神經內鏡下小骨窗與微創軟通道對高血壓腦出血患者療效及炎癥因子水平和神經功能評分的影響

朱蔚駿，成靜，陳普進，徐健

南通市第四人民醫院神經外科，江蘇南通226002

高血壓腦出血（HICH）是神經外科最常見的急危重癥之一，起病急、進展快、病死率和致殘率高，早期確診和及時有效的救治可減輕腦水腫，避免腦神經組織功能進一步受損，從而改善疾病預后，但大多患者經過積極救治后仍會遺留神經功能缺損癥狀[1]。該病的治療關鍵是徹底清除血腫，避免再出血，切實提高腦神經組織功能，與患者的病情嚴重程度和病理類型密切相關[2]。目前臨床對于HICH患者常見的手術治療有小骨窗血腫清除術（SWC）、微創軟通道引流術等，均能促進患者安全度過圍手術期，有效提高神經功能和日常生活質量，但兩種術式各具優缺點，在臨床工作中應根據患者的出血時間、出血量、生理機能、合并癥等具體病情，合理選擇個體化的手術方式，并做好圍術期管理[3]。該研究對該院2017年1月—2020年12月收治的70例HICH患者，分別采用神經內鏡下SWC和微創軟通道引流術，觀察對炎癥因子水平、神經功能評分、臨床療效和疾病預后的影響?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院神經外科收治的70例HICH患者為研究對象，按數字表法分為觀察組和對照組，各35例。觀察組中男20例，女15例；年齡46~78歲，平均（62.47±8.59）歲；病程2~37 h，平均（7.35±2.18）h；出血部位為基底節區13例，腦葉22例；出血量26~58 mL，平均（38.75±6.27）mL。對照組中男19例，女16例；年齡45~76歲，平均（62.39±8.57）歲；病程2~36 h，平均（7.32±2.16）h；出血部位為基底節區12例，腦葉23例；出血量25~59 mL，平均（38.69±6.25）mL。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

病例選擇：①納入標準：經病史、神經缺損癥狀和影像學檢查，符合HICH的診斷標準[4]；基底節區及腦葉等幕上出血，首次發病，病程＜48 h；患方知情同意且經過醫學倫理委員會審批。②排除標準：外傷性腦出血；腦腫瘤；腦血管畸形；腦疝形成，瀕死期；重要臟器功能衰竭；近期溶栓治療；凝血功能障礙；全身感染性和免疫性疾病。

1.2 方法

兩組患者圍術期均適當使用止血劑、質子泵抑制劑和營養腦伸進組織藥物，防治感染，控制顱內壓，糾正水電解質和酸堿失調。①觀察組：在氣管插管全身麻醉下行神經內鏡下SWC。在距顱內血腫最近距離處做切口，分離指顱骨后鉆孔并按需擴大至2~3 cm，直視下切開硬腦膜后避開大血管，在神經內鏡輔助下剪開軟腦膜和蛛網膜直至血腫處，清除血腫后將12號硅膠腦室引流管置于血腫殘腔內持續引流，縫合硬腦膜[5]。術后2~4 d經頭顱CT確定血腫基本清除后拔管。②對照組：在局部聯合靜脈麻醉下行微創軟通道引流術。在CT三維立體定位指引下，確定穿刺部位、路徑和深度；用手鉆垂直穿刺錐顱，9號硬膜外穿刺針刺破硬腦膜，將10號引流管置入血腫內，緩慢抽出35%~50%積血；注入30 000~50 000 U尿激酶，使用三通管行密閉持續引流，3~4次/d；術后根據頭顱CT確定血腫＜6 mL后拔管。

1.3 觀察指標

①手術指標：觀察兩組手術所需時間、術中出血量和甘露醇用量、術后顱內壓等指標。②臨床指標：分別于術前和術后1周時，采集空腹靜脈血，預處理后采用酶聯免疫吸附法檢測血清超敏C-反應蛋白（hs-CRP）和腫瘤壞死因子α（TNF-α）等炎癥指標水平；行美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）和日常生活能力（BI）評分的測評。③療效指標：觀察兩組的血腫殘留率、再出血發生率、術后并發癥率、圍術期病死率等指標。術后顱內積血＞10 mL為血腫殘留，術后1周內顱內再次出現積血＞5 mL為再次出血。

