研究中兒童青少年抑郁癥的發病率不超過4.82%；國外學者在對青少年抑郁的綜述中指出青少年抑郁的總發病率約為6.00%。［5］

總體而言，檢出率的調查結果會因調查的對象、工具、時間等因素的不同而出現不同的結果。同時，檢出率不等于發病率，發病率要比檢出率低。

2.區分抑郁情緒、抑郁癥狀、抑郁癥。

從抑郁情緒、抑郁癥狀到抑郁癥，抑郁狀況從輕到重。抑郁情緒描述的是一種情緒低落的狀態，包括悲傷、不快樂和易怒等。抑郁癥狀則是更為綜合的癥狀，除情緒狀況外還包括生理癥狀（如失眠）、認知癥狀（如絕望）、行為癥狀（如退縮）等。抑郁癥則是達到了疾病的標準，其診斷依據是精神病學分類系統。精神病學分類系統提供了抑郁癥最標準化的定義，通常包括癥狀持續時間的要求。為了診斷為抑郁癥，美國《精神障礙診斷與統計手冊（第五版）》（DSM-5）要求被診斷對象在2周內出現5種或更多的相關癥狀。5種癥狀之一必須是情緒癥狀，即抑郁心境，或興趣、快感缺失。列出的其他癥狀包括體重變化、睡眠模式變化、疲勞加劇、過度內疚感、注意力下降和自殺意念。［6］美國《精神障礙診斷與統計手冊（第五版）》（DSM-5）中列出的抑郁癥診斷標準如下：第一，出現5個或以上的下列癥狀且癥狀持續2周以上：幾乎每天和每天大部分時間都心境抑郁；幾乎每天和每天的大部分時間，對于所有或幾乎所有的活動興趣或愉悅感都明顯減少；未節食的情況下，體重明顯減輕或增加，或幾乎每天食欲都減退或增加；幾乎每天都失眠或睡眠過多；幾乎每天都疲勞或精力不足；幾乎每天都感到自己毫無價值，或過分地、不適當地感到內疚；幾乎每天都存在思考能力減退或注意力不能集中，或猶豫不決；反復出現想死的想法（而不僅僅是恐懼死亡），反復出現沒有具體計劃的自殺意念，或有某種自殺企圖，或有某種實施自殺的特定計劃；幾乎每天都精神運動性激越或遲滯（由他人看得出來，而不僅僅是主觀體驗到的坐立不安或變得遲鈍）。第二，這些癥狀引起痛苦，或導致社交、職業或其他重要功能方面的損害；第三，這些癥狀不能歸因于某種物質的生理效應，或其他軀體疾病。如果以上9條癥狀中有5條及以上癥狀持續2周以上（其中至少1條是情緒癥狀），并且與第二點、第三點相符，就達到了抑郁癥的臨床診斷標準。

總體而言，抑郁情緒、抑郁癥狀都不等于抑郁癥。抑郁癥有嚴格、規范、標準化的臨床診斷標準。其中，抑郁癥的基本特征包括抑郁心境和積極情緒減少。

3.青少年抑郁的性別差異。

研究表明，在青春期之前男孩比女孩更容易抑郁。但是，個體進入青少年階段后，一個戲劇性的轉變發生了：在11～13歲之間，抑郁發生率的趨勢發生了逆轉。到15歲時，女性抑郁發作的可能性大約是男性的兩倍。一種可能的解釋是：青少年階段，女性更容易卷入社會關系中，有更多的依附需要和被認可的需要。［7］當高危女性進入青春期時，高度的依附需要與青春期轉型困難相互作用，從而產生抑郁素質（易于抑郁的傾向）。這種與性別有關的易感性解釋了為什么青春期女性在面對消極的生活事件，特別是面對有人際關系后果的生活事件（比如爭執或被排斥）時，比男性更容易變得抑郁。［8］總體而言，青少年階段，女生抑郁癥的發病率比男生高。

