吉林省公立醫院中藥藥學服務質量評價體系的構建

夏昉 崔嚴尹 劉金萍 赫玉芳

摘要目的：構建吉林省公立醫院中藥藥學服務質量評價體系，為提升公立醫院中藥藥學服務質量提供參考。方法：2020 年11月，采用理論抽樣法和目的抽樣法分別選取吉林省中藥藥學工作相關人員20 名和該領域專家10 名，運用扎根理論和德爾菲法梳理出公立醫院中藥藥學服務質量評價體系并進行評分;應用層次分析法確定各層指標權重。結果：兩輪專家積極性、權威程度、意見協調程度較高，最終構建了由5 個準則層和27 個指標層組成的吉林省公立醫院中藥藥學服務質量評價體系。5 個準則層權重由高到低依次為中藥藥學服務管理（0.290）、中藥藥學服務設備（0.283）、中藥處方合理性（0.163）、中藥質量管理（0.150）、中藥藥學服務能力（0.114）。結論：本研究構建的吉林省公立醫院中藥藥學服務質量評價體系具有科學性和適用性，可為公立醫院中藥藥學服務質量的提高提供依據。公立醫院可根據該質量評價體系結果來設置優先改進的維度，將有限的人力物力集中到優先級別高的改進指標上來。

關鍵詞吉林省;公立醫院;中藥藥學服務;扎根理論;層次分析;德爾菲法;評價體系

ABSTRACT OBJECTIVE：To construct the evaluation system for TCM pharmaceutical care quality in public hospitals of Jilinprovince，and to provide reference for improving the quality of TCM pharmaceutical care in public hospitals. METHODS：On Nov.2020，20 relevant personnel and 10 experts in the field of TCM in Jilin province were selected by theoretical sampling method andobjective sampling method，respectively;grounded theory and Delphi method were adopted to sort out and score the evaluationsystem of TCM pharmaceutical care quality in public hospitals. Analytic hierarchy process（AHP）was used to determine the weightof each index. RESULTS：In the two rounds of evaluation，expertsenthusiasm，authority and opinion coordination were relativelyhigh. Finally，the evaluation system of TCM pharmaceutical care quality in public hospitals of Jilin Province was constructed，consisting of 5 criterion layer indexes and 27 field layer indexes. The weights of the five criterion layer indexes from high to loware 0.290 for TCM pharmaceutical care management，0.283 for TCM pharmaceutical care equipment，0.163 for TCM prescriptionrationality，0.150 for TCM quality management，0.144 for TCM pharmaceutical care ability. CONCLUSIONS：The evaluationsystem of TCM pharmaceutical care quality in public hospitals of Jilin province established in this study is scientific and applicable，and provides a basis for improving the quality of TCM pharmaceutical care in public hospitals. Public hospitals can set up priorityimprovement dimensions according to the results of the quality evaluation system，and focus the limited human and materialresources on priority improvement indexes.

KEYWORDS Jinlin province; Public hospital;TCM pharmaceutical care; Grounded theory; Hierarchy analysis; Delphimethod;Evaluation system

“十三五”期間，國家大力發展中醫藥醫療服務，鼓勵醫療衛生機構推廣中藥藥學服務成為促進中醫藥振興發展的關鍵，使中藥藥學服務的價值和作用被重新定位[1]。公立醫院是提供中藥藥學服務的重要主體，重視公立醫院中藥藥學服務質量對于提高醫療機構中藥用藥的安全性以及完善我國衛生體系建設具有重要意義[2]。作為我國的中藥大省，吉林省近年來積極推進全省醫療機構中藥藥學服務質量控制工作，而科學量化公立醫院中藥藥學服務能力現狀并發現服務過程中存在的問題，是保障全省中藥質量和用藥安全的關鍵[3]。

目前，國內藥學服務評估理論多從文獻回顧視角確定初始體系，集中在評價體系的構建、評析及應用等方面[4-7]。鑒于評價工具動態性、時效性的特點，本研究在文獻梳理的基礎上，創新性地運用扎根理論（groundedtheory）對評價量表的結構維度進行初步探索性研究，結合德爾菲法進一步優化指標體系，并采用層次分析法對指標體系進行量化驗證，旨在建立一套具有可靠性、科學性、可操作性的吉林省公立醫院中藥藥學服務質量評價體系，為準確評價并提高吉林省公立醫院中藥藥學服務質量水平提供參考。

