兩種處理方法治療中重度宮腔粘連的療效

劉淑華　毛艷芬

[關鍵詞] 宮腔粘連;宮腔粘連分離術;宮內節育器;球囊

[中圖分類號] R713.4? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）27-0070-04

Effects of two treatment methods on moderate and severe intrauterine adhesions

LIU Shuhua? ?MAO Yanfen

Department of Obstetrics and Gynecology， Hangzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine， Hangzhou? ?310007， China

[Abstract] Objective To compare the effects of two treatment methods used after uterine adhesion separation in patients with moderate to severe intrauterine adhesions （IUA）， to find a better treatment. Methods A total of 120 patients diagnosed with moderate to severe intrauterine adhesions in the Hangzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine from October 2016 to October 2018 were selected.After hysteroscopic adhesion separation， they were randomly divided into the control group （group A） and the observation group （group B）， with 60 patients in each group.The group A were given medical chitosan combined with intrauterine device placement in the uterine cavity after operation as the control group， and the group B were given medical chitosan combined with Foley balloon catheter placement in the uterine cavity after operation as the observation group.Both groups were treated with adjuvant hormone after operation.Regular follow-up was conducted to record the changes in menstrual volume， observe whether the uterine cavity is back to normal， and check the pregnancy status. Results The menstrual improvement rate of the group A and the group B was 73.33% and 88.33%， respectively， with significant difference （P<0.05）.The treatment effective rate of intrauterine adhesions was 53.33% and 85.00%， respectively， with significant difference （P<0.05）.The 1-year pregnancy rate was 35.00% and 42.86%， respectively， without significant difference （P>0.05）. Conclusion The medical chitosan combined with Foley balloon catheter placement in the uterine cavity has better effect than medical chitosan combined with contraceptive ring placement in patients with moderate to severe IUA in terms of improving postoperative menstruation and recovery of uterine cavity shape.

[Key words] Intrauterine adhesion; Intrauterine adhesion separation; Intrauterine contraceptive device; Balloon

宮腔粘連（Intrauterineadhesion，IUA）一直是不孕不育、月經過少甚至閉經的主要原因之一，對婦女的生理心理造成嚴重危害，主要是子宮內膜損傷、變薄或增生、纖維化、瘢痕化或子宮前后壁粘連、宮腔縮小等病理改變，引起宮腔粘連形成，宮腔變形甚至形態消失[1]。IUA相應地會導致激素分泌不足，它嚴重影響女性的生育要求。IUA在表現出臨床癥狀時稱為Asherman綜合征[2]。引發該病的病因多種，如感染、放射線或刮宮等，尤其稽留流產刮宮的患者中仍有高達40%的IUA發生率。當前診斷宮腔粘連的“金標準”方法是宮腔鏡檢查，多項超聲參數可準確篩查有無宮腔粘連[3]，治療主流方式為宮腔鏡粘連分離術（Transcervical resection of adhesion，TCRA），術后再輔以藥物等，以期恢復宮腔的大小、形狀和功能。但術后特別是中重度患者仍存在較高復發率，據報道復發率可高達62.5%[4-5]。如何提高TCRA術后的預后一直是婦科醫生不斷努力的方向。本文報道了對我院中重度IUA患者TCRA術后使用醫用幾丁糖聯合宮腔球囊或節育器兩種治療方案，以月經恢復情況、宮腔不再粘連、是否正常妊娠等為指標研究防治效果，為臨床工作提供借鑒，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

以2016年10月至2018年10月在杭州市中醫院確診為中重度IUA宮腔粘連并愿意接受手術治療的120例患者為研究對象，隨機分為兩組，每組各60例。對照組年齡（32.5±5.7）歲;其中中度粘連38例，重度粘連22例;月經量減少49例，閉經11例;宮腔操作史58例（宮腔操作1～4次，1次宮腔操作20例，≥2次38例）。試驗組年齡（31.6±6.1）歲;其中中度粘連39例，重度粘連21例;月經量減少52例，閉經8例;宮腔操作史60例（宮腔操作1～4次，1次宮腔操作19例，≥2次41例）。兩組患者的年齡、粘連病例、月經量減少等基本資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

所有患者或其家屬均知曉本研究的內容和目的，并在知情同意書上簽字表示自愿參與研究。

1.2 納入和排除標準

納入標準：參照夏恩蘭[6]提出的IUA分類法。排除標準：①因內分泌失調及子宮內膜結核等原因引起的閉經者;②血小板減少者;③心血管疾病者;④呼吸系統疾病者;⑤慢性炎癥及感染疾病者;⑥肝腎功能不全者。

1.3方法

1.3.1 手術方法? 術前白帶、血常規等常規檢查，手術避開月經期，閉經患者排除妊娠可能。術前陰道擦洗1 d，術前早晨后穹隆置入卡前列甲酯栓（卡孕栓，東北制藥集團沈陽第一制藥有限公司，國藥準字H10800007，0.2 mg/片）0.4 mg軟化宮頸。手術給予枸櫞酸芬太尼注射液麻醉，麻醉起效后，取膀胱截石位，用擴宮棒擴張宮頸，接膨宮儀，行宮腔鏡手術，使宮腔大小及生理形態恢復至正常狀態。全過程給予B超監護。