二、青少年抑郁問題的應對

抑郁癥是自殺的主要風險因素。［9］抑郁癥逐漸低齡化使得青少年抑郁備受關注［10］，已成為一個全球性的公共衛生問題。青少年抑郁是個復雜的問題，每位青少年抑郁的具體成因可能不一樣，可能是生物、心理、社會等多方面因素綜合作用的結果。已有的文獻表明：沒有一個潛在的人口統計學（性別、年齡、種族）、環境（父母抑郁、家庭功能）和臨床（抑郁的嚴重程度、共病診斷、自殺、絕望）預測因子被有力地復現，以保證在抑郁癥臨床護理中的實施；真正反映病理生理學的生物標志物的研究很少，也很難得出結論。［11］盡管如此，有研究者認為，抑郁癥其實是大腦有了器質性病變，如果及時采用藥物、物理及心理治療，是可以得到控制、緩解甚至有希望痊愈的。［12］青少年抑郁癥的防治需要關口再前移，一旦有抑郁情緒或部分抑郁癥狀，就需要及時干預。關于抑郁的理論眾多，其中抑郁的認知模型、行為激活模型、素質-應激模型的轉化應用空間還很大，對預防、應對青少年抑郁問題有諸多的啟發。

1.認知改變。

貝克等人提出的抑郁的認知模型認為，抑郁是由消極的自我觀促成的。消極的自我觀是深層的核心信念之一，這種核心信念的表層表現就是一些負性自動想法。改變了負性的想法，進而改變不合理的核心信念，就有利于改善抑郁。在引導青少年做認知改變的時候，可以遵循以下步驟：首先，向青少年介紹常見的負性想法，如：全或無的觀念（如：我必須各方面都優秀，或者我這件事情沒做好，一切都完蛋了）；過度概括化（如：這點小事都做不好，我真是一無是處）；個人化（如：這次我們籃球隊比賽輸了，責任都在于我）等。然后，針對具體的情境引導青少年識別自己的不合理想法。在此階段，可以引導青少年進行一些自我對話或對不合理想法的辯駁，包括：有什么證據支持或駁倒我的想法？（如：針對“我真是一無是處”這個想法，就可以找到一些反駁的證據）有其他的想法可以代替我的想法嗎？最后，幫助青少年形成一個積極的、更具適應性的想法（如：我在某些方面還是有優勢的）。

當代青少年處于生理發育與心理發展、社會環境都急劇變化的時期，難免會遇到一些挫折或負性事件（如學業挫敗、人際交往失敗、對自身體像不滿等）。對這些挫敗體驗或事件的歸因也會影響青少年的抑郁。有研究表明，負性推理風格是青少年抑郁的風險因素?；谠撗芯?，建議青少年遇到失敗的事情時，在尊重事實的前提下，要盡量少做如下的負性推斷：內在歸因——這件失敗的事情是由于自身原因引起的；穩定歸因——這件失敗的事情還會在將來發生；整體歸因——這件失敗的事情還會對我生活中其他的事情造成麻煩；負向結果推斷——因為這件事情，將來還會有其他不好的事情發生；負向自我特征推斷——在這件事情上，我自己有問題。［13］

2.行為激活。

抑郁的行為激活模型主要基于以下兩個假設：第一，與積極行為反應緊隨的正強化體驗對于維持正常的情緒是必要的。第二，抑郁個體通常有回避行為，要用行為激活來對抗這種回避行為。抑郁的行為激活模型遵循以下邏輯：增加活動，更多地暴露于即時的正強化反應→確認并減少投入到即時正強化反應的障礙→盡管有負面情緒，但是重復的行為嘗試增加了體驗獎賞感覺的機會→抑郁減少了。需要指出的是：在行為激活中，激活（activation）不同于簡單的活動安排。這些行為包括：第一，這些行為對個體來說是重要的。第二，這些行為有利于提高個體的掌控感或快樂感。第三，這些行為有利于對抗個體的回避或退縮。［14］有研究表明，遲鈍的獎賞加工與抑郁癥有關。［15］行為激活有利于個體獲得獎賞體驗，對于預防抑郁有益。

