成年男性腹膜前間隙精細測量在經腹腹膜前疝修補術中的應用

李寶,龔玉勇,張干,潘曉飛

(皖西衛生職業學院附屬醫院(六安市第二人民醫院)普通外科三病區,安徽六安 237400)

腹腔鏡技術應用于臨床腹股溝疝修補已有二十余年的歷史,經腹腹膜前疝修補術(transabdominal preperitoneal hernia repair,TAPP)是其標準術式之一,其特點是經后入路在腔鏡下利用補片覆蓋整個恥骨肌孔,可同時修補斜疝、直疝和股疝的易發區域,但是術后疝復發仍是臨床醫師面臨的難題。目前,普遍認為補片移位是造成疝復發的主要原因。因此,臨床上常采用疝釘、生物膠對補片進行固定,但術后并發癥嚴重影響治療效果及患者的生活質量[1]。本研究通過對22 例成年男性腹膜前間隙行精細測量,裁剪適合的補片尺寸,從而規范TAPP 術中操作,減少輔助耗材的使用,以期為腹股溝疝患者行TAPP 術提供一定參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料

采用回顧性隊列研究方法,收集2019年7月至2020年5月在我院普外科行手術治療的男性單側腹股溝疝患者的臨床資料。共43 例患者納入本研究,年齡26～78 歲,平均(59.97±11.95)歲。其中,斜疝29 例,直疝14 例;疝分型: Ⅰ型12 例,Ⅱ型24 例,Ⅲ型7 例。合并高血壓23 例,糖尿病3 例,腦血管疾病5 例。排除:年齡＜18 周歲;女性患者;存在全身麻醉禁忌證;凝血功能障礙;有下腹手術史;雙側疝、復發疝、股疝及嵌頓疝患者。

根據術中補片的處置方法分為實驗組(n=22 例)和對照組(n=21 例)。兩組患者年齡、疝類型及疝分型等基線資料見表1,組間比較差異均無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 材料

普通聚丙烯網片(規格:YS-P06,尺寸:15 cm×15 cm);醫用膠(噴涂型): α 氰基丙烯酸正丁酯。

1.2.2 手術方法

采用氣管插管靜吸復合全麻。麻醉后留置尿管,患者仰臥,頭低(15°)腳高位,雙臂內收。手術由同一組醫師完成。臍孔10 mm 套管置入腹腔鏡,雙下腹腹直肌外側5 mm 套管置入操作器械。手術步驟按照陳雙推薦的“七步法”操作[2]。腹膜前間隙的分離范圍為內至恥骨聯合,外至腰大肌和髂前上棘,上至聯合肌腱上2 cm,內下方至恥骨梳韌帶,外下方至精索“腹壁化”。實驗組在放置聚丙烯補片前,用“0”號絲線,精確測量游離后腹膜前間隙的長度、寬度,根據測量數據對聚丙烯補片進行裁剪,使之可覆蓋肌恥骨孔的三個可能存在的缺損,將補片鋪平,防止卷曲。補片放置合適后,用3-0 可吸收線直接關閉腹膜(未使用醫用膠)(圖1)。對照組在腹膜前間隙游離完畢后,由術者根據經驗裁剪補片大小,待補片放置平整后,用醫用膠固定補片,關閉腹膜。

表1 兩組患者基線資料比較

1.3 觀察指標

圖1 TAPP 術中補片裁剪及放置

①圍手術期指標:手術時間、術中出血量、術后24 h 疼痛(VAS)評分、恢復正?；顒訒r間、住院費用。②術后并發癥:血清腫、傷口感染、慢性疼痛。③復發。

1.4 統計學處理

采用SPSS 16.0 統計軟件進行數據分析。計量資料以±s表示,組間比采用t檢驗,計數資料以率表示,組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結 果

兩組患者均順利完成手術,無中轉開腹手術病例。實驗組術中測量恥骨聯合至髂前上棘距離為10.67～12.38 cm,平均(11.62±0.71)cm,聯合腱上至恥骨梳韌帶距離為4.73～6.32 cm,平均(5.48±0.72)cm,詳見表2。

兩組圍手術期相關結果見表3。組間比較,實驗組手術時間及住院費用均少于對照組,差異有統計學意義(P＜0.05);而兩組術中出血量、術后24 h VAS 評分及下床活動時間比較,差異均無統計學意義(P＞0.05)。

實驗組術后出現血清腫1 例,未予特殊處理,3 周后自行吸收。所有患者術后均隨訪12 個月。對照組出現慢性疼痛1 例,術后6 個月后緩解,無其他并發癥發生。兩組均無復發病例。

