免胸管單切口單孔胸腔鏡手術治療青年氣胸

張衛鋒,任占良,張泳,任小朋,韓英杰

(陜西中醫藥大學附屬醫院胸心外科,陜西咸陽 712000)

隨著科技的高速發展,現代醫療技術也迅速發展,胸腔鏡成為現代胸外科手術的常規術式[1]。在近年提出的加速康復和精準醫學理念的指導下,單孔胸腔鏡技術飛速發展,與既往三孔、單操作孔術式相比實現了微創與美容相結合,同時達到了最大限度減少對患者的創傷,進一步實現加速康復在胸外科的應用[2]。而傳統的胸外科手術后需常規留置胸腔閉式引流管,一方面術后便于排氣、排液;另一方面還能及時發現圍手術期并發癥;但也使術后患者的疼痛增加,胸腔分泌物增多,影響術后早期下床活動及早期肺功能的鍛煉[3],不利于術后加速康復。隨著國家經濟的快速發展,人們生活水平的不斷提高,對現代醫療技術要求更高。國內外許多醫學研究中心在安全的前提下已打破常規診療,實現日常診療操作中實現了個體化診療,以期達到術后加速康復。在目前診療模式及加速康復理念的指導下,本團隊于2017年1月在自發性或復發性氣胸患者中開展單孔胸腔鏡技術,隨后根據單孔胸腔鏡手術切口特點,開展免胸管單切口單孔胸腔鏡手術治療青年自發性或復發性氣胸,療效滿意,并于2018年1月開始嘗試術后部分患者免留置胸腔引流管,以期最大程度地減少術后創傷、減輕疼痛,實現術后切口美觀、加速康復的目的?，F回顧性分析2018年1月～2020年1月在陜西中醫藥大學附屬醫院胸心外科行免胸管單切口單孔胸腔鏡手術治療的青年單側自發性或復發性氣胸患者70 例,其中32 例術后未留置胸管,38 例留置胸腔引流管,比較其術后療效,現報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究共納入青年單側自發性或復發性氣胸患者70 例,男59 例,女11 例,年齡(20.65±3.35)歲。其中術后未留置閉式胸腔引流管的共32 例(實驗組);留置胸腔引流管38 例(對照組)。所有患者入院前均行胸片或CT 檢查明確診斷,肺壓縮30%～90%,排除張力性氣胸;入院后均采用單腔豬尾巴導管行胸腔閉式引流術(圖1),術后指導患者行肺功能鍛煉,待氣胸側肺復張后常規行薄層胸部CT 檢查,若CT 提示患側存在肺大皰或持續漏氣大于72 h,進一步行單孔胸腔鏡肺大皰切除術或胸腔探查(肺破損修補術)。本研究獲得單位倫理委員會批準,術前均告知家屬手術風險,取得同意并簽署手術知情同意書。兩組患者一般資料比較無統計學差異(見表1)。

1.2 手術方法

1.2.1 胸腔閉式引流術

采用單腔豬尾巴管(廣東百合醫療器械有限公司生產,8Fr-20 cm)作為引流管,具體操作步驟如下:①患者取端坐位或仰臥位,觀察胸片或胸部CT 確定置管位置,患側上肢上舉抱頭或外展,手術區域消毒鋪無菌巾;②選腋中線至腋前線之間第三或第四肋間局部浸潤麻醉;③沿麻醉點以18G 穿刺針穿刺,穿刺全程給予針心負壓,見氣體停止進針,將導絲置入胸腔,退出穿刺針,擴皮器沿導絲擴張穿刺路徑,置單腔豬尾巴管,使其側孔進入胸腔內距壁層胸膜2～3 cm,連接水封瓶,囑患者咳嗽,觀察如有氣泡溢出,說明置管成功,用絲線固定導管,常規包扎,術畢。

表1 兩組一般資料比較[±s 或n(%)]

表1 兩組一般資料比較[±s 或n(%)]

注:氣胸壓縮程度依據CT 或X 線報告的百分比(%)表示;BMI 為體質量指數(body mass index)

