不同入路椎間孔鏡治療L5/S1 椎間盤突出癥的療效

孫自峰

腰椎間盤突出［1］是較常見的脊柱退行性疾病，多發于L4～L5或者L5～S1椎間盤。部分腰椎間盤突出患者經保守治療，無明顯效果，仍需采取手術治療。臨床的手術治療方式較多，目前較普遍的是經皮椎間孔入路椎間盤切除術（percutaneous endoscopic transforaminal discectomy，PETD）和經皮椎板間入路椎間盤切除術（percutaneous endoscopic interlaminar discectomy，PEID），具有切口創傷小、出血少、恢復快等優點［2］。然而由于L5/S1椎間盤突出癥較特殊，存在椎間孔狹窄、高髂嵴阻擋等情況，穿刺較困難，從而增大手術難度。目前關于PETD、PEID 治療L5/S1椎間盤突出的報道較多［3］，但筆者聯合遠期療效、隨訪進行綜合性分析，通過回顧性分析2014 年3 月—2016 年5 月的97 例L5/S1椎間盤突出患者病歷資料，比較不同入路方式治療L5/S1椎間盤突出的臨床療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2014 年3 月—2016 年5 月筆者醫院脊柱外科收治的97 例L5/S1椎間盤突出患者，其中2014 年3 月—2015 年4 月的46 例患者行PETD 術治療，2015 年5 月—2016 年5 月的51 例患者行PEID 術治療，分為PETD 組和PEID 組，2組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。納入標準：（1）符合臨床上腰椎間盤突出的診斷標準［4］，經影像學檢查確診為L5/S1單節段椎間盤突出；（2）均接受保守治療3 個月以上無效；（3）椎間盤突出位于椎管內；（4）術后隨訪3 年以上。排除標準：（1）合并復發性、多節段椎間盤突出；（2）患者伴隨腰椎管狹窄、脊柱畸形、腰椎不穩；（3）椎間盤突出位于椎間孔外；（4）對治療手術不耐受；（5）臨床資料不齊全。

表1 2 組患者一般臨床資料比較

1.2 方法PETD 組：患者接受局部麻醉，取俯臥位，腹部懸空減少腹內壓，經C 型臂X 線機標記椎間隙中心位置水平線，水平線與正中線的交點為椎間盤中心。沿正中線患側作平行線，于側位標定側位線，兩線交點為進針點，使用18 號穿刺針沿此穿刺，穿刺針正位超過椎弓根內側緣、側位到達S1椎體上緣后放置導針，逐級擴張，置入擴張套筒、導管，切除S1關節上緣骨質，擴大椎間孔，置入套管。由工作通道置入內鏡，使用髓核鉗咬除游離、突出椎間盤組織，尋找神經根，確認神經松解后，射頻止血消融減壓。

PEID 組：患者接受局部麻醉聯合硬膜外麻醉，取俯臥位，腹部懸空，經C 型臂X 線機確定L5～S1間隙位，于L5椎板下緣插入定位針，由L5～S1椎弓根內側緣連線處取切口，約0.7 cm，再于L5椎板下緣置入擴張管，定位，旋入套管至黃韌帶表面后，置入內鏡，連接鏡像系統，鏡中旋轉套管，清理黃韌帶表面軟組織，切開黃韌帶，在黃韌帶上打孔，沿黃韌帶開口處旋入椎管，暴露硬膜與椎管，尋找并小心分離神經根，再旋轉工作套管，依據突出物方向放置套管，咬除游離的髓核組織，射頻止血，神經松解后縫合切口。

2 組患者術后酌情進行常規激素、神經營養藥補充，術后3 d 腰圍保護下嘗試下地活動。

1.3 觀察指標（1）記錄2 組手術時間、C 型臂X線機透視次數、術中出血量、住院時間；（2）分別于術前、末次隨訪時采用疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）［5］評估疼痛癥狀緩解情況，采用功能障礙指數（oswestry disability index，ODI）［6］評估腰椎功能恢復情況；（3）統計2 組并發癥發生的情況，并發癥一般有神經根損傷、硬脊膜損傷、切口愈合不良等。

1.4 手術療效所有患者末次隨訪時手術療效根據Nakai［7］的評分進行評價，優：癥狀、體征完全消失，可正常工作、活動；良：癥狀、體征基本消失，偶爾有腰痛、下肢酸脹，基本正常工作、活動；可：癥狀、體征明顯改善，有輕度腰痛、下肢不適感，減輕基本工作、活動量；差：癥狀、體征無明顯改善，無法進行正常工作、活動。

1.5 隨訪采用門診及電話隨訪，隨訪時間為36～48 個月，術后1 周、3 個月、6 個月、12 個月復查X線，之后1 年復查1 次，觀察椎間融合和鄰近節段退變情況。

