布托啡諾與舒芬太尼在經尿道輸尿管鏡取石術中實施靜脈麻醉的對比性研究

李奕男, 孫文澤, 孫偉, 趙子良

(1廣州醫科大學第一附屬醫院麻醉科, 廣東 廣州 510220; 2邢臺市婦幼保健院麻醉科, 河北 邢臺 054000; 3廣東省婦女兒童醫院眼科, 廣東 廣州 511400)

靜脈麻醉是目前臨床麻醉中被廣泛應用的一種麻醉方式, 它針對的是手術難度不高, 術程相對較短, 手術刺激不強的這一類小型手術, 門診手術、日間手術以及手術室常規手術都經常使用。 靜脈麻醉中, 需保留患者的自主呼吸, 由于丙泊酚的自身特性, 目前仍是靜脈麻醉中主流的鎮靜藥物, 為提升麻醉質量, 靜脈麻醉中經常需要應用鎮痛藥物, 芬太尼類藥物鎮痛效果確切, 由于其成癮性, 管控日趨嚴格, 作為二類精神藥品的布托啡諾, 是一種混合型的阿片受體激動拮抗藥, 可在未引起顯著致幻效應劑量下, 產生高效鎮痛效果, 其鎮痛時間久, 呼吸抑制和惡心、嘔吐、成癮性發生率低, 很少產生煩躁不安, 同時具有一定的鎮靜作用[1-3]。 本研究旨在對比丙泊酚復合舒芬太尼與丙泊酚復合布托啡諾實施靜脈麻醉的優缺點, 闡述布托啡諾應用于靜脈麻醉的可行性, 為我們的麻醉用藥提供更多選擇。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本研究經廣州醫科大學第一附屬醫院醫學倫理委員會批準，患者知情同意。選取我院2018-01/2019-08期間擬在靜脈麻醉下實施經尿道輸尿管鏡碎石取石術的患者200例, 根據鎮痛藥物不同分為布托啡諾組(B組,n=100)和舒芬太尼組(S組,n=100), B組采用丙泊酚復合布托啡諾實施靜脈麻醉, S組采用丙泊酚復合舒芬太尼實施靜脈麻醉, ASA分級Ⅰ或Ⅱ級, 年齡21～77歲, 體質量47～72 kg, 無心肺肝腎系統重大疾病及藥物過敏史, 手術時間13.5～62.5 min, 均應用丙泊酚作為鎮靜藥物。

1.2 麻醉方法

患者無術前用藥, 持續監測心電圖(EGC)、血壓(BP)、脈搏血氧飽和度(SpO2), 并使用腦電雙頻譜指數(BIS)監測麻醉深度, 直至患者蘇醒。 B組患者麻醉誘導采用TCI丙泊酚3 μg/mL+布托啡諾 30 μg/kg 緩慢靜脈注射; S組患者麻醉誘導采用TCI丙泊酚3 μg/mL+舒芬太尼0.15 μg/kg緩慢靜脈注射; 術中丙泊酚均采用(2.5±0.5)μg/mL維持, 為確保麻醉質量, 控制BIS值在40～60之間, 超過60時酌情調整丙泊酚用量, 術中患者有體動反應影響手術操作時, 囑外科醫生暫停手術, 根據手術進程, 酌情加深鎮靜或追加誘導鎮痛藥物劑量的半量; 面罩供氧保留患者自主呼吸, 75%濃度氧氣4 L/min, 備人工鼻咽通氣道預防上呼吸道梗阻; 如遇到一過性呼吸抑制行人工輔助通氣直至自主呼吸恢復; 術中患者HR下降至60次/min以下, 酌情應用阿托品0.5 mg靜脈注射(竇性心動過緩患者另行考慮); 與患者基礎血壓相比較, 術中血壓(BP)下降20%以上應用對癥升壓藥物處理; 為方便2組比較, 在外科有刺激性操作完全結束時停止丙泊酚泵注, 開始記錄時間, 對比安全離室時間。