性別分組 例數男 女年齡(歲)氣胸壓縮程度(%)BMI(kg/m2)實驗組3226(81.2)6(18.7)20.38±3.5561.90±15.3018.20±1.55對照組3833(86.8)5(13.2)20.11±2.4561.14±12.1018.08±1.49 χ2/t 值0.4100.4080.2590.368 P 值0.5220.6840.7960.713

1.2.2 單孔胸腔鏡手術

全麻雙腔氣管插管成功后,取健側臥位,將上臂固定于頭側支架上,常規消毒鋪無菌巾,拔除胸腔閉式引流管,切口選在引流管置管處,沿此切口肋間(腋中線至腋前線第三或第四肋間)向兩側延伸約3～4 cm(圖2),逐層切開進入胸腔,置入切口保護套,作為進鏡及操作孔(圖3);仔細探查各肺葉及胸腔(圖4),觀察是否存在粘連帶,若有粘連帶用超聲刀或電鉤游離,注意此處肺是否存在病變,若漏氣行縫扎(圖5)。若病變難以尋找,可向胸腔內注水后雙肺低潮氣量通氣,有助于尋找病變部位;多發、成簇肺大皰用強生EC60A 切割縫合器切除;單發肺大皰(大于1 cm)用慕絲線結扎處理[4](圖5)。術后常規行注水試驗,確定無漏氣及創面出血后清點器械,雙肺通氣。實驗組在常規注水實驗(用手術器械壓迫肺組織入水中,囑麻醉醫生吸痰膨肺了解是否漏氣)未見漏氣、吸凈胸腔沖洗液后,充分復張術側肺,再用一次性無菌手套封閉手術切口,用吸引器抽吸使其變為負壓,在呼吸機輔助呼吸下觀察手套是否膨起,觀察5～10 min 若手套無膨起證明無漏氣(圖6);于切口處插入紅色導尿管達胸頂部,間斷關閉肌層、皮下、皮膚,導尿管處預留縫線暫不打結,將紅色導尿管胸壁外側端置入盛有蒸餾水的廣口器皿內(圖7),囑麻醉醫生吸痰膨肺,壓力大約30～40 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa),直至蒸餾水內無氣泡溢出,迅速拔除導尿管,打結預留縫線(圖8)。對照組由切口處留置閉式胸腔引流管1 根,接水封瓶,逐層關閉切口并固定引流管,改平臥位,囑麻醉師吸痰膨肺,直至引流瓶內少量或無氣泡溢出。兩組術后常規行心電、血氧、血壓監測,吸氧,責任護士指導患者行肺功能鍛煉。實驗組術后若出現氣短或血氧飽和度低于90%,及時復查床旁胸片;若術后無上述癥狀,則與對照組一樣術后第一天再常規行立位胸片,出院前兩組患者再次復查胸片。實驗組若胸片示肋膈角變鈍,進一步行胸水B 超定量,若＞300 ml 則行胸腔穿刺抽液;若積氣量＞30%,則行胸腔穿刺抽氣或胸腔微創置管引流術。對照組拔除胸腔引流管指征:咳嗽時引流管液柱波動正常,無氣體溢出;胸腔引流液＜250 ml/d;體溫正常;胸片提示肺復張或基本復張(＜10%肺壓縮)。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者的手術時間、術中出血量、手術后第一次下床活動時間、術后24h、48h、72h 視覺模擬疼痛評分(visual analogue scale,VAS)、術后切口愈合時間、術后并發癥發生率、術后住院時間等指標。其中肺部感染根據癥狀、體征、實驗室檢查和影像學檢查結果判斷;術后肺漏氣指持續漏氣,時間＞3 d;胸腔積氣定義為胸片提示肺壓縮≥30%;胸腔積液根據患者坐位B 超胸水定量,胸腔積液＞300 ml。肺壓縮＞30%者行胸腔穿刺術;穿刺抽氣后肺再次壓縮,考慮術后肺漏氣者予再次置管術。記錄胸腔穿刺術和再次置管術的采用率。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0 統計軟件進行統計分析,計量資料以±s表示,組間比較采用t檢驗;計數資料以率表示,組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者術后臨床療效的比較