1.4 統計方法

采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術指標比較

觀察組的手術時間和術中出血量顯著高于對照組，甘露醇用量和術后顱內壓低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術指標比較(±s)Table 1 Comparison of surgical indicators between the two groups(±s)

表1 兩組患者手術指標比較(±s)Table 1 Comparison of surgical indicators between the two groups(±s)

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2.2 兩組患者臨床指標變化比較

手術前，兩組的hs-CRP和TNF-α水平、NIHSS和BI評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。術后1周時，兩組的hs-CRP和TNF-α水平均較治療前下降，且觀察組高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組的NIHSS評分較治療前下降，BI評分升高，差異有統計學意義（P＜0.05），兩組間評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者臨床指標變化比較(±s)Table 2 Comparison of changes in clinical indicators between the two groups(±s)

表2 兩組患者臨床指標變化比較(±s)Table 2 Comparison of changes in clinical indicators between the two groups(±s)

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2.3 兩組患者療效指標比較

兩組均無顱內感染病例發生。觀察組的血腫殘留率和再出血發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組的并發癥率略高于對照組，圍術期病死率略低于對照組，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者療效指標比較[n（%）]Table 3 Comparison of curative effect indexes between the two groups[n（%）]

3 討論

HICH是高血壓病最嚴重的并發癥，以老年患者居多，病情進展迅速，若得不到及時有效的救治，將危及患者的生命。HICH保守治療效果欠佳，治療的關鍵是在疾病的早期采取安全可靠的手術方法，有效清除顱內血腫，解除血腫對腦實質的壓迫，減輕腦水腫和降低顱內壓力，避免腦神經組織的持續性和進一步的損害，減少顱內再出血和并發癥的發生，促進腦神經功能的恢復[6]。如何選擇科學合理的手術方式，一直是神經外科臨床工作者研究的重點課題。

微創軟通道引流術通過CT的三維立體成像功能，術前和術中制定穿刺的位置、進針的方向、徑路和深度等坐標指數，使用專用的穿刺針進行穿刺，無需另行切口，手術操作時間相對縮短；術中可避開額竇、重要的腦功能區和大血管分布區，手術的創傷較小，出血量明顯減少[7]。該研究中，觀察組的手術時間和出血量為（53.26±9.18）min和（34.52±6.83）mL，高于對照組的 （32.90±5.47）min和（21.38±4.55）mL（P＜0.05），提示SWC的創傷高于微創軟通道引流術。程安林[8]對HICH患者分成采用CT定位輔助下微創穿刺引流術和SWC治療，穿刺引流術的手術時間為（1.65±0.63）h，顯著低于SWC組的（2.87±0.54）h（P＜0.05）；術中出血量為（44.34±4.71）mL，顯著低于SWC組的（242.16±56.89）mL（P＜0.05），明顯降低了術中的副損傷。SWC可在神經內鏡指引下徹底清除顱內血腫，并給予精準的電凝止血，有效降低顱內壓，減少甘露醇等脫水劑的使用量[9]。該研究中，觀察組的術后顱內壓和甘露醇使用量均顯著低于對照組（P＜0.05），提示SWC對臨床癥狀的改善具有一定的優勢。王峰曉[10]對HICH患者采用微創穿刺血腫引流術的手術操作時間為（40.13±7.85）min，遠低于SWC的（106.34±20.06）min（P＜0.05），術后24 h的顱內壓為（20.31±4.20）mmHg，高于SWC的（16.24±3.67）mmHg（P＜0.05），與該研究結果相一致。

