五例肝上皮樣血管內皮瘤的CT/MRI表現及文獻復習

陳龍，陳雀蘆，陳上超，黃崇權，都繼成

（溫州市中心醫院 放射影像科，浙江 溫州 325000）

肝上皮樣血管內皮瘤（hepatic epithelioid hemangioendothelioma，HEHE）為臨床上罕見的肝血管源性腫瘤，發生率約為百萬分之一[1]，具有低度至中度惡性潛能，影像學上易誤診為其他肝臟疾病，如肝轉移瘤、膽管細胞癌、血管瘤或血管肉瘤等[2]，從而延誤或過度治療。本研究回顧性分析溫州市中心醫院5例HEHE患者的臨床及CT/MRI資料，并結合文獻探討其臨床及影像學特征，旨在提高該病的影像診斷水平。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集我院2015年6 月至2020 年2 月間經病理證實的HEHE患者5例，1例經手術病理證實，4例經穿刺活檢病理證實。其中男3例，女2例，年齡32～57歲，平均（47.8±9.6）歲，4例為體檢時發現肝臟占位，1例為間歇性右上腹痛就診。實驗室檢查：1例肝功能異常、腫瘤標志物CA 199 升高，其余4 例肝功能及腫瘤標志物均正常。

1.2 影像學檢查

3例同時行CT和MRI平掃加增強掃描，1例僅行CT平掃加增強掃描，1例僅行MRI平掃加增強掃描。CT采用西門子Difinition AS進行掃描，掃描條件：管電壓120 kV，管電流340 mA，矩陣512×512，FOV 35 cm×35 cm～40 cm×40 cm，層厚和層間隔均為5 mm。CT增強掃描在注射對比劑后23～28 s行動脈期掃描，60～70 s行門靜脈期掃描，120～160 s后行延遲期掃描。

MRI采用西門子Skyra 3.0T磁共振儀進行掃描，掃描常規序列包括T1加權像（T1WI）：TR=4 ms，TE=1 ms，T2加權像（T2WI）：TR=4 000 ms，TE=85 ms，彌散加權像（DWI）b值選擇800 s/mm2，層厚5 mm，層間距1 mm，增強掃描采在注射對比劑釓噴酸葡胺（Gd-DTPA）后20～25 s行動脈期掃描，55～65 s行門靜脈期掃描，120～160 s后行延遲期掃描。

1.3 圖像分析

由兩名10 年以上工作經驗的放射科醫師通過PACS系統共同閱片，閱片前均不知病理結果，如意見不一致，則通過討論達成一致意見。觀察內容包括：（1）觀察并記錄病灶數目、形態、大小、邊界、位置、分布特點；（2）以肝實質為背景，記錄病灶的密度或信號、增強掃描病灶的強化程度和強化方式；（3）記錄病灶特殊征象：“靶征”“棒棒糖征”“包膜皺縮征”“瘤內血管征”及肝內膽管擴張。

2 結果

2.1 HEHE的影像學特征

單發結節型1例（圖1），表現為肝右葉孤立性結節，多發結節型3例（圖2），表現為肝內沿包膜下分布的多發結節影，彌漫融合型1例（圖3），表現為彌漫分布的結節、團塊影，部分病灶融合。5例HEHE患者共檢出病灶90 個（表1），肝右葉65 個，肝左葉25個，肝右葉病灶數量多于肝左葉，最大徑5.3 cm，最小徑0.4 cm。CT平掃1例21個病灶中心可見結節狀鈣化影（圖3A），其余病灶均呈低密度影，MRI平掃在T1WI均呈稍低信號，在T2WI均呈稍高信號，66個病灶中心可見更高信號，在DWI均呈高信號。5例患者病灶均有沿肝包膜下分布趨勢，79個病灶離肝包膜＜2 cm，3例6個病灶可見“包膜皺縮征”（圖1F、圖2D），4 例66 個病灶可見“靶征”（圖1F、圖2C），2 例3 個病灶可見“棒棒糖征”（圖2E），1 例2個病灶可見“瘤內血管征”（圖2B），1例彌漫融合型肝左右葉均可見肝內膽管擴張，1 例多發結節型肝S5段可見肝內膽管擴張。增強掃描19個病灶呈均勻強化型，65個病灶呈環形強化型，6個病灶呈中心填充型。

圖1 HEHE（單發結節型）的MRI平掃及增強檢查

圖2 HEHE（多發結節型）MRI增強檢查和病理圖片

圖3 HEHE（彌漫融合型）CT平掃及增強檢查

表1 肝上皮樣血管內皮瘤的影像學特征（個）

2.2 HEHE的病理學特征

5 例HEHE患者，1 例單發結節型有手術標本，其余4 例均經穿刺行病理學檢查。大體標本顯示腫瘤切面灰白色，與肝組織分界清晰，質地中等，內見少許囊變、壞死。鏡下腫瘤主要由上皮樣細胞構成，呈巢狀或短索狀不規則排列，腫瘤細胞異型性不大，罕見核分裂象，部分瘤細胞可見特征性胞質內空泡，內可見紅細胞。免疫組化顯示CD31 和CD34均呈陽性。

2.3 臨床隨訪結果

5 例患者均獲得隨訪，隨訪時間6～27 個月，1例單發結節型患者經手術切除病灶無復發，3例多發結節型患者經介入治療病情穩定，1例彌漫融合型患者經介入治療，病灶依舊進展明顯，出現腹水。