手術后第一次下床活動時間、術后傷口愈合時間、術后住院時間實驗組分別為(10.59±1.10)h,(8.13±0.79)d 和(2.25±0.67)d,明顯早于對照組的(16.42±1.54)h,(10.29±1.14)d 和(3.95±0.77)d(均為P=0.000)。術后24 h、48 h、72 h 數字疼痛評分實驗組為(4.19±0.86)分,(3.50±0.67)分和(2.69±0.69)分,明顯低于對照組[(5.63±0.79)分,(5.16±0.75)分和(3.34±0.91)分](P=0.000 或P=0.001)。實驗組手術時間為(61.41±8.06)min,術中出血量為(12.62±6.46)ml,與對照組的(57.08±6.66)min 和(13.82±5.76)ml 比較差異無統計學意義(P=0.190,P=0.366),見表2。

2.2 兩組患者術后并發癥的比較

兩組患者術后無肺部感染,切口愈合良好,且美觀、隱蔽。術后實驗組肺漏氣1例、胸腔積氣1例、胸腔積液1例、胸腔穿刺術1例、再次置管1例;對照組術后肺漏氣4例、胸腔積液1例、胸腔穿刺術1例。兩組總并發癥發生率比較無統計學差異(P=0.620),見表2。

表2 實驗組與對照組相關指標比較[±s 或n(%)]

表2 實驗組與對照組相關指標比較[±s 或n(%)]

指標 實驗組(n=32)對照組(n=38)χ2/t 值P 值手術時間(min)61.41±8.0657.08±6.661.3230.190術中出血量(ml)12.62±6.4613.82±5.76-0.9090.366術后第一次下床活動時間(h)10.59±1.1016.42±1.54-17.9150.000術后疼痛評分(分)24 h4.19±0.865.63±0.79-7.3400.000 48 h3.50±0.675.16±0.75-9.6240.000 72 h2.69±0.693.34±0.91-3.3380.001術后傷口愈合時間(d)8.13±0.7910.29±1.14-9.0670.000術后總并發癥[n(%)]3(9.4)5(13.2)0.2460.620術后住院時間(d)2.25±0.673.95±0.77-9.7370.000

圖1 術前在腋前線與腋中線之間第四肋間置豬尾巴管

圖2 術中拔除引流管,沿引流管切口向兩側延伸約3 cm,作為單孔胸腔鏡手術切口

圖3 單孔胸腔鏡手術切口

圖4 術中處理肺大皰全景圖

3 討 論

圖5 術中將粘連帶鉗夾牽至切口處縫扎

圖6 術畢檢查是否存在肺漏氣

圖7 術畢排除胸腔積氣

微創胸腔鏡手術已發展20 余年,目前已成為現代胸外科手術的主流。在這些年里,隨著手術器械的改進及手術經驗的積累,技術日益成熟,與傳統的開胸手術相比優點是: 手術創傷小、術后傷口疼痛輕、局部皮膚感覺異常輕、恢復快[5]。本研究結果表明,免胸管單切口單孔胸腔鏡手術后臥床時間和住院時間明顯短于對照組,這與Yang 等[5]的研究結果一致;實驗組術后24 h、48 h、72 h 疼痛評分明顯低于對照組,與Reinersman 等[6]的報道一致。實驗組術后傷口愈合時間短于對照組,考慮原因為:對照組術后留置28F 硅膠引流管,致使拔管后手術切口愈合延遲。而兩組手術后總并發癥發生率、手術時間、術中出血量等指標比較無統計學差異。通過以上對比表明,在嚴格篩選病例的前提下,免胸管單切口單孔胸腔鏡手術治療青年單側自發性或復發性氣胸是安全可行的;同時能減輕患者術后疼痛,促進早期下床活動,縮短住院時間,實現了患者在術后的加速康復。

圖8 術后切口外觀,未留置胸腔引流管

2003年英國胸科醫師協會提出胸腔閉式引流術置管“安全三角”(背闊肌前緣、腋窩頂部、胸大肌外側緣構成的區域),經此行胸腔閉式引流術經過層次少,易于定位,損傷小[7],與現代微創外科手術宗旨相符。國內部分臨床中心也經此部位對自發性氣胸行胸腔閉式引流術,術后效果良好[8]。同時近幾年單孔胸腔鏡手術技術逐漸成熟[9],手術切口也在此區域。筆者等根據胸腔閉式引流術置管部位與單孔胸腔鏡手術切口部位一致的特點,將兩者合并歸一。

