多發性腦膿腫的綜合性治療（附5例分析）

韋 可 曹 杰 陳大瑜 杜 威 管江衡 姚國杰

腦膿腫多是由化膿性細菌感染導致的一種顱內感染性疾病，臨床上以頭痛、發熱、神經功能缺失癥狀為典型表現，還因腦水腫和占位效應造成顱內壓增高，可繼發腦積水、室管膜炎、腦膜炎等，從而導致嚴重后果，甚至危及病人的生命。目前，腦膿腫的診斷、治療措施有很大的改善。2018 年4 月至2020 年10月收治5例多發性腦膿腫，采取綜合性治療方案，取得滿意療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料5 例中，男4 例，女1 例；年齡28～67歲，平均42歲；膿腫位于額、顳葉2例，顳、枕葉1例，額葉、丘腦1例，枕葉多發1例。入院時，5例均有不同程度的頭痛，伴或不伴有發熱及肢體功能障礙。頭部CT、MRI及DWI檢查明確診斷腦膿腫。

1.2 治療方法

1.2.1 急性期治療 主要是抗感染治療，經驗性用藥[1]，給予第三代頭孢類抗生素及甲硝唑抗感染治療。若控制不理想，范圍擴大，在致病菌未明確時，可升級為美羅培南聯合萬古霉素抗感染治療，并給予甘露醇脫水降低顱內壓。

1.2.2 包膜形成期 膿腫包膜形成時，膿腫腔＞2.5 cm，腦組織受壓明顯，水腫加重，采取立體定向穿刺引流術。對于多發膿腫，采取分次穿刺方案。穿刺具體操作[2]：術前行CT/MRI平掃+增強檢查[3]，計算靶點坐標值，規劃穿刺針道及穿刺點[4]。靶點選擇病變最大層面，到達靶點路徑應避開重要功能區[5]。局部麻醉后，穿刺針按原定計劃緩慢置入病灶，到達靶點后有明顯落空感，注射器抽吸膿液，常規送檢，并采用高通量測序技術檢測病原菌。局部抽吸完畢，留置引流管，持續引流5～7 d，無明顯膿液流出，并行頭部CT增強掃描復查，引流無膿液后拔出引流管。術后繼續使用全覆蓋抗生素，待培養結果出來后根據藥敏調整抗生素。術后繼續抗感染治療4周，體溫、血常規及感染指標正常后停用抗生素[6]。

2 結果

5例中，3例進行兩次引流術，2例進行單次引流術。術后高通量測序技術明確致病菌，根據培養結果制定術后抗感染治療方案，經過充足療程的抗感染治療，膿腫灶逐步消失（圖1），未發生腦疝，全部治愈出院。術后6 個月隨訪，除1 例遺留肢體輕癱外，其余4例無肢體活動障礙。

圖1 右側額顳葉多發腦膿腫立體定向穿刺引流術聯合抗生素綜合性治療前后影像學表現

3 討論

3.1 腦膿腫的感染來源及病程分期 腦膿腫的感染來源通常分為耳源性、鼻源性、損傷性、隱源性以及血源性五大類。病理過程一般包括三個階段[1]：急性腦炎階段；化膿階段；包膜形成階段，一般在感染1～2 周初步形成，完全形成需要4～8 周。CT 表現為病灶中心均勻低密度區，周圍環形高密度影，增強后環形影明顯增強，厚薄較均勻，形態規則完整；MRI T1WI 為等信號或略高信號，T2WI 呈高信號，增強后表現為完整、薄壁、厚度均一的環形強化。而DWI、MRS有助于與轉移瘤及膠質瘤鑒別。

3.2 多發性腦膿腫的綜合性治療 腦膿腫的治療方法包括抗生素、膿腫穿刺引流術、切除減壓及膿腫病原治療[1～7]。急性腦炎期應給予廣譜、足量抗感染治療，但單獨使用抗生素往往不會達到預期的效果，因此，抗生素治療僅作為外科治療的輔助手段[1，8]。在膿腫形成包膜后，多采取外科治療，包括定向穿刺引流術和開顱切除減壓術[2]。目前，立體定向穿刺引流術由于創傷小、精準性高、恢復快，臨床被廣泛推廣[9]。膿腫常規送檢很難得出陽性結果，術后仍需無針對性高級抗生素治療。高通量測序技術陽性率高[10]，可根據培養結果合理應用抗生素，降階梯治療，并可明確感染灶來源，對后期治療有指導意義。

對于多發性腦膿腫的穿刺點選擇，一般來說，膿腫灶超過2.5 cm，有明顯壓迫癥狀，最先選擇淺表部位穿刺，成功率高，并發癥少，并可得到培養結果針對性抗感染治療。若膿腫無明顯縮小，擇期可再次給予定向穿刺引流術，縮短療程，并減少腦疝行開顱手術幾率。

總之，盡早明確診斷、選擇合理的治療方式是提高腦膿腫治療效果的關鍵，高通量測序技術為抗生素調整提供依據，并對感染源治療有指導作用，立體定向穿刺引流術可以縮短療程，減少抗生素應用時間，提高治療效果。