超聲征象對闌尾周圍膿腫的診斷價值分析

張愛華 周守群 郭婉清 林偉偉 黃素珍

闌尾炎是右下腹部最常見的急腹癥之一，根據其病變的程度病理由單純性到化膿性再到壞疽性，闌尾周圍膿腫屬于壞疽性闌尾炎的一種表現[1]。其在臨床很常見并以右下腹部區出現不均質回聲團塊表現為主，而丁嬌嬌等[2]研究表明右下腹部不均質回聲包塊診斷闌尾周圍膿腫的效能有限，因此本研究就闌尾周圍膿腫形成不均質回聲包塊時超聲征象特點進行分析，以提高對闌尾周圍膿腫的再認識。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2017年7月-2021年5月福建中醫藥大學附屬第三人民醫院80例患者超聲檢查發現右下腹部不均質回聲包塊的臨床資料。納入標準：患者均有右下腹部疼痛；有病理結果；臨床資料完整。排除標準：闌尾切除術后。以手術病理作為金標準分為闌尾周圍膿腫組（病例組）和非闌尾周圍膿腫組（對照組），每組40例。

1.2 方法

1.2.1 儀器 采用彩色多普勒超聲診斷儀為GE LOGIQ E9 探頭頻率 3.5～10.0 MHz和西門子 Acuson Oxana1，探頭頻率 4.0～10.0 MHz。

1.2.2 檢查方法 患者取仰臥位，必要時候根據需要變換體位，檢查者均由經驗豐富的主治以上醫生完成，檢查者根據患者的條件選用高頻或低頻探頭。檢查者發現右下腹部包塊后，觀察包塊的超聲征象（包括大小、形態、內部回聲、包塊周邊組織回聲改變、包塊與周邊組織的關系，彩色多普勒血流信號等），尤其注意掃查闌尾。觀察闌尾是否可見，闌尾的走行、蠕動度，闌尾壁的連續性，闌尾腔是否積液和糞石，同時觀察包塊與周邊腸管及臟器的關系。

1.3 統計學處理

應用SPSS 20.0統計學軟件進行統計學分析。一般資料使用描述性統計分析方法，計量資料以（±s）表示，計數資料用率（%）及構成比表示，采用χ2檢驗。以手術病理作為金標準，評估各種超聲征象診斷闌尾周圍膿腫的敏感性，特異性及準確性，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料

對照組中大網膜梗死1例，闌尾低級別黏液性腫瘤2例，繼發性腹膜炎1例，胰頭癌伴腹轉移1例，胃癌伴腹膜種植2例，降結腸癌癥伴腹膜轉移1例，結核性腹膜炎1例，右側卵巢黃體破裂出血11例，右側卵巢漿液性囊腺癌并腹膜種植2例，右側輸卵管膿腫3例，右側輸卵管妊娠破裂6例，右側輸卵管妊娠流產6例，右側卵巢畸胎瘤蒂扭轉3例。病例組年齡20～57歲，對照組17～81歲，見表1。

表1 兩組患者一般資料

2.2 闌尾周圍膿腫典型的超聲征象

闌尾周圍膿腫典型的超聲征象特點，見圖1。

圖1 闌尾周圍膿腫典型的超聲征象

2.3 各超聲征象診斷闌尾周圍膿腫的價值。

以手術病理結果作為金標準，其中包塊周邊網膜或系膜增厚、回聲增強診斷闌尾周圍膿腫具有很高的敏感性、特異性及準確性；闌尾壁連續性中斷診斷闌尾周圍膿腫的特異性高，但敏感性及準確性低；包塊內部見積液、形態不規則、內部回聲混雜診斷闌尾周圍膿腫的敏感性較高，但特異性及準確性低。病例組較對照組，包塊周邊網膜或腸系膜增厚、回聲增強和檢出闌尾壁連續性中斷陽性率高（P＜0.05），見表 2、表 3。

表2 各超聲征象診斷闌尾周圍膿腫的價值（例）

表2（續）

表3 各超聲征象診斷闌尾周圍膿腫的價值（%）

3 討論

典型的闌尾炎伴闌尾周圍膿腫者，患者常出現轉移性右下腹痛的病史，結合實驗室檢查臨床容易做出診斷，因為多數研究表明闌尾炎總伴隨著白細胞計數及C反應蛋白值的升高[3-4]。但是由于部分患者在超聲檢查前使用了抗生素而使臨床癥狀不典型[5]。而非闌尾周圍膿腫患者右下腹部也會出現不均質回聲包塊且白細胞計數及CRP值也有升高的情況，因此兩者鑒別起來也存在困難。

通過本研究，筆者發現包塊周邊網膜或系膜增厚、回聲增強診斷闌尾周圍膿腫具有很高的敏感性、特異性及準確性，與多項研究的結論一致[1，2，6-9]。闌尾周圍膿腫是闌尾炎病程中較重的病變，耿福軍等[10]研究表明闌尾炎的病變程度越嚴重其周邊高回聲結構的陽性率越高，兩者呈正相關，這與筆者研究中所發現基本一致。大網膜中含有許多具有防御功能的巨噬細胞，在腹腔發生炎癥時候其下垂部位可移動，從而控制炎癥的擴散，因此當闌尾發生炎癥尤其是穿孔形成闌尾周圍膿腫的時候，大網膜、小腸系膜及闌尾系膜可將闌尾及或周邊的腸管包裹起來從而限制炎癥的擴展，因此在超聲下可以觀察到包塊的周邊網膜及系膜增厚。在本研究中發現1例大網膜梗死的病例，其網膜雖增厚但呈彌漫性、占位效應欠佳[11]；結核性腹膜炎累及腹膜時網膜也增厚但呈“三明治”或“大腦溝回狀”，其腹腔內可出現腹水并見分隔帶[12-14]；各種癌癥伴腹膜及網膜轉移的患者，其網膜雖增厚但多呈低回聲，其結構致密伴結節樣形成，其出現腹水時候多無分隔帶[15-16]。而闌尾周圍膿腫增厚的網膜，系膜多圍繞著包塊的邊緣，同時結合病史及擴大掃查范圍有益于鑒別。闌尾周圍膿腫形成病理過程是急性闌尾炎形成時，由于管腔內膿性分泌物（積液）不斷增多，管腔內壓力增高，導致闌尾壁血流循環受阻-闌尾壁壞死-闌尾穿孔，闌尾腔內膿液流入到腸間隙，繼而周圍的腸系膜、網膜將積液及周邊的組織包裹形成闌尾周圍膿腫包塊[17-18]。因此闌尾周圍膿多表現為形態不規則，內部回聲混雜并見積液，但這些征象診斷闌尾周圍膿腫的敏感性雖較高，但特異性及準確性較低。此外，當發現右下腹部不均質回聲包塊時，更要注意追蹤掃查闌尾的走行，尤其是靠近闌尾盲端穿孔時，其近端的闌尾通常腫脹不可壓縮容易被超聲識別，此征象診斷闌尾周圍膿腫特異性高（100%），但敏感性較低（32.5%），因為部分闌尾膿腫形成時闌尾被周圍組織包裹其中，導致超聲無法辨認其結構，這種情況超聲可擴大掃查范圍，通過觀察包塊與周圍臟器組織的關系來提高診斷水平。

總之，超聲發現右下腹部不均質回聲包塊時，包塊周邊網膜或系膜增厚、回聲增強診斷闌尾周圍膿腫的準確性高，檢出闌尾壁連續性中斷診斷闌尾周圍膿腫特異度高（100%）。