傳統胸腔鏡手術后常規留置胸腔閉式引流管的目的是:①排出胸腔積氣、積液,促使肺復張,恢復胸腔負壓狀態;②便于觀察圍術期相關并發癥。缺點是:傳統留置胸腔引流管較粗(硅膠28F、32F),壓迫肋間神經、刺激膈肌及壁層胸膜,導致術后疼痛明顯;同時引流管刺激壁臟層胸膜,使引流量增加,留置胸管時間延長[10];術后疼痛限制了患者行肺功能鍛煉及早期下床鍛煉,不利于患者咳嗽、排痰及胃腸功能恢復,增加術后肺不張及肺部感染的風險,致使患者術后康復延遲。目前在精準微創外科、個體化治療及加速康復外科等理念的指導下,國內已有多中心證明在部分疾病術后選擇性地不留置胸腔引流管是安全可行的[11-13],這實際上是精準微創外科、個體化治療及加速康復外科理念的體現。本研究將單孔胸腔鏡手術切口與胸腔閉式引流切口合并,并在嚴格篩選病例的前提下實施了免胸管單切口單孔胸腔鏡手術,更加體現了精準微創、個體化治療及加速康復等理念。根據本團隊的實踐經驗總結免胸管單切口單孔胸腔鏡手術的條件如下:病程＞6 h;肺壓縮30%～90%;自發性閉合性(單純性)氣胸;復發性氣胸破口小、漏氣緩慢。滿足以上條件可采用腋中線至腋前線第三、四肋間行單腔豬尾巴管胸腔閉式引流術。不留置胸管還與術中條件有關:①根據術中探查情況及主要操作,發現肺大皰病變集中,經縫扎或腔鏡切割閉合器切除后,確認處理確切,創面小,無滲血;②術前持續漏氣,術中探查無肺大皰,漏氣病變部位在粘連帶旁,游離粘連帶后縫扎或腔鏡切割縫合器能切除病變部位;③術后在自然狀態下膨肺,無漏氣。自然狀態下膨肺指:排凈胸腔積氣,用一次性無菌手套封閉手術切口,并采用吸引器抽吸使其變為負壓,在呼吸機輔助呼吸下觀察手套是否膨起,若一次性手套隨呼吸上下起伏,無膨起,說明胸腔無漏氣;若一次性手套隨呼吸膨起,說明胸腔有漏氣;漏氣量大小與手套膨起的程度相關。

免胸管術后需嚴密監測心率、呼吸、血氧飽和度等指標,同時需重視患者的自身癥狀。本研究實驗組發生肺漏氣1 例,在手術結束后6 h 自感氣短、胸悶不適,心電監護指標未見異常,聽診術側呼吸音弱,及時行床旁胸片示肺壓縮約40%,立即于腋前線第三肋間(手術切口上一肋間)采用8F 單腔豬尾巴管行胸腔閉式引流術,術后加強肺功能鍛煉,2 d 后胸腔引流瓶內無氣泡溢出,3 d 后拔除引流管。實驗組還發生胸腔積氣1 例,術后第一天常規復查立位胸片示肺壓縮約30%左右,患者無不適癥狀,低流量吸氧1 d 后復查胸片示積氣較前稍吸收,考慮手術結束關胸排氣不徹底所致,出院后1 周復查胸片示積氣明顯吸收。1 例出院后1 周復查胸片示術側胸腔積液,行胸部B 超示:胸腔積液少-中量,行胸腔穿刺抽出淡黃色積液340 ml,考慮術后創面滲出所致。因此,需特別強調青年人由于各器官代償功能好,術后免胸管需醫師及護士加以重視,注意查體,也需要加強患者對自身癥狀的觀察。

綜上所述,本研究證實在嚴格篩選病例的前提下,免胸管單切口單孔胸腔鏡手術治療青年單側自發性或復發性氣胸是安全可行的;同時能減輕患者術后疼痛,促進早期下床活動,縮短住院時間,實現了患者術后的加速康復,體現了美容與微創相結合的優勢。本研究不足之處是對照組術后選用胸腔引流管較粗,致使術后切口愈合延遲,今后會考慮更換胸腔引流管的規格。