表2 實驗組腹膜前間隙測量數據和補片尺寸

表3 兩組患者圍手術期相關指標比較

3 討 論

TAPP 為疝修補經典術式之一,采用經腹腔入路補片植入方式修補腹股溝管后壁,手術視野好、操作空間大,能同時探查腹腔內情況,對隱匿疝的發現具有重要意義,越來越受到廣大外科醫師青睞[3]。補片的妥善固定一直被認為是TAPP 術中關鍵操作之一,直接關系到手術的效果。臨床研究表明,確切的補片固定是減少復發的重要因素。自TAPP 開展以來,臨床曾嘗試用縫合、疝釘等方法對補片進行固定,但均難以完全避免組織周圍所產生的張力以及對周圍血管、神經、輸精管等造成的機械性損傷,并且有相當多的患者術后出現異物感、神經感覺異常、急慢性疼痛等并發癥[4-5]。近年來,使用無創傷的生物膠對補片進行固定起到較為滿意的效果,可明顯減少術后慢性疼痛的發生,同時并未增加術后1年隨訪的復發率[6]。臨床上應用最為廣泛的醫用膠,其主要成分是α-氰基丙烯酸正丁酯,一方面可起到固定補片的作用,另一方面還能對手術創面有效止血,通常3～9 個月時間可被人體組織吸收[7]。但有學者認為,醫用膠是一種封閉劑,會封閉補片網孔,更容易造成感染或形成補片下血腫、血清腫,尤其在巨大疝囊修補時更容易發生[8]。

2011年,國際內鏡疝學會(IEHS)[9]在其指南中指出,疝釘固定會增加急慢性疼痛的概率和手術費用,建議在Ⅰ、Ⅱ型疝修補中減少或不固定補片。隨后Sajid 等[10]報道了一項Meta 分析,結果顯示不固定補片沒有增加術后復發率。Taylor 等[11]一項隨機試驗的報道較為保守,認為小于2 cm 的缺損不固定補片是安全的。

筆者發現,通常在TAPP 術中,術者一般根據腹膜前間隙分離的大小,結合自己的經驗裁剪補片,缺乏可靠的依據。補片尺寸過小,不能完全覆蓋缺損區域,無法承受腹內壓增高;而補片過大,不僅放置困難,還會引起補片不平整、卷曲。有研究認為,補片過小、移位、卷曲等是導致無張力修補術后疝復發的重要原因[12]。在本研究實驗組測得的數據中,成年男性腹膜前間隙長度(恥骨聯合至髂前上棘之間距離)平均為(11.62±0.71)cm,相應補片長度應該在(13.11±0.76)cm。聯合腱上至恥骨梳韌帶水平延長線的垂直距離為(5.48±0.72)cm,按操作要求補片應超過聯合腱上緣2 cm,相應補片寬度則應為(7.13±0.58)cm。本研究中統計分析顯示,對照組手術時間明顯長于實驗組(P＞0.05),這可能與手術中補片裁剪不合適,放置困難,甚至需多次裁剪以及使用醫用膠固定有關。兩組患者術中出血、術后24 h VAS 評分以及恢復正?；顒訒r間比較均無統計學差異(P＞0.05),且均無復發病例,提示兩組效果相當;而實驗組住院費用少于對照組,有利于減輕患者經濟負擔。在術后1年的隨訪中,兩組患者無一例疝復發及補片移位,因此,作者認為只要補片與腹膜前間隙大小合適,兩者空間相對固定,即使不固定補片,也不會增加復發率。同時,本研究中采用的聚丙烯材料本身即具有良好的生物相容性和粘連性,可刺激成纖維細胞反應長入補片孔隙,形成堅固的纖維組織壁。研究證明,當聚丙烯補片植入體內時,7 d 后補片表面的粘連面積即達到高峰[13]。本研究中對照組出現1 例慢性疼痛,隨訪半年后緩解,其原因可能與患者對疼痛敏感程度、術中損傷神經以及補片、醫用膠刺激有關。

綜上所述,TAPP 術中測量腹膜前間隙,可指導選擇合適的補片,減少術中操作時間,降低住院費用,同時并不增加并發癥及復發率,對于規范手術操作有一定的參考意義。由于本研究納入的樣本有限,需進一步積累病例,并結合患者身高、體重、年齡、疝分型等進一步細化分析,以獲取更加精準的臨床資料進一步證實。