從麻醉安全走向患者安全保障平臺

荀澤敏, 張惠, 黃宇光

(1空軍軍醫大學第三附屬醫院麻醉科, 陜西 西安 710032; 2北京協和醫院麻醉科, 北京 100730)

2019年5月, 第72屆世界衛生大會通過了關于全球患者安全行動的WHA72.6號決議, 將患者安全作為全球醫療衛生工作的重點, 并設定每年的9月17日為世界患者安全日。 在這一天, 由世界衛生組織發起一項全球運動以提高患者安全意識, 并敦促各醫療組織致力于建設更安全的醫療保障體系。 2021年世界患者安全日的主題為“孕婦和新生兒的安全護理”, 鑒于產婦和新生兒在分娩期間接受不安全的醫療護理時會面臨巨大的風險和傷害, 尤其是產婦在分娩過程中可能經歷巨大的身體和精神創傷, 世界衛生組織敦促所有利益攸關方“現在就行動起來, 實現安全、有尊嚴的分娩”。

由于麻醉學科在我國特殊的發展歷程, 國家麻醉質控中心和中華醫學會麻醉學分會自創立之日起便始終堅持以提升患者安全為首要目標, 與世界患者安全日的宗旨高度契合。 回首建國以來麻醉學科走過的崢嶸歲月, 無數麻醉先輩、麻醉同道曾經走過和正在行進的道路都赫然矗立著“患者安全”四個大字。 而作為產婦安全、有尊嚴分娩的重要攸關方, 在這個具有特殊意義的日子, 我們麻醉學人站在患者安全的高度一起回望我國麻醉學科的發展, 展望麻醉學科的未來。

跳出時間和空間的局限, 從患者安全的視角來看麻醉學科的發展, 大致包括四個階段, 分別代表了麻醉學科發展過程中對患者安全的理解和追求, 尤其是麻醉學科對患者安全的實質貢獻。

1 篳路藍縷, 為“安全麻醉”披荊斬棘

新中國成立之初, 老一輩麻醉學奠基人付出了艱苦卓絕的努力。 在缺設備、缺技術、缺人才的一窮二白的時代背景下, 竭力培養麻醉人才、盡快普及麻醉技術、大力創建麻醉單元是那個時代麻醉學發展的縮影。 麻醉人關注的患者安全的重點是如何通過提高麻醉技術、麻醉監護能力、麻醉藥物品質等麻醉本身的安全性, 努力打造“安全麻醉”, 為手術提供安全保障。 通過長期不懈地努力, 一批批麻醉人發奮圖強, 為我國的麻醉事業打下了堅實的基礎, 麻醉逐漸從一個高風險、高死亡率, 令人談之色變的醫療技術發展成為具有一定安全保障, 為外科手術保駕護航的不可或缺的獨立學科。

2 提高患者安全內涵認知, 努力降低麻醉相關的醫療傷害

世界各國對患者安全的概念尚未統一認知, 英國國家患者安全局(National Patient Safety Agency, NPSA)給患者安全下的定義是: 醫療機構讓患者照護更安全的過程; 美國醫學研究所將其定義為: 免予由于醫療照護或醫療差錯引起的意外傷害; WHO則更加強調減少不安全的醫療行為帶來的患者傷害。 綜合來看, 患者安全指通過采取系統性、預防性的措施, 盡可能減少醫療過程中不必要的傷害, 即患者安全不僅包括生命安全, 最重要的是追求醫療行為過程中的“First do no harm”。

我國麻醉學科經歷了麻醉發展初期高死亡率, 高并發癥的發展階段后, 麻醉學界對患者安全的認識首先傾向于通過采取綜合措施降低麻醉死亡率及各類麻醉并發癥發生率。 各級衛生管理部門、各級麻醉學會、各個麻醉單元不遺余力地大力普及麻醉基礎監測設備, 豐富各項麻醉管理相關工具, 引進安全可靠的麻醉藥品。 隨著脈搏血氧飽和度監測、呼氣末二氧化碳監測等術中監測設備在各級醫院逐漸普及, 術中患者安全保障得以大幅提升; 各類氣道管理工具尤其是可視化氣道管理工具的廣泛應用, 極大的提升了困難氣道患者的麻醉安全; 各類安全、有效、副作用小的麻醉藥品逐漸成為我國麻醉用藥的主流, 藥物引起的患者安全隱患得以大幅降低。

