血流導向裝置治療基底動脈巨大動脈瘤的療效分析

葛慧劍 陳希恒 金恒偉 賀紅衛 繆中榮 劉 鵬 李佑祥

基底動脈穿支血管豐富，主要供應中腦、腦橋、部分延髓和小腦的血流，因此，基底動脈病變通常會導致嚴重的后果?；讋用}巨大動脈瘤相對少見，主要表現為蛛網膜下腔出血、腦干壓迫癥狀以及神經功能障礙等。如果動脈瘤內血栓形成，引起占位效應，壓迫腦干，一旦得不到治療，通常會進展，甚至導致病人死亡。由于基底動脈巨大動脈瘤與腦干神經結構關系密切，開顱手術難度和風險極大。盡管介入治療創傷小、入路相對簡單，然而采用常規支架輔助彈簧圈栓塞治療，很難致密栓塞動脈瘤，甚至導致術后占位效應加重[1]。近年來，以Pipeline 為代表的血流導向裝置（flow diverter，FD）廣泛應用于大型前循環動脈瘤的治療，取得了較為滿意的治療效果[2]。2016年7月至2020年7月應用FD治療基底動脈巨大動脈瘤17例，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料17 例中，男12 例，女5 例；平均年齡（41.1±24.3）歲。體檢發現2例，頭痛、頭暈8例，神經功能異常7例。

1.2 圍手術期用藥 術前口服阿司匹林腸溶片（100 mg/d）及硫酸氫氯吡格雷片（75 mg/d）至少5 d。術前1 d行血小板聚集三項功能檢測，根據檢測結果調整用藥方案（如血小板聚集率過高，考慮存在藥物抵抗，更換為替格瑞洛90 mg，2 次/d）。術中在釋放支架前給予3 000 U 肝素入壺，之后每小時追加1 000 U 肝素。術后繼續口服阿司匹林腸溶片（100 mg/d）及硫酸氫氯吡格雷片（75 mg/d）3 個月，隨后長期口服阿司匹林。

1.3 手術經過 全麻下行股動脈穿刺，超滑泥鰍導絲及125 cm多功能造影管攜帶6F Neuro Max導管置于椎動脈V2 段水平。撤出多功能造影管后，將5F/6F Navien 中間導管經Neuro Max 導管超選至載瘤動脈近動脈瘤處。通過三維重建動脈瘤及載瘤動脈并多角度旋轉，選取合適的FD（主要采用Pipeline 及Tubridge 兩種密網支架）。在空白路圖下，采用Synchro-14 微導絲攜Marksman 支架微導管（適用于Pipeline）或T-track 支架微導管（適用于Tubridge）經Navien中間導管超選至動脈瘤載瘤動脈遠端的合適位置，撤出微導絲并交換已選取的合適大小的FD進入支架微導管。輸送FD 至滿意位置后，緩慢經過“頭端打開-定位-釋放”等步驟將FD 穩妥釋放。若一枚FD無法完全覆蓋動脈瘤瘤頸，則選取比上一枚稍大的FD進行橋接，直至完全覆蓋動脈瘤瘤頸。在釋放過程中，采用推送支架及回撤微導管的技術增加瘤頸處的金屬覆蓋率。術中根據巨大動脈瘤的特點給予針對性的彈簧圈栓塞或非優勢椎動脈閉塞。術后即刻行多角度造影及Dyna CT 檢查，評估FD 貼壁情況。

1.4 隨訪 術后通過電話、門診隨訪。采用改良Rankin 量表（modified Rankin scale，mRS）評分評估預后，0～2 分為預后良好。術后3 個月復查MRA、CTA 或DSA，評估動脈瘤栓塞情況：①完全閉塞，動脈瘤完全不顯影；②部分閉塞，與術后即刻造影相比，瘤腔內造影劑顯影減少；③殘腔穩定，與術后即刻造影相仿，無明顯擴大或縮??；④復發，動脈瘤腔內造影劑較術后即刻顯影增加。

