四例不典型肝局灶性結節增生的影像學特點

王成，劉承利，孔亞林，蒲猛，何曉軍，趙剛，戴競耀

（空軍特色醫學中心 肝膽外科，北京 100142）

肝局灶性結節增生（focal nodular hyperplasia，FNH）是一種肝臟良性病變，其本質是肝細胞在血管畸形基礎上的反應性增生。1958 年美國醫師Edmondson首次提出此概念，1976 年被國際肝膽研究協會所采納。FNH在肝良性占位中較為常見，國外文獻報道本病多見于中青年女性。一項跨度為7 年的回顧性研究（2012—2019 年）顯示：共2 632 例術前診斷為結腸癌肝轉移的患者接受肝部分切除術，其中24 例術后病理證實為FNH[1]。由此可見，部分FNH表現并不典型，不易與轉移癌鑒別；另外，部分醫師對該病認識不夠。FNH典型病例多在門診確診，多數不需要住院治療，僅需隨訪觀察。不典型FNH病例需住院診治，這部分患者雖然數量不多，但容易被誤診為肝癌或肝腺瘤等疾病[2]。FNH 的正確診斷有助于做出合適的臨床決策和避免不必要的肝切除術。隨著影像學診斷技術的進步，典型FNH診斷率不斷提高[3]，然而不典型FNH往往與肝血管瘤、肝腺瘤、肝細胞癌等在影像學上表現相似，仍然較難鑒別。因穿刺病理學檢查也有一定的局限性，部分FNH病例行穿刺病理學檢查后仍不能確診。作為外科醫師如何在術前結合各種檢查手段對這類不典型FNH在術前作出正確的“臨床診斷”是一個重要問題。本文通過回顧我單位近7 年的FNH患者的臨床和病理資料，篩選其中4例不典型FNH，分析不典型FNH的影像學表現及其組織病理學基礎，以提高對不典型FNH的診斷率，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧2012年12月至2019年12月在空軍特色醫學中心住院診治的FNH患者，選擇影像學表現不典型且經病理學證實為FNH的患者，篩選有代表性的病例4例，其中，男1例、女3例，年齡26～53歲，平均（41.5±13.7）歲。瘤體長徑4.0～10.0 cm。瘤體在肝臟的位置：右前葉上段3例，左外葉1例，其中3例突出肝表面，1例位于肝包膜下。4例患者均無乙型、丙型肝炎及其他肝病病史，實驗室檢查未見異常。

1.2 方法

1.2.1 病理學檢查方法：3例為肝部分切除術后標本（其中1 例為上級醫院手術），1 例為術中肝穿刺活檢標本。所有標本均采用常規石蠟切片，行HE染色及免疫組織化學檢測。閱片及判讀均由病理科兩名副主任醫師及以上職稱的醫師完成。

1.2.2 CT檢查方法：檢查前患者禁食8～12 h，前1 d完善碘試驗知情同意書，必要時行碘試驗。檢查當日晨禁食禁水。先行上腹部CT平掃，再用高壓注射器向靜脈內注入造影劑。增強掃描層厚3 mm，注入造影劑后20～25 s動脈期掃描，65～70 s門脈期掃描，4～5 min后延遲期掃描。

1.2.3 MRI檢查方法：檢查前患者禁食8～12 h，采用1.5T MRI（Siemens Avanto，八通道腹部相控陣線圈），上腹部平掃+增強三期掃描。增強掃描時靜脈團注釓噴酸葡甲胺鹽，劑量按0.05 mmol/kg體重計算。

2 結果

4 例病理診斷為FNH患者均有不典型的影像學表現，包括：無纖維瘢痕、無外生趨勢、出現包膜、內部血管不明顯、超聲為中強回聲、周邊可見靜脈包繞等。4例患者病例特點分述如下：

