小腦扁桃體下疝畸形猝死1例

時亞輝 ，鄭吉龍，黃曉亮，彭滔滔，章晨旭，丁潤濤，李國良

1.中國刑事警察學院，遼寧 沈陽 110000；2.泰安市公安局刑偵支隊，山東 泰安 271000；3.濰坊醫學院附屬醫院，山東 濰坊 261000

1 案 例

1.1 簡要案情

梁某，女，32 歲，某年10 月3 日早上被家人發現呼吸心搏停止，“120”送往醫院時已經死亡。據家屬介紹，10月2日晚飯后（20：00左右），梁某與朋友發生爭吵，但未發生肢體沖突。調查時，家屬訴梁某平時身體健康，兩年前曾因左手臂發麻去醫院檢查，結果無異常，之后偶爾有惡心癥狀，但很快就緩解，無就醫經歷。

1.2 尸體檢驗

尸表檢查：尸斑呈暗紅色，分布于頸項部、背部、季肋部及四肢背側未受壓部位，尸僵已全部緩解；口唇、雙手指甲床發紺；體表未見機械性損傷。

尸體解剖：取出腦組織，見小腦扁桃體部分組織嵌入枕骨大孔內，距枕骨大孔平面下約1.0 cm 處的椎管內可見小腦組織，小腦左側扁桃體部分缺如；顱內未見腦出血、腦積水等表現；余器官未見明顯異常。

組織病理學檢驗：左側小腦扁桃體結構不完整，部分組織缺如，余小腦組織水腫；枕骨大孔下頸髓蛛網膜與硬脊膜之間可見小腦組織，小腦顆粒細胞、浦肯野細胞、分子層及髓質呈團狀分布于其中，脊髓蛛網膜被壓迫呈屈曲狀，硬脊膜向外突出，頸髓組織細胞水腫，整體結構松散（圖1），部分頸髓中央髓質出現空腔，空腔周圍部分神經細胞凝固性壞死，整體呈輕度空洞樣改變（圖2）；腦組織內未見腫瘤等占位性病變；其余器官未檢見致死性機械性損傷及疾病的改變。

圖1 硬脊膜下見小腦組織（箭頭，HE×40）Fig.1 Cerebellar tissue seen under the dura mater（Arrow，HE×40）

圖2 頸髓中央輕度空洞樣改變，神經細胞凝固性壞死（HE×200）Fig.2 Mild cavity-like changes in central medulla of cervical spinal cord，coagulation necrosis of nerve cells（HE×200）

毒（藥）物檢驗：提取死者心血、胃內容物進行檢驗，未檢出常見毒（藥）物成分。

1.3 鑒定意見

梁某符合自身小腦扁桃體下疝畸形壓迫腦干及頸髓致急性呼吸循環功能障礙死亡。

2 討論

小腦扁桃體疝通常由顱內壓增高所致，引起顱內壓增高的常見原因為腦占位性病變、腦積水、腦脊液循環障礙及顱腦損傷所致大面積腦挫傷、蛛網膜下腔出血等，小腦扁桃體由顱內高壓一側向低壓一側移動，使得小腦扁桃體組織被擠向枕骨大孔內。本例中死者顱腦未發現引起顱內壓增高的損傷及腦內病變，故無小腦扁桃體疝的依據，死者小腦扁桃體部分下移至枕骨大孔以下1.0 cm 的特點符合小腦扁桃體下疝畸形（Arnold-Chiari 畸形，簡稱Chiari 畸形）Ⅰ型的特點。

2.1 關于Chiari畸形

Chiari 畸形是一種先天性的枕骨大孔與頸椎交界區小腦扁桃體畸形，主要特點為小腦扁桃體向枕骨大孔下不斷移動，過程中因周圍結構擠壓而呈錐形拉伸、進入枕骨大孔平面以下或椎管中[1]。統計結果顯示，該病的發生率為0.5%～3.5%，影像學MRI 檢出率為0.56%～0.77%，尸體解剖發現率僅為0.62%[2]，女性發病率是男性的1.3～1.7倍[3]。

2.2 Chiari畸形的分型與病理特征

臨床上目前仍沿用奧地利病理學家HANS CHIARI 的早期分型，把Chiari 畸形分為Ⅰ～Ⅳ型[4]。Ⅰ型最常見，病理表現為小腦扁桃體組織下疝至枕骨大孔下3～5 mm，多數伴頸髓空洞，不伴大腦功能障礙。Ⅱ型是在Ⅰ型的基礎上合并小腦蚓部及其他結構如腦干和第四腦室下疝，同時頸髓被擠壓變形，并伴有脊髓蛛網膜彎折、硬脊膜膨出、腦脊液循環障礙，臨床上發現有的患者合并存在枕骨大孔、顱骨先天性發育異?；蝾i椎畸形。Ⅲ型是在Ⅱ型的基礎上合并枕部更多的腦組織下移，包括延髓組織、第四腦室結構、小腦及其他結構。Ⅳ型極少見，表現為小腦先天性缺如或發育不良。近年來隨著對該病的認識，有的患者同時存在小腦扁桃體疝和脊髓空洞的情況，若小腦扁桃體下疝未超過枕骨大孔平面下3 mm，稱為Chiari 0 型畸形[5]，更進一步完善了該病的分型，提高了對該病的認識。