2 結果

2.1 手術結果17 例共17 個動脈瘤，12 例動脈瘤位于椎動脈與基底動脈結合部，5例位于基底動脈的主干。共置入28枚FD，其中12例單純放置Pipeline支架22枚，包括7例采用多枚Pipeline支架橋接治療；5例單純放置Tubridge支架6枚，包括1例采用2枚Tubridge 支架橋接治療。所有支架均置入基底動脈，9例支架覆蓋基底動脈中段至椎動脈V4 段，5 例支架覆蓋基底動脈全段，3例支架覆蓋大腦后動脈至基底動脈中段。1例因支架遠端未完全貼壁，在釋放過程中脫入動脈瘤瘤腔內，為避免動脈瘤破裂出血，術中轉為基底動脈閉塞術；6例同時進行瘤腔內彈簧圈部分栓塞；6例采用非優勢側椎動脈閉塞術。術中未發生動脈瘤破裂及載瘤動脈非正常急性閉塞等事件。

2.2 術后并發癥 術后發生并發癥11 例（64.7%，11/17），其中缺血性并發癥6 例，出血并發癥2 例，占位效應加重3 例；其中3 例（2 例出血，1 例占位效應加重）死亡。

2.3 隨訪結果17 例中，14 例術后進行臨床隨訪，隨訪時間1～60個月，平均（18.1±16.3）個月。預后良好11例，重殘1例，死亡2例。

10 例接受影像學隨訪，隨訪時間3～60 個月，平均（17.8±18.9）個月。8 例動脈瘤完全閉塞（圖1），2例殘腔穩定；9 例載瘤動脈通暢，1 例因術中支架脫入動脈瘤瘤腔內而閉塞基底動脈。

圖1 基底動脈巨大動脈瘤血流導向裝置治療前后影像學表現

3 討論

基底動脈巨大動脈瘤的瘤腔內血栓形成，可壓迫腦干，如果得不到及時治療，臨床預后極差[3]。Nakatomi 等[3]報道21例后循環巨大梭形動脈瘤的手術結果，隨訪（平均56.6 個月）發現術后并發癥發生率和病死率分別為71.4%和57.1%。因此，對于這一類顱內動脈瘤，需積極進行手術干預。Mu 等[4]回顧性分析21 例采用傳統支架或支架輔助彈簧圈栓塞治療的后循環夾層動脈瘤，盡管術后并發癥幾率及病死率較前述文獻偏低（分別為33.3%、14.2%），然而只有14.2%的病人影像學隨訪顯示動脈瘤腔完全閉塞。目前，血管內治療或開顱手術均有了顯著進步，但無論是傳統的彈簧圈栓塞技術，還是開顱夾閉術或血管分流術，對椎-基底動脈系統復雜動脈瘤都存在巨大困難。

近年來，FD在治療巨大或復雜顱內動脈瘤方面顯現出較單純彈簧圈栓塞或支架輔助彈簧圈栓塞等傳統治療方法具有一定的優勢。Pipeline 是早期進入臨床診療的FD之一，目前主要應用于前循環大型或巨大動脈瘤。FD 的主要治療機制為通過較高的網孔密度以及金屬覆蓋率，重塑動脈瘤和載瘤動脈的血流動力學，從而促進瘤腔內血栓形成，最終達到治愈動脈瘤的目的。雖然，Pipeline的適應證已經擴展到前循環小型動脈瘤和夾層動脈瘤，但其在后循環，特別是基底動脈中的應用，仍然屬于超適應證使用，并且可行性存在巨大爭議[5]。有Meta分析提出，與前循環相比，后循環動脈瘤的血流分流導致缺血性并發癥的風險明顯增加[6]。，另外，還有遲發性破裂出血和占位效應。而FD 治療基底動脈巨大動脈瘤時，不可忽視的一個問題是動脈瘤通常延伸到整根血管，并累及發自載瘤動脈的重要穿支血管，因此如何防治支架內血栓形成和穿支閉塞事件是一大挑戰。

