20 例經口腔前庭入路達芬奇機器人甲狀腺手術的護理報告

王春 張姝 鄒家群

機器人系統作為目前最先進的微創外科設備，越來越多輔助設備應用于甲狀腺微創手術。機器人甲狀腺手術2007 年韓國首次應用于臨床，采用經雙側腋窩和乳暈入路切除甲狀腺腫瘤[1]。探討醫院2017 年12 月—2020 年8 月20 例實施T0RT 患者的圍手術期護理要點?，F報告如下。

1 病例介紹

2017 年12 月—2020 年8 月收治的20 例成功實施經口腔前庭入路機器人甲狀腺手術（TORT）患者，納入條件：患者對術后頸部無瘢痕有強烈要求；頸部無手術史；無頸椎疾病，能保持頭后仰體位；無麻醉禁忌證；甲狀腺腫瘤≤3 cm；腫瘤位于甲狀腺上極；惡性腫瘤早期患者無明顯氣管、食管及喉返神經侵犯；患者自愿選擇接受TORT 并簽署手術知情同意書[1]。排除條件：有口腔感染、口腔膿腫等口腔疾患；張口困難，下頦或喉結過于突出；半年內頦部美容史（注射玻尿酸、放置假體）；有嚴重凝血功能障礙?；颊吣? 例，女18 例。年齡25～49歲，平均年齡37.45±7.93 歲。左側9 例，右側11 例。術前彩超提示良性包塊最大為3.0 cm×1.7 cm，惡性包塊最大為1.6 cm×1.0 cm。術后病理診斷甲狀腺癌16 例，結節性甲狀腺腫3 例，甲狀腺良性病變1 例。

2 手術方法

取頭頸過伸體位，經鼻氣管插管麻醉，消毒口腔，向上提前下唇，顯露口腔前庭，沿術前標示手術通道注射腫脹液（生理鹽水150 ml+1%羅哌卡因10 ml+2%利多卡因10 ml+0.1%腎上腺素10 滴），取口腔前庭正中橫切口，長約10 mm，作為鏡孔，雙側尖牙與第一磨牙之間靠外近唇側縱切口，長約5 mm，作為機器人1、2 號臂孔。切開口腔前庭黏膜，鈍性分離口腔前庭中央切口至下頜骨，反復多次注射腫脹液至頸前區，剝離棒建立皮下腔鏡通道，正中切口置入一次性穿刺器，作為燈孔源，兩側切口分別置入機械臂穿刺器。CO2氣體壓力6 mmHg 建立氣體空間，對位對線，主刀操作機器人進行探查，電鏟游離皮瓣，下至鎖骨上方，雙側至胸鎖乳突肌前緣，上至甲狀軟骨平面，據腫瘤大小、性質，行腺葉切除或甲狀腺癌根治。術畢4-0 薇喬線縫合關閉口腔前庭切口，壓力套加壓包扎下頦部及頸前區。

3 護理方法

3.1 醫護協作充分做好術前準備，保障手術安全

（1）完善各項輔助檢查：甲狀腺及頸部淋巴結超聲檢查，了解腫瘤部位、大小、是否累及被膜，對可疑癌行針吸細胞學檢查明確診斷[2]。頸部薄層CT 增強掃描、洗脫液檢測等盡可能明確腫瘤性質及淋巴結轉移情況[3]。電子喉鏡檢查，明確聲帶活動度及聲帶功能情況。

（2）評估生理狀況：評估口腔情況，黏膜是否完整，有無張開運動障礙、有無義齒、牙齦炎，口腔感染等。檢查鼻腔，有無嚴重鼻中隔偏曲及近期鼻出血史，評估是否適合經鼻氣管插管。評估心肝腎功能等全身情況。

（3）體位訓練：指導正確練習垂頭仰臥位，患者平臥于床上，雙肩墊高15～20 cm，盡量使下頜、氣管、胸骨位于同一水平。練習時指導患者正確呼吸，開始時以10 min 為宜，循序漸進直至堅持2 h，以減輕術后頭昏、頭痛。

（4）體表標記：根據腫瘤部位體表劃線，標記經下頜頸部皮下隧道走行、喉結位置、腫瘤部位大小及術區可能操作范圍。

（5）防范口腔感染：術前1～2 d 常規潔牙，術前1 d 洗必泰漱口液漱口，每4 h 1 次，減少口腔固有菌群的存在。勿進食過硬、粗糙、辛辣刺激飲食，避免損傷口腔黏膜。行抗生素皮試，術前30 min 靜脈使用抗生素或術前1 d 口服抗生素，預防術后口腔傷口感染。