1 研究方法

1.1 扎根理論

扎根理論是深入分析歸納原始訪談資料各概念間的內在聯系并挖掘現象的本質概念，從而構建相關理論體系，是一種自下而上地構建理論框架的實質性研究的方法[8]。本文通過對受訪者進行深度訪談，按照三級編碼（開放性編碼、主軸編碼和選擇性編碼）對訪談文字資料進行歸納提煉，初步構建吉林省公立醫院中藥藥學服務質量評價體系理論概念模型。

扎根理論研究方法要求受訪者對中藥藥學服務具有一定的理解和個人觀點，故本研究組于2020 年11 月采用理論抽樣法在吉林省3 所公立醫院中選取20 名工齡在5 年及以上的中藥藥學服務相關人員進行了深度訪談或小組訪談。制定的訪談提綱如下：（1）您認為公立醫院中藥藥學服務評價包括哪些方面？（2）您認為影響公立醫院中藥藥學服務提升的因素有哪些？（3）應該如何提升公立醫院中藥藥學服務質量？（4）如何看待吉林省現階段公立醫院中藥藥學服務現狀？訪談遵循保密原則和匿名原則，每例訪談時間至少40 min，小組訪談時間至少60 min。

1.2 德爾菲法和層次分析法

德爾菲法又稱專家意見法，本研究采用問卷調查和專家打分進行兩輪專家意見函詢。第一輪專家函詢是對評價體系初始模型進行修正，問卷包括專家一般資料、初始指標體系和專家意見等內容。整理第一輪專家意見，最終形成吉林省公立醫院中藥藥學服務質量評價體系。第二輪咨詢中，專家采用表1 所示的1～9 標度方法對吉林省公立醫院中藥藥學服務質量評價體系進行打分。

層次分析法（analytic hierarchy process）是將眾多相互關聯的因素構成復雜的數據系統，從而建立有序的階梯層次的一種定性與定量相結合的決策評價方法[9]。本研究根據第二輪專家打分結果，通過同一級別指標的兩兩對比來確定各因素的相對重要程度，從而建立評價指標體系。

德爾菲法和層次分析法的研究對象是相關領域的專家學者，為保證專家評分結果的可靠性，選取專家應符合以下任一條件：（1）吉林省中醫藥高校、科學研究單位、公共衛生機構中中藥藥學服務工作的主要負責人;（2）碩士及以上學歷、工齡在10 年及以上且取得副主任藥師及以上職稱的中藥藥學服務相關人員。2020 年12月，本研究采用目的抽樣法選取10 名符合條件的專家組成專家意見組，通過兩輪專家意見函詢最終確定吉林省公立醫院中藥藥學服務質量評價體系模型和各指標權重。

1.3 統計學方法

本研究運用Nvivo 12 軟件對訪談資料文本進行三級編碼分析;采用SPSS 22 軟件計算專家權威系數、積極系數以及肯德爾和諧系數（Kendalls W）等。運用Excel2007 軟件錄入專家打分結果以建立數據庫，并運用層次分析法構建矩陣，計算各指標權重值并進行隨機一致性檢驗。

2 結果

2.1 扎根理論構建吉林省公立醫院中藥藥學服務能力初始評價體系

2.1.1 開放性編碼開放性編碼是對訪談資料文本進行標簽化處理、逐條拆分重組，形成初始概念點的過程。為確保在編碼過程中盡可能消除研究者個人偏見的影響，本研究盡量使用受訪者的原始表達資料。本研究整理了20 名受訪對象的訪談文字記錄，初步確定了184 個與公立醫院中藥藥學服務能力相關的組件，分類歸納后獲得73個原始范疇。

2.1.2 主軸編碼主軸編碼是對開放性編碼結果的進一步處理，是將開放性編碼結果進行逐一對比，建立各個概念間內在的隸屬聯系。本研究對73 個原始范疇進行主軸編碼歸類，最終抽象出26 個主范疇。

2.1.3 選擇性編碼選擇性編碼通過梳理主軸編碼獲得的主范疇的“故事線”，深度挖掘核心范疇。26 個主范疇通過選擇性編碼被歸納為6 個核心編碼，即中藥藥學服務設備、中藥藥學服務管理、人員隊伍建設、中藥質量管理、中藥處方合理性和中藥藥學服務能力。綜合扎根理論三級編碼結果，本研究將主軸編碼獲得的26 個主范疇和選擇性編碼獲得的6 個核心范疇作為吉林省公立醫院中藥藥學服務能力初始評價體系。