1.3.2術后處理? ①對照組：術畢，所有患者宮腔內置入醫用幾丁糖，放置金屬宮形宮腔節育器1枚。②試驗組：術后置入醫用幾丁糖，再放置14號Foley球囊（廣州維力醫療器械股份有限公司），并注入適量生理鹽水擴張球囊，避免壓迫導致的宮腔缺血，于術后72 h后取出球囊，兩組均于術后3個月到本院再次行宮腔鏡探查，放置宮內節育器組如無再粘連可行節育器取出術。

患者術后接受3個人工周期治療：術后第1天口服戊酸雌二醇（補佳樂，拜耳公司，國藥準字J2017 1038，1 mg），后10 d加用地屈孕酮（達芙通，荷蘭Abbott Healthcare Products B.V.公司，10 mg），按說明書用藥。

1.4觀察指標

①月經變化情況：月經量恢復正?；蜉^術前增多為改善;否則為未改善。②宮腔形態：術后90 d宮腔鏡復查，療效評定標準參考黃玥[7]文章。宮腔鏡下宮腔形態正?；蚧菊橹斡?。IUA分級下降1～2個等級為好轉，IUA分級與術前無差異或加重為無效?？傆行?（治愈+有效）例數/總例數×100%。③術后1年內妊娠率。

1.5統計學處理

采用SPSS 17.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗;計數資料采用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組月經恢復情況比較

治療后，對照組月經量改善44例，改善率為73.33%，試驗組月經量改善53例，改善率為88.33%，兩組比較，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2兩組術后宮腔形態改善情況比較

兩組受試者接受治療后3個月的宮腔鏡復查結果顯示，對照組15.00%（9/60）宮腔形態恢復正常（治愈），38.33%（23/60）明顯好轉，46.67%（28/60）宮腔粘連仍較為嚴重（無效），預防IUA復發的治療有效率為53.33%。試驗組33.33%（20/60）宮腔形態恢復正常，51.67%（31/60）明顯好轉，15.00%（9/60）仍表現為較嚴重IUA，預防IUA復發的治療有效率為85.00%（51/60）。試驗組IUA患者的治愈率和好轉率均高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組患者妊娠結局比較

就診患者中41例患者有生育要求，其中16例已受孕（以超聲檢查見到胎心為準）。不論中度還是重度患者，雖然試驗組妊娠率稍高，但與對照組相比，差異無統計學意義（P>0.05）。見表3。

3 討論

隨著網絡發展，國外一些不良信息的傳入，導致性觀念開放，人工終止妊娠率的持續增高，尤其是無痛人工終止妊娠術的開展導致IUA發病率居高不下，使IUA成為常見病，導致子宮異常，復發性流產、不孕不育[8]，嚴重影響了患者生育功能。

早期治療IUA的方法為治療性刮宮，但由于是盲視操作，易發生子宮穿孔等意外創傷[9]。當前TCRA手術是防治該病的主流技術，但是由于TCRA術后創面較大，很容易使宮腔內膜再次粘連。醫生和科研人員探索了多種預防再粘連的方法：物理手段（球囊、金屬隔離器[10]、聚合材料、羊膜移植）、液體手段（醫用幾丁糖）、雌激素[11-12]、血小板豐富的血漿[13]、仿生物電刺激與復方中藥灌注宮腔[14]、擴張血管類藥等[15]。動物實驗有臍帶間充質干細胞移植成功的研究[16]。但單一使用一種方法效果均不太理想，多種手段綜合使用是趨勢，如蔣蘋等[21]使用了球囊和透明質酸鈉配合使用的方案。侯安麗等[17]研究了COOK球囊聯合雌孕激素序貫治療方案。陳貴芹等[18]研究了金屬元宮環與防粘連膜合用效果。李秋平等[19]研究了雌二醇聯合防粘連膜包裹金屬環的療效。吳華穎等[20]研究了防粘連膜聯合宮內節育器的療效。為找到相對較好的治療方法，本研究采用兩種組合并比較了它們的療效。

由結果可見，術后使用醫用幾丁糖配合宮內節育器組和醫用幾丁糖配合Foley球囊導尿管組兩組患者月經恢復情況比較，前者改善率為73.33%，后者改善率為88.33%，差異有統計學意義（P<0.05）。術后宮腔粘連治愈效果，節育器組有效（治愈+好轉）32例，治愈率53.33%，球囊組有效（治愈+好轉）51例，治愈率85.00%，兩組比較差異具有統計學意義（P<0.05）。術后兩組患者妊娠結局比較，球囊組妊娠9例（42.86%），稍微高于節育器組妊娠7例（35.00%），但兩組差異無統計學意義（P>0.05）?？梢姴捎冕t用幾丁糖配合球囊治療中重度IUA效果優于醫用幾丁糖配合節育器。醫用幾丁糖具有選擇性促進內皮（上皮）細胞生長，潤滑作用及生物屏障作用，抑制成纖維細胞生長和血腫機化，從而促進健康組織生長，降低宮腔粘連機會。與球囊互相配合，更有利于受損的子宮內膜修復。多篇研究也表明，中重度IUA分離術后使用球囊的療效勝過宮內節育器。本研究與有研究者等使用COOK球囊聯合醫用幾丁糖在術后月經改善方面的結果類似（改善率88.33% vs. 93.33%）。TCRA術后放置宮內節育器存在兩個弊端：①節育器容易粘連不利于取環。②面積有限而不能完全使子宮前后壁分離，特別是兩側宮角處，而球囊導尿管體積相對較大能有效分離子宮前后壁。