病例1，男性，34歲，肝右前葉上段腫物，大小4.9 cm×4.5 cm。病理：肝細胞結節狀增生，其內可見條索狀纖維分隔，假包膜形成，部分呈腺瘤樣改變，伴肝細胞氣球樣變，脂肪組織增生，匯管區炎細胞浸潤，考慮局灶結節性增生（結節性增生及腺瘤樣混合型）。不典型影像學表現（圖1）：無中央瘢痕，可見強化的假包膜，動脈期強化不均勻，靜脈早期顯示不明顯；肝動脈造影可見血管均勻分布，無粗大血管于中央穿行。

圖1 肝右前葉FNH（混合型）的MRI增強掃描及肝動脈造影顯像

病例2，女性，24歲，肝右葉包膜下腫物，大小10.0 cm×8.0 cm。初步診斷為FNH，3周后于解放軍總醫院行腹腔鏡下肝病損切除術，術后病理：位于肝V、VIII段肝病損組織為肝組織結節狀增生，匯管區纖維組織增生伴炎細胞浸潤，可見后壁血管及纖維分隔，考慮FNH，大小11.0 cm×6.5 cm×6.0 cm。免疫組化：CK18（+）、CD34（血管+）、CD10（+）、GPC3（-）、CK19（膽管+）、AFP（-）。不典型影像學表現（圖2）：瘤體內部無明顯動脈穿行，瘤體周邊可見較多的迂曲血管包繞；瘤體雖很大，但瘤體周邊肝包膜平整，無外生性生長特點。另外，MRI的彌散加權序列顯示彌散受限。

圖2 肝右前葉包膜下巨大FNH的CT增強掃描

病例3，女性，53歲，肝右前葉上段突出肝輪廓外腫物，大小7.8 cm×6.7 cm。因CT、MRI影像檢查不能確診，遂行肝穿刺活檢，病理：肝細胞水腫變性，肝血竇擴張伴淤血。部分肝細胞索輕度增生，匯管區減少，考慮局灶性結節增生。免疫組化：CD34（+）、AFP（-）。不典型影像學表現（圖3）：CT動脈期強化不均勻、強化程度較低，靜脈期等密度，表現為“快進快出”，周邊有靜脈血管包繞，無中央瘢痕。

圖3 肝右葉突出肝表面的FNH的CT增強顯像

病例4，女性，53歲，肝左外葉突出肝輪廓腫塊，大小4.0 cm×3.8 cm。肝部分切除術后病理提示：肝細胞脂肪變性，膽汁淤積，局灶纖維血管增生，考慮FNH。免疫組化：CK7（散在+）、Hepatocyte（+）、AFP（-）、Ki-67（＜1%+）、P53（-）、CD34（+）。不典型影像學表現（圖4）：超聲提示病灶內血流信號不豐富，CT平掃密度不均勻，動脈期強化不明顯，靜脈期可見結節樣強化，無中央瘢痕。

圖4 肝左葉突出肝表面FNH的CT增強顯像

3 討論

FNH的超聲檢查多表現為低回聲，也有高回聲[4]，超聲造影檢查典型征象包括泉涌征、輪輻征、中央瘢痕，泉涌征對于＜3 cm病灶更具診斷價值，而中央瘢痕對于＞5 cm病灶更具診斷價值[5]。CT平掃呈低密度或等密度，1/3病例可有更低密度的中央星狀瘢痕。增強CT可見“快進慢出”的特點[6]，動脈早期病灶除瘢痕組織外快速明顯強化，門脈期及延遲期緩慢減退，中央瘢痕延遲強化。與CT相比，MRI診斷的準確度、特異度更高[7]。T1WI呈等或低信號，T2WI呈等或稍高信號，瘢痕發現率比CT高，約50%～60%。動脈期病灶呈顯著強化，門脈期呈略高信號，延遲期呈等信號；中央瘢痕延遲強化并超過病灶實質[8]。20% FNH為非典型性病例[6]，這部分病例以多發小結節居多，而本文所述的單發非典型FNH較少見?，F結合FNH的病理學特點分析4例不典型FNH的影像學表現。