2.2 德爾菲法確定吉林省公立醫院中藥藥學服務能力最終評價體系

2.2.1 專家咨詢結果可靠性檢驗專家咨詢結果的可靠性通常用專家積極性（即問卷的有效回收率）、專家權威系數和Kendalls W來衡量。經計算，本研究專家積極性較高，第一輪問卷有效回收率為90%，第二輪問卷有效回收率為100%，均大于70%[10];且第一輪專家咨詢共有4 名專家提出修改意見，占專家總數的40%。專家判斷依據為0.850，專家對指標熟悉程度為0.867，專家權威系數為0.858，均大于0.7[11]，說明專家權威程度高、咨詢結果可靠。Kendalls W取值為0～1，越接近1 表明專家意見協調程度越好[12]。本研究結果中，準則層KendallsW為0.412（χ2=14.831，P=0.005），指標層Kendalls W為0.551（χ2=143.336，P<0.001），P 均小于0.05，表明專家評價結果協調程度較高。

2.2.2 建立層次結構模型通過專家意見反饋對初始

指標體系進行如下調整：刪除準則層“人員隊伍建設”下設的“中醫師學歷”“中醫師職稱”“中藥師工齡”3 個指標，修正名稱為“中醫師資質（學歷、職稱、工齡）”并歸入“中藥藥學服務能力”項目下;增設準則層“中藥處方合理性”項目下指標“處方用法用量符合藥典規定”1 個;修正準則層“中藥藥學服務能力”項目下指標“中藥相關知識宣傳力度”名稱為“患者對中藥用藥常識知曉水平”;增設準則層“中藥藥學服務管理”項目下指標“中藥藥學服務功能擴展”1 個。通過扎根理論和第一輪專家意見反饋，本研究最終構建了由5 個準則層和27 個指標層組成的公立醫院中藥藥學服務能力評價體系，詳見表2。

2.3 層次分析法計算各指標權重并排序

根據專家打分結果，構建1 個準則層矩陣和5 個指標層矩陣共6 個判斷矩陣，分別計算出準則層權重值和指標層同級權重值、綜合權重值，根據指標層綜合權重值大小進行排序，結果見表3。結果顯示，準則層權重由高到低依次為中藥藥學服務管理0.290、中藥藥學服務設備0.283、中藥處方合理性0.163、中藥質量管理0.150、中藥藥學服務能力0.114;指標層綜合權重值排名前5 位的分別是B7 基本中醫藥服務設備齊全0.108、B2 中醫臨床合理用藥制度0.102、B6 中藥飲片調劑室布局規范性0.078、B1 中藥藥學服務人員管理制度0.062、B3 中藥不良反應管理制度0.054。

根據一致性檢驗公式計算，結果各指標矩陣的隨機一致性比率分別為0.089、0.085、0.065、0.065、0.097、0.084，均小于0.1，符合一致性檢驗要求[13]。

2.4 吉林省公立醫院中藥藥學服務質量評價體系的應用

本研究組以吉林省某公立醫院為例，向該醫院藥學部5 名相關負責人發放了吉林省公立醫院中藥藥學服務質量調查問卷，將問卷選項設計為5 個等級（很好、好、一般、差、極差），根據百分制對等級賦值100、80、60、40、20分[14]。根據層次分析法得到的各維度的權重值，先計算準則層A1、A2、A3、A4、A5 的評價得分，然后再計算目標層F的得分[15]，公式如下：

F=0.290A1+0.283A2+0.163A3+0.150A4+0.114A5

A1=0.213BX1 + 0.350BX2 + 0.185BX3 + 0.130BX4 +0.122BX5

A2=0.276BX6 + 0.381BX7 + 0.165BX8 + 0.076BX9 +0.102BX10

A3=0.249BX11 + 0.199BX12 + 0.167BX13 + 0.141BX14 +0.096BX15+0.078BX16+0.070BX17

A4=0.276BX18 + 0.240BX19 + 0.124BX20 + 0.193BX21 +0.168BX22

A5=0.281BX23 + 0.354BX24 + 0.124BX25 + 0.171BX26 +0.070BX27

式中，F 為該公立醫院的中藥藥學服務質量的綜合評價值，A1、A2、A3、A4、A5 為各準則層的評價值，BX1～BX27分別為上述27 個指標層（B1～B27）具體的百分制賦值。該公立醫院中藥藥學服務質量評價結果見表4。