1.3 觀察指標

觀察2組患者術中的麻醉效果, BIS值控制在40～60間為佳, 記錄2組術中BIS值超過60的患者, 參照麻醉效果分級, 分為優、良、差3級, 優: 鎮痛好, 患者安靜, 術中無興奮躁動; 良: 鎮痛良, 偶有肢體活動, 不影響手術操作; 差: 鎮痛差, 肢體活動明顯, 表情痛苦, 明顯影響手術操作。 麻醉優良率=(優+良)/總例數×100%[4]; 參照Aldrete評分, 對全身麻醉術后患者的氧合情況、呼吸情況、循環情況、意識情況、活動情況進行評分, 每個指標分值為0～2分, 滿分為10分, 以評分≥9分為離室標準[5], 觀察2組患者的安全離室時間以及離室時的BIS值; 觀察2組患者術中術后麻醉相關不良反應: (1)誘導后出現呼吸抑制的患者例數, 呼吸頻率(RR)≤8次/min、呼吸空氣時SpO2<90%或出現淺呼吸, 應視為呼吸抑制[6]; (2)與患者基礎血壓相比較, BP下降20%以上, 需要應用升壓藥物的患者例數; (3)術中發生胃反流, 術后圍麻醉期6 h內發生惡心嘔吐的患者例數; (4)術后圍麻醉期6 h內出現嗜睡的患者例數, (5)術后圍麻醉期6 h內出現煩躁不配合的患者例數。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者年齡、體質量、手術時間、丙泊酚用量比較, 差異無統計學意義(P>0.05, 表1)。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者術中BIS值變化及麻醉效果分級比較

對比2組患者術中BIS值>60的發生率, 差異無統計學意義(P>0.05); 2組患者的麻醉優良率比較, 差異無統計學意義(P>0.05, 表2)。

表2 兩組患者術中BIS值變化及麻醉效果分級比較 [n=100, n(%)]

2.3 兩組患者離室時間及離室時BIS值比較

參照Aldrete評分, 對比2組達到離室標準的時間, B組離室時間長于S組, 差異有統計學意義(P<0.05); 離室時2組BIS值無統計學意義(P>0.05, 表3)。

表3 兩組患者離室時間及離室時BIS值比較

2.4 兩組患者術中、術后與麻醉相關不良反應比較

對比2組術中術后麻醉相關不良反應, 2組患者呼吸抑制發生率比較無統計學意義(P>0.05); 術中低血壓、術中胃反流、術后惡心嘔吐發生率比較, B組均低于S組(P<0.05); 術后嗜睡發生率B組高于S組 (P<0.05); 術后煩躁發生率無統計學意義(P>0.05, 表4)。

表4 兩組患者術中、術后與麻醉相關不良反應比較 [n=100, n(%)]

3 討論

布托啡諾是嗎啡喃的衍生物, 為阿片受體激動-拮抗劑, 主要激動κ受體, 可緩解中、重度疼痛, 在鎮痛的同時具有良好的鎮靜作用, 很少產生耐受性; 對μ受體有部分拮抗作用, 抑制μ受體興奮導致的嘔吐反應, 使用中無欣快感, 臨床上不產生藥物依賴; 對δ受體幾乎無活性, 臨床無煩躁、焦慮等不適, 體外試驗證實其與阿片受體υ∶δ∶κ親和力之比為 1∶4∶25[7-9]。 相關研究報道, 布托啡諾的鎮痛作用可以達到嗎啡的4～8倍, 而呼吸抑制作用僅相當于嗎啡的1/5[10]。 舒芬太尼是高選擇性μ受體激動劑, 其鎮痛強度是嗎啡的800～1000倍。 靜脈麻醉中鎮痛藥物的選擇是手術順利、麻醉滿意的關鍵環節, 以下對于布托啡諾和舒芬太尼應用于臨床靜脈麻醉中, 需要更加關注的一些關鍵問題上進行了探討。

有研究表明, 靜脈注射酒石酸布托啡諾引起的呼吸抑制等不良反應與用藥劑量有關, 呈劑量依賴性[11]; 0.03 mg/kg酒石酸布托啡諾靜脈注射可使呼吸頻率降低, 特別是在注藥后7 min之內, 但持續時間短[12]。 靜脈麻醉中應用布托啡諾或舒芬太尼, 均需稀釋后緩慢靜脈注射, 也可以分次注射, 這樣可以顯著降低呼吸抑制的概率, 靜脈注射布托啡諾不會出現類似靜脈注射芬太尼類藥物的嗆咳反應, 注藥后2組患者HR(一般在臨床允許范圍內變化, 所以不做對比)和RR均會相對減慢, 最慢者RR達到7次/min, 面罩給氧可以有效緩解RR減慢帶來的負面影響, 遇到上呼吸道梗阻用鼻咽通氣道解決, 對比2組患者出現呼吸抑制發生率, 差異無統計學意義(P>0.05)。