3.1 FNH內部及周圍血管

FNH的發生是肝組織對局部血供異常的一種反應。典型FNH組織中動脈血供豐富，CT及MRI增強掃描動脈期病灶明顯強化[9]，而且病灶內部可見明顯且較單一的供血動脈。供血動脈、炎癥細胞及增生組織是“快進”強化方式的病理學基礎；FNH缺乏正常中心靜脈和門靜脈[10]，這是“慢出”的病理學基礎。FNH的動脈造影顯示有從中央向四周放射狀擴散的“離心性”血管影，呈高速低阻型。與此不同的是：肝腺瘤由被膜下小動脈供血，為“向心性”血流，且在超聲造影時較FNH流速慢；肝癌的動脈造影呈外周向中央的“手抱球”狀，且血管多迂曲變形；肝血管瘤為較慢的向心性強化；富血供的肝轉移瘤動脈期周邊呈環狀強化。本文所見不典型性血管：病例1 的病灶在CT靜脈期顯示不明顯，強化較動脈期明顯減輕，沒有表現為“慢出”，而呈“快進快出”，為不典型強化表現。在血管造影中可見動脈呈“鳥巢”狀，不像典型FNH有較粗大的動脈血管影，供血動脈不單一，以周邊供血為主；病灶邊緣可見包膜強化。出現以上征象的原因是該例為腺瘤及FNH混合型，含腺瘤成分且質地不均勻。病例2、3均有周圍迂曲靜脈血管繞行，此特點在FNH中少見，考慮與FNH瘤體較大、生長速度較快，對周圍靜脈有推擠作用有關。病例3 表現為動脈期強化不均勻、強化程度較低，靜脈期等密度，也表現為“快進快出”，即靜脈期消退速度較典型FNH快，不易與“肝細胞癌”鑒別。因外院MRI增強亦不能排除肝癌，遂行穿刺活檢術。病例4超聲提示病灶內血流信號不豐富，CT動脈期強化不明顯，動脈分支包繞病灶，此種瘤體周圍環繞肝動脈的FNH少見，考慮血管包繞與腫瘤發生于動脈血管分叉處及瘤體體積不大有關，強化較弱與病灶的中心部位血供不豐富有關。靜脈期可見結節樣強化，考慮與回流靜脈受擠壓導致出肝血流受阻相關，不易與血管瘤鑒別?？紤]到CT下強化不典型，很可能MRI增強檢查時強化亦不典型。結合患者手術意愿較強，考慮病灶位于左外葉，手術難度相對較小，遂未行MRI增強檢查就行手術治療。單從CT影像學上分析，該病例具有一定的不典型性，值得外科醫師及影像科醫師關注。

3.2 中央瘢痕

FNH的“中心瘢痕”非真瘢痕，僅是供血動脈周圍的炎癥組織，罕見鈣化，無中央靜脈，在MRI T2WI為相對高信號，而真性瘢痕在T2WI為低信號。增強掃描動、靜脈期“中心瘢痕”無強化，因其為炎癥組織，無中央靜脈，故只在延遲期強化。而纖維板層肝癌的中央纖維瘢痕在掃描各期均無強化，MRI T1WI、T2WI均為低信號。

FNH中央瘢痕罕見鈣化的特點有別于血管瘤、肝腺瘤及纖維板層肝癌的鈣化。無中央放射狀瘢痕的不典型FNH多為小結節型多發病灶[11]，一般無中央供血動脈。病例1、3、4均無中央瘢痕，這種情況說明不僅是小結節型FNH無中央瘢痕，較大結節型FNH也可以沒有中央瘢痕。

3.3 包膜

FNH質地均勻，血供豐富，少有壞死，無鈣化。因FNH瘤體生長為反應性增生及炎癥，?？赏怀龈伪砻婧蟪释馍陨L。FNH與周圍肝組織成分相同，絕大多數無纖維包膜[12]。雖無包膜，但因FNH動脈供血區獨立，故CT動脈期FNH結節與周圍肝組織之間分界清楚，如病例2。然而，病例1可見明顯包膜，分析發現該病灶無中央瘢痕而有“包膜”，這不是體積較大的FNH的典型特征，考慮此種不典型表現與腫塊中含有腺瘤成分有關。另外，FNH壓迫周圍肝實質后發生炎性反應或周圍血管受推擠，表現為假包膜，此種“包膜”在CT掃描時可為較低密度，MRI T2WI為高信號，并延遲強化。

