基于國際“PAIN OUT”調查工具PDCA改進術后患者鎮痛管理質量

劉冬華, 楊慶菊, 王澤中, 劉曉輝, 馮翠翠, 宋紀明, 張潔, 劉燕, 劉莎莎

(1聊城市人民醫院麻醉科, 山東 聊城 252000； 2聊城市人民醫院眼耳鼻喉門診, 山東 聊城 252000； 3南昌大學瑪麗女王學院臨床專業, 江西 南昌 330000； 4山東第一醫科大學護理學院, 山東 泰安 271000)

隨著微創技術的普及, 新型鎮痛藥物的不斷研制, 術后鎮痛管理仍然不盡如人意[1]。 研究證實80%的患者術后疼痛未能得到及時有效的控制[2], 而疼痛控制不當會對患者生活質量和功能恢復產生不良影響, 導致術后嚴重并發癥的發生, 甚至轉化為慢性疼痛。 國衛醫發(2018)21號文件[3]提出要積極推動圍術期急性疼痛治療, 加強術后監護與鎮痛, 加快患者術后康復進程。 我院自2011年成立術后急性疼痛管理組織(acute pain service, APS)以來[4]持續改進, 2018年在此基礎上構建醫護一體化多學科合作模式的術后疼痛質量管理團隊, 將PDCA程序運用到術后疼痛質量管理中, 并采用PAIN OUT多維度調查工具進行評估和測量, 以此發現問題, 解決問題, 持續改進圍術期疼痛管理質量。

1 資料和方法

1.1 調查對象

本研究通過聊城市人民醫院醫學倫理委員會審批, 取得患者知情同意。 選取2018年10～12月我院關節骨科、胸科、肝膽外科、胃腸外科和泌尿外科5個 科室術后24 h的患者各30例, 共150例作為改進前組, 采用PAIN OUT調查工具進行臨床查檢, 2019年10～12月實施改進后同樣從上述5個科室選取150例患者作為改進后組。 納入標準： 18～70歲接受我院APS急性疼痛服務的術后24 h的患者, 術后患者統一采用患者自控靜脈鎮痛泵(舒芬太尼0.8 μg/mL, 單次按壓2 mL, 鎖定時間5 min, 1 h限量14 mL, 背景劑量1 mL)。 排除標準: 拒絕參與本項調查, 鎮靜, 入睡, 無語言表達能力、收集數據時不在病房中, 或者由于認知障礙無法交流的患者。

1.2 實施方法

1.2.1 計劃階段(plan) (1)發現問題: 根據PAIN OUT調查工具臨床查檢接受鎮痛服務術后24 h的患者150例患者, 發現術后24 h內患者中重度疼痛發生例數為60例(40.00%), 中重度疼痛的發生例數分別為: 胸科24例(80.00%), 關節外科21例(70.00%), 肝膽外科7例(23.33%), 胃腸外科5例(16.67%), 兩腺外科3例(10.00%)。 柏拉圖繪制最終得出患者術后24 h內中重度疼痛發生率最高的兩類手術為胸科和關節骨科； (2)組建團隊: 在前期急性疼痛服務組織管理的基礎上成立了醫護一體化管理小組。 小組組長由APS管理組長擔任, 小組成員包括病房醫生、護士、疼痛?？谱o士、麻醉醫生、臨床藥師和心理咨詢師； (3)分析問題: 小組成員討論當前圍術期疼痛管理流程, 并通過文獻學習、參照專家共識, 進行頭腦風暴法采用魚骨圖分析, 查找得出“相關流程制度不完善、患者的宣教不到位； 鎮痛模式單一”為主要原因； (4)擬定計劃: 通過小組共同歸納和總結, 制訂3條對策, 分別是基于信息化多模式疼痛知識培訓； 多元化疼痛知識健康教育和中西醫結合個體化多模式鎮痛。