在應用行為激活法時，需要關注兩點：一是行為干預要先于認知的干預。行為的改變會帶來情緒、認知的改變。不能等到情緒改善后才去參加愉快的活動，而是先投入到能獲得愉悅體驗的活動中去，以此來幫助青少年改善情緒。［16］二是行為的選擇要因人而異?？梢圆捎妙^腦風暴的方式鼓勵青少年列出自己喜歡的、能夠為自己帶來愉悅感或成就感且安全、合法的活動（如青少年喜歡的體育運動項目等），建議青少年每天增加花在這些活動上的時間，并注意參與活動時自己的情緒變化。

需要說明的是，行為激活法有其適用對象：不具備有效應用認知重建方法所需的認知成熟度的青少年，因受到早期虐待而遺留下的執行功能有所缺損的青少年，以及對獎勵預期敏感性下降的青少年，對“對話治療”難于開放的青少年。這些青少年可能更適合使用行為激活法。

3.環境支持。

抑郁的素質-應激模型強調抑郁成因的多重性，認為抑郁是素質因素與應激因素交互作用的結果。素質因素包括與生物學（如基因、遺傳等）、認知、人格等相關的因素，素質因素是穩定的，但也不是絕對不可改變的。如認知易感性就是一種素質傾向，包括對消極信息的注意偏向、錯誤信念、認知偏差等在個體心理問題發生之前就存在易感素質。應激因素包括生活事件等。從緩解抑郁的角度來看，依據抑郁的素質-應激模型，至少有兩種思路：一是提升自身的心理素質（如前文提到的改變認知），二是減少應激因素或事件，即少接觸或避免環境中的負性刺激事件。在此重點分析第二種思路下的青少年抑郁問題應對。

在當代青少年所處的發展環境中，青少年遭遇的應激事件是多元的，來源于學校、家庭、社會、網絡等多方面。從減少風險因素、增強保護因素的角度而言，學校、家庭、社會應該聯合起來，為青少年情緒的健康發展提供良好的環境與有力的資源支持。

第一，學校要關注青少年抑郁的保護性因素，如幫助青少年建立支持性的同伴網絡，提升青少年的社會情緒能力。對于青少年來說，良好的同伴關系是青少年抑郁的重要保護因素。如果青少年不具備良好的社交技能，對他人的評價和批評過于敏感，這會導致他們在人際關系的建立與維持上出現困難，進而導致社交孤立，最后加重他們的抑郁心境。因此，學校教育中，在課程、活動、學校文化建設等關鍵環節要關注青少年社會情緒能力的培育，包括社交技能（包括如何跟他人打招呼、如何進行眼神接觸、如何積極傾聽他人等）、情緒調節（包括消極情緒的減弱和積極情緒的增強等）等內容。另外，還需要探索多元評價，讓每個青少年在學校都能找到展示優勢的機會與平臺，從而獲得積極的情緒情感體驗。

第二，家長要與孩子多做情感溝通，建立積極的親子關系，減少或避免親子沖突。如采用非暴力溝通（注重“觀察—感受—需求—請求”等溝通要素）的方式優化親子溝通。同時，家長還應樹立科學的育兒觀，理性設置對孩子的期望值，強化自身情緒調控、親子溝通等方面的指導，最大限度減少因親子沖突造成的青少年負性情緒的誘發與累積、惡化。

第三，全社會要構建社會綜合治理機制，降低引發青少年抑郁的風險。加強校內校外學業負擔的協同治理，切實減輕違背教育教學規律、有損青少年身心健康的過重的學業負擔。完善突發公共事件應對機制，預防、減少、控制突發公共事件對青少年的情緒沖擊。向全社會宣傳有關抑郁癥的科學常識，減少對抑郁癥的病恥感。同時，對家庭處境不利的青少年，要動用各種資源加強關愛幫扶。