1.6 統計學方法采用SPSS 20.0 統計學軟件進行分析，計量資料用（）表示，組間比較用t 檢驗；計數資料用百分率（%）表示，組間比較用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2 組患者術后3 年療效比較結果顯示，2 組患者術后3 年療效比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 2 組患者術后3 年療效比較［例（%）］

2.2 2 組患者手術指標比較結果顯示，PEID 組手術時間短于PETD 組，C 型臂X 線機透視次數少于PETD 組（P＜0.05）；然而2 組術中出血量、住院時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 2 組患者手術指標比較（）

表3 2 組患者手術指標比較（）

2.3 2 組患者VAS、ODI 評分比較結果顯示，2組患者末次隨訪時VAS、ODI 評分較術前均有明顯下降（P＜0.05）；然而2 組患者術前、末次隨訪VAS、ODI 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 2 組患者VAS、ODI 評分比較（）

表4 2 組患者VAS、ODI 評分比較（）

注：與本組術前比較，＊P＜0.05。

2.4 2 組患者并發癥發生率、復發率比較結果顯示，2 組并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；見表5。隨訪期間，PETD 組復發2 例，復發率為4.35%（2/46）；PEID 組復發3 例，復發率為5.88%（3/51），2 組復發率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

表5 2 組患者并發癥發生率比較［例（%）］

3 討論

L5/S1椎間盤由于椎間傾斜角、高度較大，較易發生腰椎間盤突出。一般經保守治療無明顯效果的患者需采取手術治療。如今隨著內窺鏡技術的飛速進展，腰椎間盤突出癥已有諸多手術方式，其中PETD 術應用廣泛，患者術后恢復快、可較早活動；PEID 術采用椎板間入路方式，術野較為清晰易辨，兩種入路方式操作時特點不同，因而本研究比較兩種方式治療L5/S1椎間盤突出的療效，提供理論依據供臨床治療參考。

PETD、PEID 術均為微創手術，但均有各自的優缺點。PETD 術無須牽扯分離神經根，減少對神經組織損傷，安全性高，多用于治療中央型、肩上型椎間盤突出［8］，效果顯著。但部分L5/S1椎間盤突出患者髂嵴較高，穿刺角度大，行PETD 術難度較高，同時L5/S1 椎間孔小，椎間隙狹窄，進而椎間孔操作范圍較窄，而造成PETD 工作通道的空間受限，可能導致髓核清除不徹底、椎間盤組織殘留，影響手術療效［9］；PEID 術因為由椎板間入路，L5/S1椎板間隙寬，工作通道空間較大，咬除髓核、清除椎間盤組織效果較好，同時避免椎管內粘連，有效保留黃韌帶、椎板與關節突［10］。特別是游離型脫出的L5/S1椎間盤突出患者，可行PEID 術調整工作通道角度咬除髓核，減少術中對脊柱的結構性損傷［11］。PEID 術雖具有不錯的術野，然而對于中央型突出處理難度較大，需加大工作管道傾斜角，同時也有硬膜撕裂的隱患。

該研究結果顯示，2 組患者手術療效比較，差異無統計學意義，提示兩種不同入路方式治療L5/S1椎間盤突出效果相當，與之類似，李永津等［12］在經椎間孔與經椎板間隙入路椎間盤切除術治療L5/S1椎間盤突出癥研究中持相同觀點。同時結果發現，PEID 組手術時間短于PETD 組，C 型臂X 線機透視次數少于PETD 組，且2 組術中出血量、住院時間比較無明顯差異，提示患者行PEID 術可縮短手術時間，減少透視次數。Mo 等［13］在兩種術式治療L5/S1腋窩疝的研究中亦發現PEID 術解剖障礙小、手術時間短、術中放射線照射少，與研究結果保持一致。推測原因，可能是PEID 術術野清除易辨，符合外科手術醫師的操作習慣，提高切除椎間盤組織效率，縮短手術時間。另外，研究對2 組患者隨訪期間，發現2 組患者末次隨訪時VAS、ODI 評分較術前均有明顯下降；然而2 組患者術前、末次隨訪VAS、ODI評分比較，差異均無統計學意義，提示兩種不同入路方式均能有效治療L5/S1椎間盤突出患者的癥狀，緩解患者疼痛。造成這一結果，推測原因是PETD術、PEID 術均為清除致壓物，解除神經壓迫，而有報道指出L5/S1椎間盤突出的發病機制可能為突出的髓核壓迫刺激神經［14］，因而兩種入路方式均可較好緩解患者癥狀。同時，由于手術需要置入椎管、分離神經根以及拉扯硬膜囊，可能導致神經根受損、硬膜囊損傷等并發癥，而研究結果表明，2 組患者有極少數并發癥與個別復發情況，同時2 組并發癥發生率、復發率比較無明顯差異，提示兩種不同入路方式安全性較高，復發率低。

綜上所述，PETD 術、PEID 術治療L5/S1椎間盤突出患者，均能較好緩解患者癥狀，療效良好，其中PEID 術手術時間更短，透視次數少，不失為臨床手術較好的選擇。