3 討論

1982年，Weiss和Enzinger[3]首次將具有上皮來源軟組織血管腫瘤特征的病變命名為上皮樣血管內皮瘤，多發生于四肢的淺表或深部軟組織，也可發生肝、肺、腦、骨、小腸等臟器[4]，原發于肝臟者罕見。HEHE好發于中年人群，女性稍高于男性，男女性別比例約為2:3[5]，發病原因目前尚未完全明了，依照目前研究結果來看口服避孕藥、長期接觸氯乙烯、石棉、病毒性肝炎、重要肝臟外傷、原發性膽汁性肝硬化等都可能與該病有關[6]，其機制可能是加速了肝臟血管內皮細胞的異常增殖[7]。臨床上初期癥狀包括右上腹疼痛、腹脹、納差、乏力、易疲勞，晚期出現體重下降、腹水、黃疸以及門脈高壓，但有25%患者無明顯癥狀[5]。由于腫瘤惡性程度低，大部分腫瘤生長緩慢，即使不治療，患者也可長期存活，但少數病例可快速進展，最終死亡[8]。本組4例患者病情穩定，1例患者病灶快速進展，與文獻報道相符。

影像學上HEHE可分為單發結節型、多發結節型和彌漫融合型，病變以多發結節型和彌漫融合型為主，單發結節型僅占13%～18%[5，8]。本組病例中，1例為單發結節型，3例為多發結節型，1例為彌漫融合型，多發結節型為彌漫融合型病灶的早期表現，隨著病變發展可逐漸轉為彌漫融合型，當結節最大徑＞4 cm即可形成融合型病灶[9]。本組病例中，多發病灶均呈現出肝包膜下分布的趨勢，3例6個位于包膜下的病灶引起肝包膜皺縮，原因可能是病灶中心發生透明樣變性壞死后塌陷和腫瘤細胞纖維組織增生的牽拉所致，但“包膜皺縮征”不是HEHE所獨有的特殊征象，Panick等[10]發現肝內周圍型膽管細胞癌、肝轉移瘤、肝血管肉瘤、肝纖維板層樣肝癌等均可出現“包膜皺縮征”。本組1例彌漫融合型32個病灶有21個病灶內見斑點狀鈣化，Mehrabi等[5]報道的HEHE的鈣化率為12.7%。

HEHE病灶的增強掃描可分為三種強化模式：（1）均勻強化型（n=19）：在動脈期即出現輕度均勻強化，門脈期、延遲期呈持續強化，強化程度低于肝臟強化；（2）環形強化型（n=65）：動脈期輕度環形強化，門靜脈期、延遲期漸進性持續環形強化，中心低密度/信號區不強化；（3）中心填充型（n=6）：動脈期不均勻強化，門靜脈期、延遲期強化范圍擴大，但不能完全填充。同一病例不同病灶可表現出不同的增強模式，1例多發結節型17個病灶，12個病灶表現為環形強化型，3 個病灶表現為均勻強化型，2個病灶表現為中心填充型。Zhou等[11]認為強化的類型與腫瘤的大小有關，＜2 cm的腫瘤表現為均勻強化，2～3 cm的腫瘤表現為環狀強化，＞3 cm的腫瘤表現為延遲不均勻強化。

“靶征”是HEHE最常見的影像學表現，本組5例共發現含有“靶征”的病灶66個，病理上病灶中央為乏血供的黏液軟骨樣或纖維素樣硬化組織，CT平掃表現為低密度病灶中心的更低密度區，MRI上表現為病灶中心的T1WI低信號和T2WI高亮信號，增強后不強化或僅輕度強化。中層的環形區域為富腫瘤細胞區，CT平掃上呈稍低密度，MRI示T1WI上呈稍低信號，T2WI上呈稍高信號，DWI上呈高信號；增強掃描動脈期即可見輕度環狀強化，門脈期、延遲期呈持續強化，環形區域外還有一層不強化的低密度/信號環，為腫瘤與正常肝組織間環形乏血供區。

“棒棒糖征”表現為門靜脈或肝靜脈及其分支接近病變時逐漸變細和終止，這些閉塞的血管被比作棒棒糖的棒子，而腫瘤本身被比作糖果，形成棒棒糖的外觀，是HEHE最具特異性的征象。本組2例3個病灶可觀察到“棒棒糖”征，其中1例有2個病灶內可見門靜脈期分支小血管穿行其中，形成所謂的“瘤內血管征”，可能與腫瘤起源于血管內皮，容易圍繞肝靜脈、門靜脈的分支生長有關?！鞍舭籼钦鳌焙汀傲鰞妊苷鳌本崾灸[瘤與血管關系密切，故在門脈期觀察腫瘤與血管的關系有助于診斷[12]。

HEHE病灶引起肝內膽管擴張在既往文獻中鮮有報道，本組1 例彌漫融合型病例引起多發肝內膽管輕度擴張，還有1 例多發結節型引起肝S5 段的肝內膽管輕度擴張，原因可能是由于病灶侵犯或壓迫近端膽管，引起遠端膽管的擴張，但可以引起肝內膽管擴張的疾病很多，因此在HEHE診斷中沒有特異性。

總之，HEHE雖然罕見，但仍具有一定的影像學特征，病灶越多，影像表現越典型。多數病灶呈肝包膜下分布趨勢，鄰近包膜下的較大病灶可引起肝包膜皺縮，“靶征”是最常見的征象，“棒棒糖征”和“瘤內血管征”均有助于該病的診斷。