1.2.2 實施階段(do) (1)修訂完善疼痛相關職責制度, 設置了急性疼痛控制目標。 靜息痛≤3分, 活動痛≤4分, 多學科合作疼痛查房, 設立專項疼痛評估系統, 患者疼痛達到3分, 系統自動提醒。 “伸出五指, 微笑你我”, 根據前期研究結果[5], 創新設計五指疼痛評估模具進行“多彩亮麗, 溫馨評估”； (2)基于信息化線上線下培訓, 并融入情景模擬, 角色扮演、OSCE考站等對醫護人員進行多模式疼痛知識培訓[6], 從知信行提升醫務人員的疼痛管理知識水平； (3)制定多種疼痛宣教資料和宣教視頻, 并對患者采用一對一宣教、健康大講堂、義務送課、鎮痛周義診等多元化多形式的疼痛知識科普； (4)根據國家自然科學基金資助項目課題得出的基礎研究成果, 進行部分成果轉化, 制定了胸科尼古丁依賴患者的術后鎮痛管理方案； (5)規范關節骨科圍術期個體化多模式鎮痛流程, 并采用耳穴壓豆、穴位按摩、穴位貼敷中醫項目聯合非藥物干預聯合鎮痛(表1)。

表1 兩組TKA患者圍術期疼痛管理方案比較

1.2.3 檢查階段(check) 確認改進效果, 改善前后患者中重度疼痛發生率由40.00%(60例)降至10.00%(15例), 其中胸科4例(13.33%), 關節外科5例(16.67%), 肝膽外科2例(6.67%), 胃腸外科3例(10.00%), 兩腺外科1例(3.33%)。

1.2.4 處理階段(action) 鞏固成績, 并標準化。 通過運用本輪 PDCA方法, 降低了患者術后24 h內中重度疼痛的發生率, 改進并規范了鎮痛管理流程。 臨床實踐中檢驗實施效果, 將已解決的問題標準化、制度化, 全院推廣應用。 保持臨床工作的持續穩定性。

1.2.5 評價指標 (1)采用數字疼痛評估, 0分表示無痛、10分表示疼痛最劇烈, 數字越大, 表示疼痛越嚴重, 讓患者根據自己的疼痛程度選擇合適的分值表達自己的疼痛程度； (2)采用數字法評估活動、情緒和睡眠受疼痛的影響程度, 0分表示不受影響, 10分表示嚴重影響, 數字越大, 表示嚴重程度越嚴重, 讓患者根據自己的感受選擇合適的分值表達； (3)記錄患者術后多久首次下床活動； (4)對術后鎮痛效果的滿意度和疼痛知識教育的宣教評價。 分別采用Likert 5級分級法對術后鎮痛效果的滿意度和疼痛知識教育進行宣教評價, 分別為非常滿意、滿意、一般、不滿意、非常不滿意和非常好、好、一般、差、極差進行效果評價； (5)觀察術后24 h患者自控靜脈鎮痛的藥量； (6)從電子病歷中提取護士對患者進行靜息、活動疼痛的評估次數以及非藥物干預措施實施次數。

2 結果

2.1 改進前后2組患者基本資料比較

兩組患者在年齡、性別構成和手術類別比較, 差異均無統計學意義(P>0.05, 表2)。

表2 改進前后2組患者一般資料比較

2.2 改進前后患者的鎮痛管理質量和護士的疼痛管理質量比較

改進前后患者的中重度疼痛發生率分別為40.00%和10.00%。 疼痛最劇烈的疼痛評分, 患者疼痛最輕的程度得分, 活動、情緒和睡眠受疼痛的影響程度得分, 患者首次術后下床活動時間, 患者術后24 h內阿片類藥物的用量, 對術后鎮痛效果的滿意度, 護士電子病歷中疼痛評估的記錄次數, 疼痛的非藥物干預次數改善前后有統計學意義(P<0.05, 表3)。

表3 改進前后患者的鎮痛管理質量和護士的疼痛管理質量對比

2.3 取得的成果

通過本項目的開展, 團隊先后獲得了一些國家級、省級榮譽證書, 并加入國際PAIN OUT, 斬獲國際銀牌, 我院關節骨科被評為全國康復外科試點基地, 本項目形成了多項SOP文件, 并全院推廣應用, 發表疼痛相關論文6篇, 科研4項, 分獲省級獎項, 申報發明專利1項。

3 討論

德國自2009年組建了一種具有多中心注冊表的國際術后疼痛質量和研究網絡, 以期持續改善全球圍手術期疼痛管理的護理管理質量(www.pain-out.eu)。 全球先后有200家醫院加入該數據庫, PAIN OUT數據庫托管在耶拿大學醫院。 該程序基于Web的審核和反饋提供了一個圍術期疼痛管理調查的標準化平臺[7]。