本研究與蔣蘋等[21]的研究結果有所不同，可能與醫用幾丁糖與透明質酸鈉作用機制不同、人工周期治療長短、病例數等因素有關。

總之，對于中重度宮腔粘連患者而言，術后使用醫用幾丁糖配合Foley 球囊與配合使用宮內節育器相比，在妊娠率方面差異無統計學意義，但在改善月經、防止子宮再次粘連方面前者優于后者，差異有統計學意義，在臨床上值得推薦。

[參考文獻]

[1] Chen L，Zhang H，Wang Q.Reproductive outcomes in patients with intrauterine adhesions following hysteroscopic adhesiolysis：Experience from the largest women′s hospital in China[J].J Minim Invasive Gynecol，2017，24（2）：299-304.

[2] Dreisler E，Kjer JJ.Asherman′s syndrome：Current perspectives on diagnosis and management[J].International Journal of Women′s Health，2019，11：191-198.

[3] 戴晨燕，丁利軍，茹彤，等.多項超聲參數聯合評價宮腔粘連的初步研究[J].中華婦產科雜志，2019，54（10）：691-695.

[4] 毛艷芬，王聯歡，劉淑華.中重度宮腔粘連患者宮腔鏡術后二次探查的臨床價值[J].浙江醫學，2018，40（7）：739.

[5] Salma U，Xue M，Md Sayed AS，et al.Efficacy of intrauterine device in the treatment of intrauterine adhesions[J].BioMed Res Int，2014，14：1-15.

[6] 夏恩蘭.宮腔鏡診斷及手術[M].3版.天津：天津科技翻譯出版公司，2010：375.

[7] 黃玥，張蔚，王勇，等.中重度宮腔粘連分離術后預防宮腔再粘連的臨床效果觀察[J].現代婦產科進展，2015， 24（8）：583-585.

[8] Healy MW，Schexnayder B，Connell MT，et al.Intrauterine adhesion prevention after hysteroscopy：A systematic review and meta-analysis[J].Am J Obstet Gynecol，2016， 215（3）：267.

[9] 張紅紅，李文.宮腔粘連的治療策略及進展[J].中華生殖與避孕雜志，2018，38（3）：248-251.

[10] 韓男男，李甦，楊穎倩，等.防宮腔粘連隔離器在宮腔粘連治療中的應用及療效分析[J].現代婦產科進展，2020， 29（2）：111-115.

[11] 包媛媛，洛若愚.宮腔粘連分離術后輔助治療研究進展[J].中國計劃生育和婦產科，2019，11（8）：3-6.

[12] 李冬冬，廖予妹.雌激素不同給藥方式在宮腔粘連治療中的療效[J].現代婦產科進展，2018，27（6）：426-429.

[13] Aghajanova L，Cedars MI，Huddleston HG.Platelet-rich plasma in the management of Asherman syndrome：Case report[J].Journal of Assisted Reproduction and Genetics，2018，35（5）：771.

[14] 段華，甘露.宮腔粘連診治的現狀與存在問題[J].實用婦產科雜志，2017，33（10）：721.

[15] 池余剛，胡麗娜.宮腔粘連術后輔助治療的研究進展[J].現代婦產科進展，2019，28（2）：155-157.

[16] 艾瑛，廖詩平，王玉芳，等.臍帶間充質干細胞移植預防宮腔粘連的研究[J].現代婦產科進展，2019，28（5）：342-345.

[17] 侯安麗，劉慧蘭，周秀英.Cook球囊聯合雌孕激素序貫治療預防宮腔鏡下宮腔粘連分離術后宮腔再粘連的臨床效果觀察[J].實用婦產科雜志，2019，35（8）：601-604.

[18] 陳貴芹，李娜，王顯，等.不同宮腔內裝置方法用于預防宮腔粘連分離術后再粘連的臨床療效研究[J].中華生殖與避孕雜志，2020，40（5）：388-393.

[19] 李秋平，張昀，羅小平，等.不同途徑高血濃度雌二醇聯合包裹防粘連膜金屬環對預防宮腔再粘連作用研究[J].實用婦產科雜志，2019，35（10）：764-768.

[20] 吳華穎，鄧鎖，湯小晗，等.防粘連膜聯合宮內節育器用于宮腔粘連的效果分析[J].實用婦產科雜志，2018，34（6）：472-474.

[21] 蔣蘋，曹映華.中重度宮腔粘連術后預防宮腔粘連的臨床分析[J].云南醫藥，2019，40（3）：228.

（收稿日期：2020-12-24）