豎脊肌平面阻滯在胸腔鏡肺切除手術中鎮痛效果的評價

許楠, 李潤林, 劉昕

(1揚州市江都人民醫院麻醉科, 2江蘇省蘇北人民醫院麻醉科, 江蘇 揚州 225200)

豎脊肌平面阻滯(erector spinae plane block, ESPB)和前鋸肌平面阻滯(serratus anterior plane block, SAPB)是近幾年在臨床應用2種新的超聲引導區域麻醉技術[1-2]。 ESPB通過局麻藥被注射到兩層筋膜之間的平面, 然后擴散到該平面內的神經或鄰近組織隔室, 是以背側和腹側支為目標的椎旁阻滯, 因此它可以在胸壁前外側和后壁提供鎮痛作用; ESPB對于處理胸、腹、腰、髖甚至肩部的疼痛有廣泛的適應證[3]。 SAPB通過筋膜間平面注射局部麻醉藥阻滯肋間神經的外側分支, 使其能在胸壁提供鎮痛作用[4]。 已有臨床研究報道ESPB和SAPB均可用于胸腔鏡手術術后鎮痛的有效管理[5-6], 本研究以SAPB作為對照, 通過在胸腔鏡手術應用ESPB, 比較二者鎮痛和術后恢復效應。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本研究獲得揚州市江都人民醫院醫學倫理委員會批準(批準文號: YJRY-2020-K-012), 并取得患者知情同意。 選取2020年1～12月揚州市江都人民醫院進行胸腔鏡單側肺切除手術的患者56例, 應用隨機數字表法分為ESPB組(n=28)和SAPB組(n=28)。 排除哺乳期或妊娠期婦女、凝血功能異常、手術區域肺部感染、嚴重心、腎和肝臟功能障礙等患者和已知對手術使用的藥物過敏等手術禁忌證患者。

1.2 超聲引導下的ESPB和SAPB

各組患者入手術室持續輸注乳酸鈉林格10 mL/kg, 并監測有創動脈血壓(IBP)、心率(HR)、心電圖(ECG)、血壓(BP)、中心靜脈壓(CVP)和腦電雙頻譜指數(BIS)等。 麻醉誘導前分別進行ESPB和SAPB。 ESPB組患者在取健側臥位, 超聲(百盛Mylab30, 意大利)引導下尋找T5橫突, 識別豎脊肌(圖1A), 在T5椎旁矢狀位, 后正中線旁3 cm處, 穿刺進針, 超聲下針頭末端到達在豎脊肌平面后注入0.25%羅哌卡因30 mL。 SAPB組患者麻醉誘導前取健側臥位, 超聲下縱向置于第5肋骨水平識別前鋸肌(圖1B), 以第5肋骨和腋中線的交叉處, 平面穿刺進針, 針頭末端到達前鋸肌平面上方, 注入0.25%羅哌卡因30 mL。

1.3 麻醉方法

ESPB組和SAPB組患者均采用全憑靜脈麻醉進行誘導和維持, 麻醉誘導采用丙泊酚2 mg/kg、順式阿曲庫銨0.2 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg、咪達唑侖0.02 mg/kg。 麻醉誘導成功后行氣管插管和機械通氣, 術中麻醉維持采用吸入1.5%七氟醚, 靜脈泵注丙泊酚100 mg/h、瑞芬太尼0.12 μg/min。 所有患者采用自控鎮痛, 至術后48 h, 鎮痛泵內配舒芬太尼2 μg/kg和鹽酸托烷司瓊10 mg、生理鹽水100 mL, 背景輸注速率2 mL/h, 單次自控追加劑量0.5 mL, 鎖定時間15 min。

1.4 觀察指標

1.4.1 視覺模擬評分法(VAS) 采用VAS評價患者的靜息和動態(咳嗽)疼痛狀態。 使用尺子, 通過測量“無疼痛”錨點與患者標記之間10 cm線上的距離(mm)來確定評分, 評分范圍0～100。 分數越高疼痛強度越大, 反之則小。

1.4.2 QoR-15量表評分[7]分別在術前、術后24 h、48 h和72 h應用15項恢復QoR-15量表進行調查問卷。 QoR-15量表有15個問題, 包括疼痛、身體舒適、身體獨立、心理支持、情緒狀態等5個方面。 每個問題采用10分制, 范圍從0到10。 總得分在0～150, 分數越高, 患者恢復效果越好, 反之則差。