多項研究證實患者的疼痛強度不能預測滿意度。 盡管疼痛控制不足, 但是患者仍能表達很高的滿意度[8]。 因此判斷術后疼痛管理質量的優劣不能單獨從患者的滿意度來衡量。 PAIN OUT調查工具提出了一個獨立于外科手術程序的通用醫療護理評估框架和質控體系[7], 從過程、結果13個項目多維度調查了患者的圍術期疼痛管理質量, 而不僅僅是患者的滿意度。 其中過程指標包括患者的一般信息、術前用藥、術中麻醉、用藥信息、麻醉恢復室和術后病房患者的鎮痛管理用藥情況； 患者的調查結果包括了4個方面: 疼痛程度； 疼痛對患者床上活動和下床活動的干擾； 與麻醉和阿片類藥物治療有關的不良反應； 與疼痛管理相關的護理質量[7]。 這些指標[9]可用于識別和評估疼痛管理實踐中的差距并為持續改進指明方向, 也體現了手術室、麻醉科和病房的多學科團隊協作。 這些指標有嚴格的質控, 在前期結構指標數據統計中涉及到國內外醫院的類型, 教學狀況和醫院的病床數。 每家醫院的測量和收集員都接受了有關收集、管理、存儲等相關的質控培訓, 以確保數據輸入的完整性、準確性和同質性[7]。 聊城市人民醫院于2018年在山東省首家加入該數據庫, 目前為止已經收集1500例患者的圍術期疼痛管理數據, 并在2019年獲得國際銀牌。 因此, 采用此調查表進行臨床查檢, 具備一定的循證依據和科學性。

研究表明[10-12], 術前焦慮和/或抑郁將對患者術后疼痛和功能恢復產生不利影響, 良好的術前教育可以有效降低患者術前的焦慮情緒, 增強患者的自信心, 提高患者鎮痛管理依從性和滿意度。 本研究在整個圍術期對患者實施多元化疼痛知識培訓教育提高鎮痛管理依從性。 與此同時基于信息化加強醫務人員的培訓[6], 梳理修訂完善各項流程, 加強醫護一體化團隊合作, 根據前期科室申請的國家自然科學基金資助項目課題的基礎研究結果和相關文獻循證進行臨床轉化[13-15], 制定了胸科尼古丁依賴患者的鎮痛管理方案(術前疼痛知識宣教、神經阻滯麻醉聯合鎮痛、術畢采用患者自控靜脈鎮痛聯合靜推或者口服NSAID藥物)。 也根據相關的指南、專家共識[16-18]制定了關節骨科患者圍術期鎮痛管理方案(術前疼痛宣教和預防性鎮痛、術中切口周圍注射鎮痛、術后患者自控鎮痛及靜脈注射和口服NSAID類藥物)。 調查結果顯示采取以上措施后患者術后24 h內中重度疼痛的發生頻度、疼痛對活動、睡眠的影響以及患者的首次下床時間都有了明顯的改善。 說明圍術期加強患者的疼痛知識教育, 采用多學科合作多模式鎮痛管理可以有效提升患者的鎮痛管理質量, 這與張淼等[19]研究一致。

運用 PDCA 管理工具持續改進疼痛管理質量, 不單純依靠管理者的管理經驗和主管判斷, 更多的是借助循證的科學依據, 有計劃、有目標的實施改進。 從臨床工作中查找現狀, 進而頭腦風暴和翻閱文獻查找出改善重點, 然后根據改善重點擬定科學的改進計劃, 并實施改進, 實施后再進行臨床查檢驗證。 整個實施過程中不僅從實際出發, 也從文獻指南中選擇循證依據, 更多的采用醫護一體團隊合作共同完成, 全程監督科學實施。 本研究結果顯示采用PDCA工具實施改進后不僅減輕了患者的術后疼痛, 減少了阿片類藥物的用量, 提高了患者的滿意度和舒適度, 而且提高了護士的疼痛管理水平和護理權限范圍內非藥物干預措施的實施次數。

本研究采用PDCA實施術后疼痛管理質量改進, 并采用國際“PAIN OUT”過程和結果質控指標進行評價, 不僅能提高術后患者的滿意度、舒適度, 降低患者的疼痛評分, 提升就醫體驗, 縮短患者首次下床活動時間； 而且減少患者阿片類藥物的用量, 提高護士的疼痛管理質量, 符合ERAS快速康復理念。

本研究是單中心研究, 而且僅對關節骨科、胸外科、兩腺外科、胃腸外科和肝膽外科幾個科室的手術患者實施了改進對比研究, 盡管也將本研究的標準化流程個體化的應用到全院其他科室, 但還未進行系統的對比觀察, 今后會加大樣本量, 作進一步的研究和改進。