3.4 FNH的MRI彌散成像

彌散成像可區分正常和異常組織。肝癌、血管瘤均存在明顯的水分子擴散運動受限，彌散成像表現為高信號，而FNH本身是一種炎癥，所以彌散成像信號較肝癌、肝腺瘤及血管瘤低。惡性病變的表觀擴散系數（apparent diffusion coefficient，ADC）明顯低于周圍肝組織，而良性病變（尤其是血管瘤和囊腫）的ADC值高于周圍正常肝組織，因FNH近似于正常肝組織，所以ADC值介于良性和惡性病變之間。本文中病例1 彌散受限應該是受到肝腺瘤成分的干擾。另外，有研究顯示高達20%FNH合并肝血管瘤，此時彌散成像有助于診斷。

3.5 FNH的發生部位

FNH組織中門靜脈血流減少、缺乏中心靜脈，病灶內血液引流至周圍正常肝組織的肝血竇。這種靜脈較少的供血區多位于肝臟周邊區域，故FNH發生于近肝包膜區的概率高，多數突出肝包膜，本文中4例病灶均在肝邊緣。另外，病例2病灶盡管瘤體較大、大部分緊貼肝包膜生長，但病灶沒有像大多數FNH那樣呈外生性生長，突出肝包膜，而是表現為肝包膜光滑、弧度自然，此特點可能干擾診斷，所以該病例可提示肝臟外科醫師及影像科醫師FNH可表現為“無外生趨勢”。

3.6 FNH的組織成分

FNH非腫瘤性增生，多含有小膽管。FNH在組織病理學上可分為3 種亞型：毛細血管擴張型，伴肝細胞不典型增生型，FNH及腺瘤混合型。如病理學檢查沒有發現腫瘤新生物且含有小膽管往往提示FNH。如FNH不易與肝腺瘤鑒別，應考慮兩者的混合型。因普美顯MRI可顯示FNH組織來源為肝組織[13]，可區別于血管瘤、肝腺瘤、肝癌等。FNH和肝腺瘤都可能表現為釓塞酸二鈉MRI的肝膽期增強，從而限制了其特異性。不過，具有低信號或高信號中央核心的外周環狀增強對于FNH診斷具有高度特異性[14]。因FNH為多克隆起源，基因檢測對病理結果不明確病例的判定有所幫助。

3.7 FNH的自然病程

因FNH是非進展性腫瘤，不發生惡性轉化，僅少數會出現臨床可監測的增大。

FNH病變有可逆性，部分病例會出現病變減小，甚至消失。FNH可以呈現逐漸縮小的動態變化，此現象在其它肝腫瘤中罕見，具有特征性，對可疑FNH患者的病史追溯和臨床觀察尤為重要。

大多數FNH結節無伴隨癥狀且穩定，傾向保守治療，對于可疑FNH有必要明確診斷。2014年美國胃腸病學院關于FNH診治的循證醫學指南意見：對于在影像學上難于區分的病灶，尤其是與肝細胞腺瘤難以鑒別時，需要行肝穿刺活檢。2016 年歐洲肝病協會臨床實踐指南意見：對于可疑FNH首選MRI增強檢查，如仍不能確診，對于3 cm以下的FNH可行超聲造影，對于3 cm以上的和超聲造影仍不能確診的3 cm以下的FNH可行肝穿刺活檢術。如活檢病理沒有確切結論，可請肝良性腫瘤MDT會診。國內已有一項回顧性研究報道[15]：結合病例資料的綜合臨床診斷，其臨床確診斷率高達93.24%。

綜上所述，不典型FNH的影像學特點多樣性與病灶的組織病理學類型有關，根據不典型FNH影像學表現，需要結合多種檢查方法綜合分析，有助于明確診斷和鑒別診斷。