2.3 Chiari畸形的發病機制

對于Chiari Ⅱ型、Ⅲ型畸形，多數學者認為是在胚胎發育過程中，神經外胚層的組織結構存在不完整或缺損所致[6]。Chiari Ⅰ型畸形的發生可分為先天性和后天性兩種情況。后天性Chiari Ⅰ型畸形主要由顱腦損傷、腦組織病變、腦脊髓手術后等引起[6-7]。先天性Chiari Ⅰ型畸形的發病機制不明，目前認為有以下幾種可能。

（1）水流動力學理論。該理論最先由CHIARI 提出，隨后GARDNER 完善了該理論，其內容為枕骨大孔循環受阻時，腦脊液因循環障礙而被迫從第四腦室進入中央管內，腦脊液回流產生沖擊力，由脈絡叢動脈搏動而傳遞，擠壓小腦幕推動后顱窩的小腦組織進入枕骨大孔[8]。OLDFIELD 等[9]在讓患者做瓦爾薩爾瓦動作（Valsalva maneuver，深吸氣后屏氣）時發現顱內壓變化的同時也導致了椎管內的負壓，也是中央管擴張及脊髓積水產生的原因。HEISS 等[10]發現小腦扁桃體會隨著心臟搏動而上下運動進而阻塞蛛網膜下腔[11]。

（2）后顱窩狹窄理論。該理論認為Chiari 畸形患者存在先天性的枕骨軟骨發育不良，枕骨閉合過早，后顱窩容積因此變得狹小，小腦扁桃體生長發育過程中因顱窩空間限制且左右不對稱生長，最終使得部分小腦扁桃體被迫受壓而進入枕骨大孔內[6]，故臨床上也有針對后顱窩的手術方式[12]，這都為該理論提供了一些支持的證據。

（3）尾側牽拉理論。該理論認為脊柱發育過程中，椎管存在閉合不完全、發育過快而與脊髓的發育不適應等原因導致脊髓產生不對稱的牽引力，牽拉上段脊髓、小腦及部分腦干結構下降而進入枕骨大孔內[13]。

（4）家族遺傳學說。TUBBS 等[14]對家族成員發病的病例報道提示Chiari 畸形可能與遺傳有關。SCHANKER 等[15]報道家族成員發病的病例時指出，Chiari 畸形可能由基因突變所致，經基因測序，PAX1基因（20p11.2）存在異常，該基因控制胚胎發育過程中體節分化，其突變或表達異常都可能是Chiari 畸形的發病原因，并且基因序列存在家族遺傳傾向。

2.4 法醫學鑒定

Chiari 畸形是一種較為罕見的疾病，發病率低，目前臨床上沒有統一的診斷標準，該病的診斷主要依靠CT、MRI等影像學手段。一般認為，小腦扁桃體下疝至枕骨大孔平面下約5 mm 即可診斷為Chiari 畸形。該病最常見的臨床表現為顱內壓增高引起的后腦針刺樣、搏動性頭痛，其他癥狀包括頭暈、惡心、吞咽困難、共濟失調等[16]，若合并脊髓空洞，則會出現四肢肌肉萎縮、肌力減退、肢體感覺異常、大小便功能障礙等[17]。國內關于該病多以案例報道為主[18-19]，缺乏系統性的基礎研究。

本例死者為女性，32 歲，據家屬介紹，死者平時身體健康，兩年前（30 歲）曾因左手臂發麻而去醫院檢查，之后偶爾有惡心癥狀，但程度較輕，很快就緩解，未曾就醫。經閱家屬提供的腦及頸髓MRI片，未見小腦扁桃體下降表現。有研究[2]稱，小腦扁桃體的位置在30歲以前會比較穩定，有的呈輕度下移，而30歲以后下移速度逐漸加快，女性的下降位置更低。有的患者小腦扁桃體下疝未超過枕骨大孔下3 mm 即可出現明顯的臨床癥狀，而15%～30%的成年患者下疝大于5 mm 也沒有明顯癥狀，即臨床表現的嚴重程度與小腦扁桃體下疝的程度無關[20]。本例死者自身Chiari畸形更偏向于平時沒有癥狀的特殊類型，并且這兩年小腦扁桃體疝出速度加快及程度加重，與既往報道[2]相一致。

Chiari 畸形的鑒定要點是排除外傷、疾病、中毒、機械性窒息等死因后，才能認定是本病導致的猝死。本例經系統法醫學檢驗后未見腦出血、腦挫傷等顱腦損傷以及腦組織占位性病變如腫瘤等的表現，故可排除外傷與疾病致顱內壓增高的可能，并排除后天性Chiari Ⅰ型畸形。胃內容物、心血中未檢出常見毒（藥）物成分，故可排除中毒死亡的可能。死者生前爭吵、情緒激動等是否對本病的急性發作起到加速的作用，目前證據不足、機制不清楚。關于該病猝死的機制，國外曾有案例報道該病患者多數死于一過性的心搏、呼吸驟停，這與畸形部位壓迫延髓呼吸、循環中樞高度有關[21]。本例死者生前未經臨床檢查，病理檢查顯示全身器官呈瘀血狀，符合猝死的特點。