脈沖電場消融多源性房性心動過速合并心房顫動一例

王炎 邱接 汪道文

患者，男，68歲，因“反復心慌1年余”于2021年7月5日入院?；颊?周前于外院就診，24 h心電圖提示頻發房性心動過速(簡稱房速)及心房顫動(簡稱房顫)，門診以“心律失?！笔杖朐?。既往有慢性胃炎病史。體格檢查無特殊發現。入院后完善動態心電圖、心臟彩超等檢查后診斷為陣發性房顫、房速，CHA2DS2-VASC評分1分，HAS-BLED評分1分。經溝通后患者決定行脈沖電場導管消融治療，術前常規食管超聲檢查排除左心房和心耳血栓，CT重建左心房和肺靜脈，簽署手術相關知情同意書?；颊哂?021年7月8日局部麻醉下行脈沖電場導管消融治療。手術經過：手術使用心臟脈沖電場消融儀(型號LEAD-PFA，中國四川錦江電子科技有限公司)，背部、胸部貼體表參考電極(型號LEAD-REF6)，并連接消融導管電纜(PFAC2000)。消毒鋪巾，局部麻醉，穿刺股靜脈，植入直徑為8 F短鞘管和直徑為8.5 F的SL1長鞘管(中國上海微創醫療公司)，經前者送入10極可調彎冠狀竇電極。穿刺房間隔后將SL1長鞘引導至左心房，沿長鞘送入心臟脈沖電場消融導管(型號PFA8D15LT)。呼吸門控，使用環形導管建立左心房和肺靜脈的三維模型，消融前采集肺靜脈前庭及左心房電壓圖，確定和標記前庭消融線，在消融線內確定起搏閾值并標注位置，顯示平均起搏閾值為2～3 mA(脈寬2 ms)，采用脈沖電場雙相波，右側肺靜脈消融幅度1 800 V(150 μs)共26次，左側肺靜脈1 800 V(150 μs)共21次，隔離雙側肺靜脈(圖1)。靜脈滴注異丙腎上腺素及ATP，重復電壓標測顯示肺靜脈完全隔離，同時沿前庭線內側5 mm采用10～15 mA(脈寬2 ms)逐點起搏，均不能傳出奪獲心房?；颊咝碾娪涗涳@示多種房速，呈間歇性反復發作，周長有變動(396～461 ms)(圖2)。遂繼續使用環形導管激動標測，定位房速分別位于右上肺靜脈(RSPV)前庭附近，起搏可以奪獲膈神經，采用脈沖消融放電1次終止房速。其后繼續標測第2種房速及第3種房速，分別位于右側間隔前下部和右側間隔下部，消融環局部選擇性雙極放電終止心動過速(圖3～4)。靜脈滴注異丙腎上腺素及三磷酸腺苷(ATP)，重復電壓標測和逐點起搏檢查左、右肺靜脈前庭，肺靜脈隔離無恢復。終止手術。術中患者未訴特殊不適，僅在RSPV區域附近放電消融時有明顯膈肌刺激，但無疼痛和明顯不適感。術中使用食管超聲監測，消融時導管無明顯氣泡，術中共用肝素7 000單位。術后無不適，術后第3日出院。術后患者常規使用口服藥物，心律平100 mg每日3次，達比加群110 mg 每日2次，目前無房速和房顫發作，自覺無癥狀，隨訪期間患者無特殊不適。目前復查心電圖無房速和房顫。

圖1 患者脈沖電場消融，右側肺靜脈前庭放電，肺靜脈電位消失[A.雙側肺靜脈電隔離三維解剖圖(后前位)；B.雙側肺靜脈電隔離三維解剖圖(左側位)；C.右上肺靜脈內脈沖消融電極示意圖；D.脈沖消融電極放電時腔內心電圖]

圖2 患者隔離肺靜脈后，環形導管位于右側肺靜脈前庭，無肺靜脈電位。心電圖記錄多種房速自發發作，可以自行終止。CS9-10刺激可誘發第1種房速，頻率為136次/分

圖3 患者環形導管激動標測第1種房速頻率為136次/分，位于RSPV前壁

討 論

多源性房速是由心房內多個異位興奮灶引起的一種快速、不規則的室上性心動過速，可引起嚴重心悸，甚至導致心動過速性心肌病，通常藥物治療效果不佳。目前臨床上多采用導管射頻消融技術治療多源性房速，其原理為射頻電流在局部組織內產生阻抗性的熱效應，使心肌細胞形成凝固性壞死[1]。脈沖電場消融是近年來電生理消融治療領域的最新技術[2]，其利用脈沖電場為能量，在細胞膜上產生納秒級微孔，從而實現“電穿孔”。