（6）促進良好心理狀態：選擇機器人手術患者，一般對美容及生活質量需求高，自身渴望行微創手術。心理上既希望得到最先進的設備、技術，也擔心其安全性及中轉開放手術。護士可應用簡單通俗的語言，向患者介紹達芬奇機器人的手術優勢，作為微創技術，具有創傷小、疼痛輕、術后并發癥少的特點，減輕患者的顧慮。同時，主刀醫師團隊具有豐富的經口腔鏡手術經驗，可增加患者的信任感和安全感[4]。

3.2 術后精心護理，增加患者舒適度

（1）常規護理：嚴密監測生命體征，保持呼吸道通暢。術后1～2 d 取高半臥位，減少頸部張力。避免頸部大幅度活動、按摩熱敷及頻繁大聲說話，防止出血。術后壓力套加壓包扎下頜區及頸前區24 h，觀察壓力套有無滑脫、松緊是否適度，以不影響呼吸、兩頰部伸進一指為宜。6 h 后進食流質飲食，可使用粗吸管，避免食物與切口接觸，減輕疼痛。觀察有無頸部腫脹、頸圍增粗。觀察有無聲音嘶啞、飲水嗆咳、低鈣、手足面部麻木等并發癥，監測血生化及甲狀旁腺素。同時，因機器人手術系統的定位、多次安裝及鏡頭擦洗等過程較普通腔鏡系統復雜，手術時間較長，預防術后肺部感染、尿路感染及深靜脈血栓形成。

（2）口腔護理：每日觀察口腔切口黏膜愈合情況，牽拉下唇時動作輕柔，避免粗暴引起疼痛不適。術后當日使用生理鹽水行口腔護理，第2 天開始使用洗必泰漱口液漱口，每4 h 1 次及每次進食后，直至切口完全愈合，減少口腔細菌，預防切口感染。術后第2 天，患者切口表面會有白色的莢膜形成，不必拭去，保持口腔清潔即可。

（3）氣道護理：因術中通氣管的應用，使患者咽喉部水腫，部分患者術后痰液增多，且術后頸部下頜區包扎，不能有效咳嗽。指導患者咳嗽時雙手呈V 字型保護頸部，連續低聲緩慢咳痰，避免劇烈爆破性咳嗽致出血的發生。

（4）疼痛護理：采用臉譜法結合視覺模擬評分法（VAS），對患者術后疼痛程度進行評分,分值為0～10 分，疼痛分值越低代表疼痛程度越輕，術后根據患者對疼痛的描述選擇相應的數字。20 例患者術后第1 天疼痛評分結果示：疼痛部位口腔切口最明顯最高4 分，最低1 分，平均2.75±0.79 分，術后1 周門診復查，疼痛評分均為0 分無疼痛。結果顯示TORT 術后患者疼痛輕微。

（5）頸部鍛煉：TORT 患者體表完全無切口，但頸部皮下存在建立空間的分離損傷，術后依然會存在頸部牽拉感、疼痛、肩頸部僵硬及瘢痕攣縮造成活動障礙等不適[5]。指導患者術后3 d 開始行頸部拉伸訓練，每天2～3 次，每次10～20 min。①直立肩頸部放松，頭前屈、后仰、左耳靠近左肩、右耳靠近右肩、頭向左、右偏六個動作，每個動作保持5 s；②聳肩運動；③向前及左右平行抬臂運動。

3.3 及時發現術后并發癥，以利早日康復

（1）皮下氣腫及高碳酸血癥：機器人甲狀腺手術的入路主要有注氣入路和不注氣入路兩類，注氣入路包括雙側腋窩乳暈入路、胸乳入路和經口入路等，非注氣入路包括單側腋窩乳暈入路及耳后入路等[2]。經口入路手術中需在頸部皮下組織注入CO2，人工建立皮下隧道，手術操作空間，充氣壓力過大或持續時間較長，導致皮下氣腫。當手術時間長，機體吸入較多CO2后，可導致高碳酸血癥、酸中毒。術中血管損傷，CO2進入血液循環，可致氣體栓塞。術后嚴密觀察頸部有無皮下氣腫、捻發音、呼吸困難及血氧飽和度情況，必要時查動脈血氣分析。