經過長時間麻醉安全體系的探索, 我國眾多大型醫院的麻醉安全性率先得到了質的提升, 其麻醉相關的死亡率已經接近或者超過發達國家平均水平。 彼時關于麻醉醫療服務的可及性及同質化麻醉的討論日漸深入, 國家麻醉質控中心及各地麻醉質控中心先后成立, 旨在通過建章立制, 設定標準, 優化流程, 統一培訓等綜合措施, 在全國范圍內快速降低麻醉相關死亡率及并發癥發生率, 全面提升麻醉質量, 構建覆蓋全國的安全麻醉體系。 尤其是國家麻醉質控中心先后頒布了兩版麻醉專業醫療質量質控指標, 引導各級麻醉單元通過有效提高包括人員配備在內的基礎質量, 包括監測水平在內的環節質量等措施達到以有效降低麻醉相關并發癥為主要終點的結果質量。 國家麻醉質控中心、中華醫學會麻醉學分會、中國醫師協會麻醉學醫師分會, 在踐行同質化麻醉醫療服務方面做了大量卓有成效的工作, 隨著專門針對基層醫院麻醉學科的建設、麻醉安全體系的構建、麻醉人才的培養等專題研討及實踐不斷深入, 以及麻醉規培體系的逐步完善, 基層醫院的麻醉安全保障水平得到了顯著提升, 我國麻醉相關的患者安全保障體系初步構建完成。

隨著麻醉設備日趨先進、麻醉藥品不斷更新、麻醉技術日臻成熟, 麻醉安全風險得到有效控制, 尤其是技術性因素導致的麻醉風險顯著降低, 而非技術性因素逐漸成為造成麻醉不安全事件最重要的因素, 如用藥錯誤、不安全的流程、麻醉醫生疲勞、搶救壓力導致的認知提取障礙等, 因此, 如何降低非技術性因素導致的麻醉安全風險成為麻醉學界關注和討論的重點, 各項旨在預防各種可避免的不安全事件的安全措施不斷被提出并廣泛應用于臨床。 其中一些標志性的事件和措施正在或已經改變了既往的麻醉習慣, 為麻醉安全提供了堅實的保障。 三方核查制度的引入和改良, 不僅可以有效避免惡性不安全事件的發生, 更重要的是其倡導的核查清單制度, 為確保麻醉安全提供了重要思路, 現已廣泛應用于包括設備檢查、藥品使用、感染控制等關乎麻醉患者安全的各個方面; 各項認知輔助措施常態化開展, 模擬培訓、急救演練, 讓麻醉醫生在不傷害患者的前提下有效提升臨床操作技術和急救能力, 尤其是急救手冊的引入, 從根本上改變了傳統的急救模式, 高壓狀態下的認知提取障礙被有效打破, 麻醉醫生可以更加從容的領導和處理急救問題, 團隊的力量得以充分發揮, 實踐證明這一模式可以顯著提高搶救成功率; 國家麻醉質控中心、各級麻醉學會充分認識到麻醉相關不良事件上報制度的必要性, 鼓勵和收集各類不良事件上報, 并在各種學術活動中對于一些典型不良事件進行廣泛的探討, 制定行之有效的制度, 在更大范圍內避免同類事件的發生; 《麻醉安全與質控》雜志的創辦凝聚了國內麻醉學者的智慧和力量, 引導麻醉醫護人員采用科學的方法, 避免麻醉過程中各種不安全事件, 全面提高麻醉管理質量, 提升麻醉安全保障水平; 中華醫學會麻醉學分會與美國麻醉患者安全基金會(APSF)深入合作, 秉持“傳播患者安全信息和理念, 聚焦患者安全”的核心目標, 創建并出版中文版APSF通訊, 將國際前沿的麻醉患者安全理念持續引入國內, 促進我國麻醉患者安全不斷前行; 《圍術期用藥錯誤專家共識》是眾多麻醉安全領域的專家, 首次從避免麻醉不安全事件的視角編寫的相關專家共識; 國家質控中心倡導的麻醉質量提升項目穩步推進, 從涉及患者安全的各個角度出發, 旨在減少麻醉過程中的各種不全事件, 這一模式不僅從形式上開拓了提升患者安全的方法, 更重要的是將項目管理理念引入麻醉患者安全解決了促進麻醉患者安全的方法學問題, 為我國麻醉患者安全的持續進步奠定了堅實的基礎。

3 關注圍術期安全, 構建圍術期安全保障平臺

圍術期患者死亡率是評價患者圍術期安全水平的重要指標, 也是評價手術和麻醉質量與安全的重要指標, 2014年世界衛生組織已將其列入《全球100項核心健康指標》。 當前麻醉相關的死亡率已經很低, 但并不代表手術患者的安全得到了根本保障, 各類數據顯示圍術期患者的死亡率依然很高。 近年來發達國家的圍術期死亡率(術后30 d)為0.2% ～9.8%, 我國尚未建立獲取大樣本圍術期死亡率的渠道, 但是從局部的臨床統計數據來看其數值依然很高。 作為一名麻醉醫務工作者, 我們不僅要做好安全麻醉, 更要從宏觀的患者安全的角度出發, 采取一切可能的措施, 讓每一位經歷過麻醉的患者得到更大的安全保障。

在這一背景下, 國內一批優秀的麻醉先行者將麻醉關注的重點從麻醉相關的近期死亡率和并發癥發生率先延伸到圍術期全程, 研究的熱點也逐漸過渡到麻醉與圍術期轉歸之間的關系。 可以看到, 麻醉領域對麻醉安全的認知又有了更深層次的理解和追求, 麻醉醫務工作者不僅為患者提供更安全的麻醉, 更為患者謀求安全渡過整個圍術期。