1.5 統計學處理

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者性別、年齡、BMI、阻滯手術時間、術中出血量、一次穿刺成功率等比較差異均無統計學意義 (P>0.05, 表1)。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者阿片類藥物用量比較

與SAPB組比較, ESPB組術中瑞芬太尼用量和術后舒芬太尼0～24 h、24～48 h、0～48 h用量均較低， 差異有統計學意義 (P<0.05, 表2)。

表2 兩組患者阿片類藥物用量比較

2.3 兩組患者VAS評分比較

與SAPB組比較, 在任何時候, ESPB組的靜態與動態VAS評分均較低, 在第1、2、16、48小時的靜態與動態VAS評分比較有統計學意義 (P<0.05, 圖2)。

2.4 兩組患者QoR-15量表評分比較

與術前比較, ESPB組與SAPB組在同組術后24 h、48 h、72 h的QoR-15量表總評分較低, 差異有統計學意義(P<0.05), 但隨著術后時間的延長, QoR-15量表總評分逐漸升高(P<0.05); ESPB組與SAPB組各時間點QoR-15量表總評分比較, 無統計學意義 (P>0.05, 表3)。

表3 兩組患者QoR-15量表總評分比較

3 討論

在胸外科手術中會出現中等到嚴重程度的疼痛, 疼痛來源包括肺門、肺葉切除或楔形切除的入口部位和手術引流。 這種疼痛可能是急性的, 可轉化為慢性疼痛的比例為22%～63%[8]。 麻醉醫生和外科醫生都希望確定胸外科手術后選擇最佳急性疼痛管理。

胸外科手術的鎮痛方法有一些方法可以選擇, 如髂肋肌平面阻滯[9]、胸椎旁神經阻滯[10]等, 但近年ESPB和SAPB技術在臨床手術應用越來越廣泛和成熟[11-12]。 ESPB是一種脊旁阻滯, 也可以作為神經軸向阻滯[6]。 ESPB主要作用于脊神經的背側和腹側支。 胸脊神經橫過椎間孔后分為背側支和腹側支。 腹支轉化為肋間神經, 為前外側胸壁提供神經支配。 背支延伸至橫突上方的椎旁間隙, 支配椎旁組織和后胸[3,6]。 SAPB是一種筋膜間平面阻滯, 可為胸腔鏡手術患者提供鎮痛作用[2]。 SAPB只阻斷肋間神經的外側分支, 能夠提供半胸和腋窩的鎮痛作用。 前鋸肌從前八肋骨延伸到肩胛骨內側, 胸肋間神經位于前鋸肌下, 外側支穿過肌肉, 為前外側胸壁提供感覺神經支配。 ESPB鎮痛效應優于SAPB的原因可能與ESBP阻滯了肋間神經背側和腹側支, 以及供應交感神經鏈的分支, 而SAPB僅阻滯了肋間神經的外側支。 本研究結果顯示, ESPB技術的鎮痛效應略好于SAPB技術。 與SAPB相比, ESPB導致術中和術后48 h阿片類藥物消耗減少, 主動/被動VAS評分降低; ESPB和SAPB組阻斷手術時間、一次性穿刺成功率、0～24 h和24～48 h阿片類藥物消耗在2組間無統計學意義。 本研究結果與Finnerty等[13]和陶濤等[14]研究相似。

本研究結果與鄧康等[15]研究相反, 他們的結果顯示在胸腔鏡手術中, SAPB技術鎮痛效應優于ESPB 技術, 術后鎮痛藥物用量較少。 QoR-15量表評分結果顯示, 隨著蘇醒時間延長, ESPB組和SAPB組患者術后患者逐漸恢復, 且2組QoR-15量表評分比較無統計學意義, 提示ESPB和SAPB術后恢復效果相似。 不同臨床研究結果不相同的原因可能是: (1)研究的樣本量、不同人群患者個體和罹患疾病的差異; (2)不同外科醫生手術方法、手術時間、技術成熟度等之間的差異; (3)麻醉醫生的麻醉方法、平面阻滯技術的差異; (4)麻醉藥物選擇的差異; 術后鎮痛藥物可以選擇芬太尼[13]、羅哌卡因[15]和舒芬太尼等。 這些方面都可能影響ESPB和SAPB技術的鎮痛效果。

綜上所述, ESPB對于胸腔鏡手術鎮痛方式是不錯的選擇, 與SAPB技術比較在本研究中鎮痛效果略好, 具有很好的臨床應用前景, 但是ESPB在其他手術中鎮痛效應還需要進行更多的臨床研究。