在靜脈麻醉中, 為確?；颊呤中g順利及麻醉滿意, 最好控制BIS值在40～60之間, 超過60認為患者可能因為手術刺激出現生命體征波動甚至體動, 比較2組出現BIS值超過60的患者例數, 差異無統計學意義(P>0.05); 比較2組麻醉優良率, 差異無統計學意義(P>0.05)。 統計結果顯示, 2組患者出現BIS值異常升高和出現體動無法配合手術的情況占比較低, 并且出現的因素是由于個別患者自身病情的特殊性所造成的手術時間延長, 或者手術難度大而造成外科操作刺激強度增大。 一些患者術中極易出現低血壓, 而且有時不容易糾正, 不利于手術安全。 如合并代謝性酸中毒, 以及心功能下降的患者等, 舒芬太尼和丙泊酚都有降低血壓的不良反應, 舒芬太尼與丙泊酚合用的協同作用, 可能會導致此類患者術中出現難以糾正的嚴重低血壓, 而布托啡諾沒有此不良反應, 血流動力更加穩定, 術中對血壓的掌控更加輕松。 有研究報道, 布托啡諾對血流動力學幾乎無影響[13]。 對比2組術中血壓下降, 需要升壓藥物處置的患者例數, B組顯著低于S組, 差異有統計學意義(P<0.05), 這是其應用于臨床麻醉的一個顯著優勢, 麻醉中對患者血流動力的維持會更平穩, 更便捷。 由于舒芬太尼對μ受體的高選擇性, 患者術中容易出現胃反流, 而布托啡諾對μ受體有部分拮抗作用。 對于靜脈麻醉的患者, 由于保留自主呼吸, 氣道是開放的, 預防反流誤吸是靜脈麻醉的重中之重。 對比2組術中出現胃反流患者例數, S組術中胃反流4例, B組術中0例, 差異有統計學意義(P<0.05)。 能夠有效降低術中反流誤吸風險是布托啡諾應用于靜脈麻醉的另一個顯著優勢。

研究表明, Aldrete評分方法比Steward評分SpO2、BP平穩、并發癥少, 患者出麻醉恢復室的安全性高, 而Steward評分方法患者在麻醉恢復室停留的時間短, 蘇醒周轉快, 但安全性低[5]。 在臨床工作中, 采用Aldrete評分作為患者蘇醒離室標準更加合理, 對比2組患者離室時間發現, B組長于S組(P<0.05), 但2組離室時間差異只在幾分鐘以內, 不會對臨床工作帶來影響。 麻醉復蘇階段對比2組患者嗜睡例數, B組高于S組(P<0.05), 布托啡諾此副作用, 認為就是造成比S組患者離室時間略長的原因所在。 應用布托啡諾出現嗜睡的患者, 表現為淺睡眠狀態, 呼之能醒, 問答切題, 接受指令動作, 未發現呼吸再抑制情況, 評估安全可控, 適當延長應用鼻咽通氣道保持呼吸通暢即可。 術后惡心嘔吐的發生會給患者帶來極大不適, 并且牽動著生命體征的變化, 應盡量避免, 對比2組術后惡心嘔吐發生率, B組低于S組, 差異有統計學意義(P<0.05)。 應用此2種用藥方法, 2組患者均麻醉滿意, 術畢偶有訴術區或尿管不適, 但極少出現煩躁不配合病例。

綜上所述, 在保留自主呼吸的靜脈麻醉中, 作為二類精神藥品的布托啡諾可以做到鎮痛完善, 對術中血流動力維持更平穩便捷, 術中胃反流發生率減少, 降低誤吸風險, 患者不良反應相對單一, 主要為術后嗜睡, 但呼之能醒, 安全評估在可控范圍, 安全離室時間可以被臨床工作所接受; 與舒芬太尼相比較, 布托啡諾無成癮性, 未發現耐藥性, 應用在臨床靜脈麻醉當中, 可以替代芬太尼類藥物, 可以取得良好麻醉效果, 優勢存在, 劣勢可控, 有一定的應用價值, 給我們的臨床麻醉藥物應用提供更多選擇。