（2）頦神經損傷 ：經口腔鏡甲狀腺切除術（TOT）的主要并發癥是頦神經損傷，導致下唇周圍和下頜頦部短暫或永久性麻痹[6]。頦神經暫時性損傷的發生率為0.7%～0.75%，恢復時間為3 周～6個月[7]。據現有文獻報道，經口腔鏡甲狀腺手術的入路有5 種類型：即經口底入路、經口底-前庭聯合入路、經口腔前庭三孔入路、經口腔前庭單孔免充氣入路、氣管插管旁入路。其中經口腔前庭三孔入路是目前國內外應用最廣泛的TOT 方式[8]，也是最安全的手術方式，可減少和避免頦神經損傷[3]。20 例患者采用經口腔前庭三孔入路方式，術后5 例口周麻木，術后1 個月癥狀消失。

（3）口腔切口感染：經口甲狀腺手術的主要優點是美觀，切口隱藏在口腔內，黏膜修復能力強，術后2～3 周內切口愈合，基本達到無瘢痕。因口腔固有菌群存在，傳統的Ⅰ類手術變為Ⅱ類手術，且不放置引流，增加術后積液及切口感染的發生率，所以圍手術期需應用抗生素預防感染。三孔甲狀腺手術，切口在下唇內黏膜上，黏膜屏障保護作用好，感染風險低。隨著經口入路手術病例的增多，結果證明，只要預防措施得當，切口感染概率很低。王勇等[9]報道150 例手術中只有1 例感染。我科20例患者術后無口腔切口感染發生。

（4）口腔相關并發癥：術后密切觀察患者的言語、發音情況，有無牙齒損傷、咀嚼困難、吞咽困難。觀察有無張口運動困難，有無口腔感覺異常等[10]。

（5）唇周腫脹：因術中機器人器械臂的操作牽拉，反復摩擦，動作過大或術中游離面過大，手術時間長，血液回流受阻[11]，以及術后彈力頭套壓迫，出現唇周腫脹不適，以下唇為重，患者自覺難以閉口，影響美觀。術前保持口唇濕潤及術中在中切牙外墊濕紗布，保護口唇和牙齒。護士需與患者做好溝通，保持彈力頭套松緊適宜，觀察口唇有無破損，腫脹程度，口腔有無出血，防止出血誤吸入氣管?？诖侥[脹壓力頭套拆除后，一般2～3 d 自行消退。

（6）頸部皮下出血、瘀斑：因手術通道建立，需在頸前區分離出潛在的空隙，分離頸部皮下組織過淺可導致皮下脂肪液化，引起皮膚紅腫、瘀斑。護理時應多觀察頸部皮膚有無青紫、皮下出血、紅腫及水泡形成。少量皮下瘀斑無需處理，范圍廣面積大時，后期可熱敷及使用活血化瘀的藥物，促進其吸收消退。局部濕敷硫酸鎂或使用喜遼妥外涂也可緩解腫脹及瘀斑情況[12]。

（7）鼻衄：因術中施行經鼻氣管插管麻醉，術后可能發生鼻腔黏膜出血，術中使用麻黃堿滴鼻液收縮血管，以減少插拔管操作引起損傷。當發生鼻衄時，患者應頭偏向一側，避免誤吸、窒息。使用鼻翼上側壓迫止血法，注意保持呼吸道通暢，觀察血氧飽和度情況。

（8）其他：舌下神經損傷、頦部皮膚穿孔、口角撕裂、皮膚灼燒、面動靜脈及面神經下頜緣支損傷、喉結大，甲狀軟骨損傷等[8,11]。術前應嚴格篩選患者，選擇合適手術入路方式。術中建立通道時注意緊貼下頜骨、減少盲目游離、操作輕柔等可有效降低損傷風險[13]。

4 結果

20 例患者成功實施TORT，用時150～210 min、術中出血10～50 ml。無神經、血管、甲狀旁腺損傷，無中轉腔鏡輔助及開放手術。術后無甲狀腺常規并發癥及皮下氣腫、頸部皮下出血瘀斑、頦神經損傷、口腔切口感染等并發癥發生。3 例患者輕度唇周腫脹，2～3 d 逐漸消退。5 例患者術后下頜區麻木，1～3 個月后癥狀消失。平均住院日5.20±2.07 d。隨訪3～12 個月，平均7.10±2.07 個月，患者口腔基本無瘢痕，外觀滿意。

5 小結

本組患者均順利完成TORT，術后并發癥少，體表零瘢痕，患者美容效果滿意。甲狀腺疾病患者選擇達芬奇機器人手術效果好，安全可行。