本文17例接受FD治療的基底動脈巨大動脈瘤中，術后并發癥發生率為64.7%，其中以腦干梗死及小腦梗死為主要表現的缺血并發癥占54.5%（6/11）。這提示FD 具有較高的金屬覆蓋率和網孔密度，對血流的機械阻擋作用更為顯著，因此基底動脈穿支血管被FD覆蓋后具有較高的閉塞幾率。Adeeb等[7]研究顯示，在治療后循環動脈瘤時，FD覆蓋血管分支與未覆蓋血管分支的病例相比，缺血性并發癥的風險明顯更高。另外，基底動脈巨大動脈瘤可引起載瘤動脈迂曲，在一定程度上可壓迫或閉塞基底動脈穿支血管開口，FD置入后可進一步影響穿支血管血流，從而引起缺血并發癥。有研究表明重疊釋放FD可進一步提高血流導向作用，但同時可能會影響分支血管的通暢[8，9]。本文6例缺血并發癥中，3例進行單枚FD置入，3例進行2枚FD橋接置入。

介入栓塞技術，尤其是動脈瘤腔內彈簧圈栓塞，在治療有壓迫癥狀的大型或巨大動脈瘤方面仍然存在局限性。FD通過減少栓塞術中彈簧圈的數量，從而為這一棘手的情況提供了一個新的解決方案。有文獻指出，FD聯合彈簧圈疏松填塞可緩解顱內較大或巨大動脈瘤引起的壓迫癥狀[10]。本文3例（17.6%，3/17）術后因占位效應而出現呼吸、循環功能異常，其中1 例術前存在腦干占位效應，在使用彈簧圈栓塞瘤腔后占位效應加重，原因可能是大部分彈簧圈分布在動脈瘤靠近腦干的一側，引起栓塞后腦干進一步受壓，腔內金屬負荷大，對側椎動脈血流持續沖擊，造成“水錘效應”，最終出現惡化；另外2 例盡管沒有進行彈簧圈栓塞，但我們考慮術前即存在腦干占位癥狀，腦神經承受損傷的能力逐漸減弱，置入FD后瘤腔內部血流速度減慢促進血液瘀滯凝固，從而加重占位效應。

文獻報道Pipeline 置入基底動脈后出血性并發癥發生率為5.6%，遲發性動脈瘤破裂和顱內實質出血是兩大主要的出血并發癥[11]。盡管，單獨應用FD即可使動脈瘤閉塞，但部分病例可能早期發生致命性出血。本文2 例術后出現腦干出血并發癥，均是術中未行瘤腔內彈簧圈栓塞治療或對側椎動脈閉塞治療。這可能與動脈瘤腔內前期形成的血栓自溶、FD置入后血流動力學改變、動脈瘤內靜態壓力升高有關。對于椎-基底動脈結合處巨大動脈瘤，采用彈簧圈閉塞對側椎動脈技術，可降低動脈瘤腔的對沖血流，可以防止動脈瘤術后破裂出血。其次，彈簧圈還可以改變動脈瘤腔內血流動力學和控制動脈瘤內血栓形成，提供對出血性并發癥的第二層保護，從而促進動脈瘤進一步愈合。

FD 治療顱內動脈瘤遠期效果主要取決于支架內血管壁內皮細胞和內膜組織增生，覆蓋瘤頸。我們的臨床應用經驗提示支架貼壁程度、動脈瘤位置、動脈瘤大小等亦與瘤腔的閉塞效果密切相關。理論上，動脈瘤完全閉塞率隨時間延長而增加。Liang等[12]采用Pipeline 治療35 例共38 個后循環動脈瘤，在平均5.5個月的隨訪時間內，動脈瘤完全閉塞率達到91.7%，且椎動脈V4 段動脈瘤較前循環的愈合周期更短。趙瑞等[13]通過對接受FD 治療的后循環動脈瘤進行隨訪，發現術后6 個月的動脈瘤完全閉塞率為65%（13/20）；而以中位時間為7.7 個月的影像隨訪顯示動脈瘤閉塞率提升至85%（17/20）。本文10例平均隨訪（17.8±18.9）個月，動脈瘤完全閉塞率達到80%（8/10），與上述文獻結果相近。這表明FD治療基底動脈巨大動脈瘤長期閉塞效果令人滿意。

綜上所述，無論采用手術夾閉還是傳統介入栓塞技術治療基底動脈巨大動脈瘤，都面臨很高的風險和難度。而采用FD治療的動脈瘤閉塞率較高，效果良好；但是術后并發癥不容忽視，臨床應注意防治。