圖4 患者環形導管激動標測第2種房速頻率為150次/分，位于間隔面下部

本例患者主訴為反復嚴重心悸，檢查提示引起癥狀的主要病因為房速，動態心電圖同時記錄有房顫發作，術前藥物治療效果不佳。此次入院行導管消融術，由于懼怕疼痛，選擇脈沖電場消融治療。針對本例患者的脈沖電場消融，與傳統射頻消融治療相比，主要有如下幾個方面的特點：

(1)無痛消融治療：傳統的射頻消融方法采用加熱機制，損傷病灶時經常會伴有明顯的疼痛，尤其是進行廣泛部位和多點消融時，如房顫肺靜脈隔離和疤痕性房速均質化消融時，一般需要全身麻醉鎮痛和靜脈鎮痛治療。近年來，脈沖電場消融初步研究嘗試用于治療心律失常，是采用脈沖電場為能量的新型消融方式，通過適當的短時程、高電壓的電脈沖，釋放消融能量，非熱能損傷消融(無焦耳產熱)，可以迅速使心肌細胞形成“電穿孔”，細胞外離子進入細胞，心肌細胞碎裂和死亡[3-4]。由于脈沖電場不加熱，通常不產生疼痛。我們對該患者采用局部麻醉給藥，主要用于股靜脈血管穿刺時的鎮痛，而非用于放電時的鎮痛。

(2)對肌肉無刺激：目前，脈沖電場消融治療心律失常在國內外僅有數個中心開展臨床研究，而且限于房顫的治療[3-5]，多數采用單極技術釋放高壓電場脈沖，使患者產生明顯的肌肉抽搐，因此，一般需要全身麻醉并使用肌肉松弛劑。對于本例多源性房速合并房顫患者，我們采用導管前部的雙極放電，由于電能在局部小范圍的回路內釋放，因此患者無明顯肌肉抽動，在局部麻醉下沒有明顯不適。

(3)高效標測和消融房速：在國內外，目前進行臨床研究的導管主要為花籃狀設計，主要用于方便完成肺靜脈前庭隔離，因而，不適合三維模型建立和房速的標測；如果需要三維模型，需要額外使用三維模型建模導管。本例患者采用環狀導管，設計上兼有三維模型構建和脈沖消融放電的功能。此外，在環狀導管上的任意相鄰雙極之間，可以選擇性釋放脈沖，因此，理論上可以完成絕大多數部位房速的標測和消融。

(4)對鄰近的膈神經無損傷：本例患者有多種房速，其中1種位于RSPV前壁開口附近，起搏可以奪獲膈神經。傳統方法采用射頻加熱消融或冷凍技術消融，都可能有損傷鄰近神經組織的風險，在這些部位消融需要同時采用局部起搏，監測膈肌運動有無受損。脈沖電場消融對于其他組織尤其是神經組織的損傷，需要遠遠高于心肌損傷的能量和閾值，因此，在常規消融心房肌的閾值范圍，對于膈神經無明顯影響。

脈沖電場治療心律失常為近年來積極探索的新技術，目前主要集中于房顫的治療領域[6]，在房速的治療領域尚缺乏系列的探索和研究報告。對于脈沖消融損傷是否可以產生持久的效應，近期有研究報告在脈沖消融后93天檢查肺靜脈是否恢復傳導，結果顯示采用優化的雙相波能量，96%的肺靜脈維持隔離[7]。盡管該研究未與傳統方法對照，但基于既往的射頻消融報告數據，我們認為脈沖消融的持久性是具有可比性的。在另外一項回顧性研究中，比較了脈沖消融、射頻消融和冷凍消融損傷范圍，在術后75天進行二次標測，脈沖消融損傷范圍與射頻消融類似，而冷凍消融形成的病灶范圍較小， 尤其是在右側肺靜脈前庭嵴部，未損傷的心肌常形成缺口型凹陷[8]。

由于脈沖消融放電時間短，不產生熱效應，與傳統方法比較具有許多優勢，包括消融效率顯著提高、無明顯疼痛、加熱爆裂風險降低和焦痂血栓風險降低，此外對周邊組織包括神經組織和膈神經無顯著損傷[9]。目前在國內外尚需要的探索主要包括3個方面：(1)優化和減少肌肉刺激：盡管在我們的系列病例中，患者無明顯肌肉刺激，但其他中心仍在改良探索中；(2)降低和減少微泡的形成：我們的病例在高壓脈沖放電時，超聲下偶然見少量的高壓電離微泡，但更廣泛的應用和達成共識的消融參數仍需要研究；(3)減少導管消耗成本：更少的導管消耗完成消融手術；(4)探索在房速和室性心律失常治療方面的應用。