加速外科康復在麻醉界得到了廣泛認可和快速推廣, 通過在圍術期實施各種已證實有效的方法減少手術患者的應激及并發癥, 減少生理及心理創傷, 降低圍術期死亡率及縮短住院時間, 加速患者康復。 加速外科康復理念下患者安全包含了減少應激、減少并發癥、減少生理心理創傷, 而這些都與麻醉管理密切相關, 麻醉醫生對患者安全的照護不再局限于術前麻醉評估、術中麻醉管理、術后麻醉并發癥的處理, 而是通過多種多學科會診協作的形式, 更廣泛的參與到圍術期患者管理的各個方面, 積極采取更有利于患者安全的各項麻醉措施, 力促患者快速康復, 有力提升患者安全。

同期, 各種各樣的圍術期患者安全理念不斷涌現, 如圍術期手術之家, 圍術期MDT等, 這些模式同樣帶來了麻醉醫生承擔的患者安全保障工作的自然延伸。

隨著我國麻醉醫務工作者承擔的患者安全任務邊界的逐漸擴展, 我們正在“從麻醉學向圍術期醫學”轉變, 麻醉學科走出手術室, 擁抱圍術期的宏大構想, 也正式將麻醉醫生從保障麻醉安全推向保障患者圍術期安全。 安全麻醉、學術麻醉、品質麻醉和人文麻醉成為麻醉人新的追求。 以人為本, 一起強大, 民生情懷, 學科擔當。

4 醫療安全保障平臺

中華醫學會麻醉學分會曾提出了麻醉學科發展的五大愿景, 其中包括“成為推動舒適化醫療發展的主導學科”“保障醫療安全的關鍵學科”。 回望我國麻醉學科的發展史, 這極具前瞻性的愿景正在發生。 如果說以前的麻醉始終要為手術服務, 那么今天的麻醉已經不再完全依附于手術。 有一些為麻醉學科發展指明方向的標志性事件正在發生。

從患者安全的角度理解, 醫療行為中的“No Harm”自然包括診療過程中享受無痛的舒適化醫療的權利。 目前各種各樣的無痛診療技術日趨普及, 麻醉醫務工作者奔波于各類無痛診療室, 麻醉已經成為推動舒適化醫療, 實現醫療“No Harm”的重要力量。

“無痛分娩”已經有100余年的歷史, 我國無痛分娩的起步晚, 且由于諸多因素限制遠未普及。 2017年《中國無痛分娩白皮書》發布, 明確指出: 疼痛為第五生命體征, 產痛對母嬰有害, 醫護人員共同努力減少產痛是職責所在。 《白皮書》指出, 大多數非藥物鎮痛的有效性存疑, 硬膜外鎮痛是最有效的分娩鎮痛方式。 顯然, 麻醉醫生將是推進無痛分娩的中堅力量, 尤其是近2年麻醉醫務工作者克服重重困難, 為無痛分娩的快速推進做出了卓有成效的努力。 2021年中國麻醉周將“分娩鎮痛護新生”納入活動主題, 與今年患者安全日主題“孕婦和新生兒的安全護理”不謀而合, “現在就行動起來, 實現安全、有尊嚴的分娩”不僅是一句口號, 更是我國麻醉工作者正在努力踐行的使命。

麻醉治療學是研究應用麻醉藥物、麻醉方法、麻醉技術直接治療病癥, 其理念已經提出多年, 但一直未能有效推進。 近年來, 針對麻醉學科發展方向的討論日趨激烈, 一些大型醫院開始嘗試將麻醉治療學的理念應用于實踐, 解決目前非麻醉技術難以解決的很多嚴重影響患者生活質量的病癥, 如神經相關性疾病、某些皮膚病等。

以無痛診療、無痛分娩、麻醉治療學為標志, 未來會有更多的麻醉需求, 包括鎮靜需求、鎮痛需求、改善睡眠的需求等。 這些需求都會顯著改變我們對麻醉安全的理解, 尤其會極大擴展麻醉學科的醫療服務范圍, 疊加麻醉醫生天然具備的急救能力, 必將更大范圍的為醫療安全提供有效保障, 如此, 麻醉學科成為保障患者安全的平臺型學科的發展路徑已然清晰。

當然, 從患者安全角度看到麻醉發展的幾個重要階段并無明確的時間界限, 更多的是不同的患者安全認知層面下多維度的協同進步。 回看歷史, 可明得失, 放眼世界, 方知未來, 患者安全已經成為世界衛生健康領域的核心共識, 未來我們要著重從保障患者安全的角度思考麻醉學科的發展, 無論選擇何種道路, 我們必須腳踏實地打造安全麻醉, 減少麻醉帶來的傷害, 促進圍術期患者安全, 盡最大能力建設患者安全保障平臺！