SWC簡化了手術操作和降低了術中創傷，但對顱內仍具有一定的創傷，可誘發機體的炎癥應激反應；微創軟通道引流術屬于微創手術，避免了腦組織的過多暴露、刺激和牽拉等損傷，對腦組織的創傷和刺激相對更小[11]。該研究顯示，術后1周時，兩組的hs-CRP和TNF-α水平均較治療前下降，且觀察組高于對照組（P＜0.05），提示微創軟通道引流術患者術后的機體炎癥狀態優于SWC。劉倩綾等[12]對HICH患者分別采用微創穿刺血腫引流術和SWC，術后1周時兩組的血清hs-CRP和TNF-α水平均較術前下降，穿刺組的hs-CRP和TNF-α水平分別為（6.73±2.06）mg/mL和（38.86±3.84）pg/mL，顯著低于SWC的（7.86±1.55）mg/mL和（52.26±4.00）pg/mL（P＜0.05），可有效改善機體的炎癥狀態，與該研究結果相一致。

SWC是治療HICH的傳統術式，由大骨瓣開顱血腫清除術發展而來，借助神經內鏡時有效清除顱內積血；微創軟通道引流術屬于微創手術，通過CT的三維立體成像功能，能夠比較準確地清除顱內積血，促使神經功能恢復[13]。該研究顯示，術后1周時，兩組的NIHSS評分較治療前下降，BI評分升高（P＜0.05），有效促進了術后神經功能康復；但術后兩組評分比較差異無統計學意義（P＞0.05），提示兩種術式的康復效果無區別。劉永鋒等[14]對HICH患者分別采用微創軟通道引流術和SWC，術后兩組的NIHSS評分較前下降，ADL評分較前升高（P＜0.05），提示兩種術式均能顯著促進患者術后神經功能的康復；術后兩組的NIHSS評分分別為（11.26±3.65）分和（11.26±2.48）分（P＞0.05），提示兩種術式對患者的神經康復效果無明顯區別，均與該研究的結果相一致。

SWC術中在神經內鏡輔助下進行操作，類似于在直視下將顱內血腫進行有效清除，并通過腦室引流管將殘余的積血和積液進行持續性充分引流[15]；軟通道引流術中只能清除部分血腫，術后通過尿激酶和持續性引流將殘余積血緩慢引流[16]。因此SWC不僅提高了血腫清除率，而且有效降低了術后的再出血率，促進了術后神經功能的康復，還降低了圍術期病死率[17]。但SWC需要在氣管插管全身麻醉，術中對顱骨鉆孔和切開硬腦膜，對機體和腦神經組織的創傷高于軟通道引流術，可能會增加硬膜外血腫、呼吸道感染等并發癥率[18]。該研究顯示，觀察組的血腫殘留率和再出血發生率均顯著低于對照組（P＜0.05），圍術期病死率略低于對照組，但并發癥率略高于對照組（P＞0.05），有效提高了康復效果，改善了疾病預后。王峰曉[10]對HICH患者采用微創穿刺血腫引流術的首次血腫清除率為45.32%，遠低于SWC的71.28%（P＜0.05）。劉永鋒等[14]對HICH患者采用SWC術后血腫殘留量＞10 mL比率為6.67%，遠低于微創軟通道引流術的13.30%，再出血發生率為3.33%，遠低于微創軟通道引流術的6.67%（P＜0.05）；兩組均未增加圍術期病死率，同時，肺部感染、顱內感染和應激性潰瘍等發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），顯示出較好的治療效果和改善了疾病預后，均與該研究結果相一致。楊春紅等[7]對HICH患者采用微創軟通道穿刺引流術的并發癥發生率為6.90%，遠低于SWC的20.69%（P＜0.05），與該研究結果不一致，經分析該研究是在神經內鏡下行SWC，可顯著提高手術的順暢度，減少術中副損傷和術后并發癥率，促使患者安全度過圍術期相關。

綜上所述，HICH是神經外科常見病和急危重癥之一，神經內鏡下SWC和微創軟通道引流術均具有較好的療效，微創軟通道引流術的創傷較輕，SWC的血腫清除率更高，再出血率更低，臨床工作中應根據患者的具體病情和病理類型，合理選擇個體化的手術方式。