通過計算每個準則層的具體得分，便于對該公立醫院進行5 個維度的比較，確定優勢和劣勢;另外可以較直觀地看出每一個具體指標對某一準則層的影響程度，有的放矢地進行調整。該案例醫院的綜合評價F 均值為95.21，說明該醫院中藥藥學服務水平整體較高。其中，A1 中藥藥學服務管理得分為93.3，表明加強中藥藥學服務人員管理制度、擴展中藥藥學服務功能是該公立醫院進一步改善該維度效果的主要途徑;A2 中藥藥學服務設備得分為95.92，說明線上中藥藥學咨詢服務不成熟是制約該公立醫院中藥藥學服務設備維度水平提升的主要原因;A3 中藥處方合理性得分為93.10，提示該公立醫院可通過嚴格規范處方格式及書寫來提升該維度水平;A4 中藥質量管理得分為100.00，說明該公立醫院中藥質量管理專業化程度高;A5 中藥藥學服務能力得分為95.00，表明普及中藥用藥常識、提高患者對中藥用藥的知曉率，能有效提高該公立醫院中藥藥學服務能力水平。

3 討論

3.1 所建吉林省公立醫院中藥藥學服務質量評價體系的科學性和創新性

現有藥學服務質量評估工具的初始指標體系是在參考已有文獻或理論體系的基礎上構建的[4-7]，為避免評估工具在實際操作過程中產生滯后性，本研究兼顧中藥藥學服務和相關政策的動態發展，從中藥藥學服務人員視角開展中藥藥學服務評價研究，運用扎根理論得到初始量表進行后續處理，具有一定的創新性。研究采用定性和定量相結合的德爾菲法與層次分析法進行初始指標體系的后續處理，一定程度上避免了判斷的主觀隨意性[16]。專家的選擇是決定德爾菲法效果的關鍵[17]，本研究選取的專家來自吉林省中醫藥高校、科學研究單位和公共衛生機構，其中包括該領域工作主要負責人和資深專家，其專業知識儲備豐富、代表性較好。根據統計分析結果，專家的積極性、權威程度和意見協調程度都較高，說明專家咨詢結果科學、可靠。本研究層次分析過程中各指標矩陣的隨機一致性比率值均小于0.1，說明指標矩陣具有良好的一致性。

3.2 建立吉林省公立醫院中藥藥學服務質量評價體系的意義

藥學服務質量很大程度上取決于藥學服務部門的行為[18]，從供方角度出發構建公立醫院中藥藥學服務質量評價體系，是對公立醫院中藥藥學服務質量量化評價的有效探索。但并非每個公立醫院都具備在各階段的中藥藥學服務過程中進行全方位衡量、改進的能力[19]，在資源配置有限的前提下，通過建立公立醫院中藥藥學服務質量評價體系來設置優先改進維度，將有限的人力物力集中到優先級別高的改進指標上，有利于醫院上下統一認識、積極履職[20]。

吉林省公立醫院中藥藥學服務質量評價體系準則層權重值由高到低依次為中藥藥學服務管理、中藥藥學服務設備、中藥處方合理性、中藥質量管理和中藥藥學服務能力。公立醫院推廣規范的藥學管理制度有助于全程化藥學服務質量的提升[21]，規范藥學管理制度是目前吉林省公立醫院提升中藥藥學服務水平的重點;服務設備水平決定中醫藥藥學服務從內部管理到對外服務整體水平的提升[22]，尤其是基本中醫藥服務設備齊全（指標層綜合權重值排在第1 位）對中藥藥學服務質量水平提升的影響最大，說明吉林省公立醫院保證基本中醫藥服務設備齊全是完善中藥藥學服務設備水平的首要任務;保證中藥處方的嚴謹性、用藥的準確性、中藥飲片的安全性也能有效提高吉林省公立醫院中藥藥學服務質量;此外，吉林省公立醫院要不斷提升中藥藥學服務人員綜合素質以適應患者服務需求，為患者提供優質高效的中藥藥學服務。同時，根據權重排序，應從戰略層面制定改進方法：吉林省現階段提升公立醫院中藥藥學服務質量應將基礎建設、制度管理規范放在首要位置，其次應確保用藥的準確性和中藥的安全性，提升團隊綜合素質，開展以患者為中心的藥學服務。

3.3 本研究存在的不足及未來研究方向

本研究尚處于理論研究階段，受條件限制，案例樣本有限。下一步研究可對指標體系進行普適性實測評價，提高該評價體系的可操作性。另外，本研究初始量表是以中藥藥學服務人員視角構建的，后續研究可補充患者對公立醫院中藥藥學的服務感知來完善該理論框架，提升量表的實踐指導意義。

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（收稿日期：2021-02-19 修回日期：2021-05-18）

（編輯：劉明偉）