顱內壓監測下階梯式減壓在重型顱腦損傷患者術中的應用效果分析

曹培超 楊瑞霞 張海軍 薛長理

顱腦損傷是頭部遭受外力作用而引起的顱腦組織損傷， 為神經外科常見的損傷類型［1－2］。 重型顱腦損傷包含廣泛顱骨骨折、 廣泛腦挫裂傷、 腦干損傷以及顱內出血等多種損傷類型， 且常伴有中樞神經系統功能紊亂、 機體代謝異常等多種合并癥， 病死率較高［3－4］。 目前， 臨床多采用手術、 藥物促醒、 康復訓練、 高壓氧等多種手段聯合治療重型顱腦損傷， 且手術以傳統大骨瓣減壓術應用最多。 隨著臨床研究的不斷深入， 越來越多的研究學者發現， 傳統大骨瓣減壓術中過度快速減壓可導致急性腦膨出、 遲發性腦血腫、 腦梗死等多種并發癥， 患者預后較差［5］。 鑒于此， 本研究探討了顱內壓監測下階梯式減壓在重型顱腦損傷患者術中的應用效果， 現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2019 年3 月至2020 年6 月開封市中心醫院收治的58 例重型顱腦損傷患者作為研究對象，根據治療方法將其分為觀察組與對照組， 每組29例。 觀察組男性19 例、 女性10 例， 年齡19 ～83歲［ （41.56 ±13.57） 歲］， 入院時格拉斯哥昏迷指數（Glasgow coma scale， GCS） 評分為3 ～8 分［ （5.37 ±0.76） 分］； 對照組男性17 例、 女性12例， 年齡16 ～72 歲［ （43.15 ±12.24） 歲］， 入院時GCS 評分為4 ～8 分［（5.45 ±0.83） 分］。 兩組患者性別分布情況對比采用卡方檢驗，χ2＝0.293，P＝0.588，P＞0.05， 差異無統計學意義， 具有可比性； 年齡、 GCS 評分對比采用獨立樣本t檢驗，t＝0.468、 0.383，P＝0.641、 0.703，P均＞0.05，差異無統計學意義， 具有可比性。 本研究經開封市中心醫院倫理委員會批準， 且所有患者家屬均簽署了知情同意書。

1.2 納入與排除標準

納入標準： 經顱腦CT 檢查確診為重型閉合型顱腦損傷； 首次發生腦外傷； 受傷至入院時間＜6 h； 其家屬對本研究知情同意。 排除標準： 長期大量服用抗凝藥物； 合并有嚴重血液系統及免疫系統疾??； 合并有顱內占位或其他器質性病變； 開放性顱腦損傷； 病情已危及患者生命， 不確定能否順利完成手術。

2 方法

2.1 治療方法

觀察組患者于顱內壓監測下行階梯式減壓術：于開骨瓣手術對側側腦室前角處置入Codman 腦室型顱內壓監測探頭， 記錄初始顱內壓； 清除部分顱內血腫、 放出部分血性腦脊液， 行初步減壓； 于常規大骨瓣減壓手術標準線處切開部分頭皮， 剝離血腫最厚處骨膜后鉆孔， 使用咬骨鉗將孔擴大至2.0 cm×2.0 cm； 尖刀切開硬膜， 吸出部分硬膜下血腫， 進一步行控制性階梯式減壓； 擴大頭皮切口及手術骨窗至12.0 cm×15.0 cm， 并在骨窗下緣平行于外側裂分次切開硬腦膜， 使血腫由硬膜下溢出， 再次進行減壓； 待顱內壓下降至20 mmHg 以下時， 剪開硬腦膜， 清除顱內血腫， 對失活腦組織進行完全減壓（顱內壓控制不理想者可切除顳葉或額葉非功能區腦組織）， 待顱內壓持續低于20 mmHg后， 應用人工硬膜或顳肌筋膜減張修補硬腦膜， 側裂處放置硬膜下引流管至顱底， 常規關顱。

對照組患者行傳統大骨瓣減壓術： 自上耳屏前方至前額發跡下（額葉損傷者可延伸至眉間） 做切口， 游離骨瓣， 并在顱底打孔擴大骨窗； 骨窗邊緣硬膜上切口處放置顱內壓監測探頭， 清除硬膜外血腫后， 切開硬腦膜， 清除硬膜下血腫并徹底止血； 人工硬膜或顳肌筋膜減張修補硬腦膜， 側裂處放置硬膜下引流管至顱底， 常規關顱。

2.2 觀察指標及評價標準

對比觀察兩組患者GCS 評分變化情況、 術后并發癥（急性腦膨出、 遲發性腦血腫、 術后腦梗死等） 發生情況及死亡率。 分別于術前及術后1 個月采用GCS 評分量表［6］評估患者昏迷程度， 量表共包含睜眼反應、 言語反應和運動反應3 個方面， 總分為3 ～15 分， 分值越低表示昏迷程度越重， 預后越差。

2.3 統計學處理

采用SPSS 22.0 統計軟件對所得數據進行統計學分析， 其中計數資料以頻數或百分比表示， 采用卡方檢驗； 符合正態分布的計量資料以均數±標準差（x±s） 表示， 組間兩兩比較采用獨立樣本t檢驗； 均以P＜0.05 為差異具有統計學意義。

3 結果

術后1 個月， 觀察組患者GCS 評分為（10.67±2.19） 分， 明顯高于對照組患者的（8.66 ±1.88）分（t＝3.750，P＜0.001）； 觀察組患者術后出現急性腦膨出2 例、 術后腦梗死1 例， 并發癥發生率為10.34%， 對照組患者術后出現急性腦膨出5 例、遲發性腦血腫1 例、 術后腦梗死3 例， 并發癥發生率為31.03%， 兩組差異無統計學意義 （χ2＝3.783，P＝0.052）； 觀察組患者死亡6 例， 死亡率為20.69%， 對照組患者死亡12 例， 死亡率為41.38%，兩組差異無統計學意義（χ2＝2.900，P＝0.089）。

4 討論

重型顱腦損傷除原發創傷引起的腦組織損傷外， 其廣泛性顱骨裂傷、 顱內出血等引發的顱內壓進行性升高還可對腦組織造成二次損傷， 進一步導致腦灌注壓降低， 出現腦組織缺血缺氧、 腦代謝障礙加重甚至腦疝等， 增加致死及致殘風險。 相關研究資料顯示， 目前國內重型顱腦損傷的預后不良率達49.90%、 病死率達21.80%［7］。 傳統大骨瓣減壓術雖可徹底清除壞死腦組織及顱內血腫， 達到降低顱內壓的目的， 但其易引發術區積液、 感染、 腦膨出等一系列并發癥， 尤其是術中急性腦膨出對患者的預后十分不利［8］。

本研究筆者針對傳統大骨瓣減壓所存在的諸多不足， 給予觀察組患者顱內壓監測下階梯式減壓術治療， 在減壓過程中控制顱內壓平穩降低， 使得術中和術后并發癥得到明顯控制， 急性腦膨出、 遲發性腦血腫等并發癥發生率明顯低于傳統大骨瓣減壓術治療的對照組， 術后1 個月GCS 評分明顯高于對照組， 死亡率明顯低于對照組。 可見， 相較于傳統大骨瓣減壓而言， 顱內壓監測下階梯式減壓在重型顱腦損傷患者的治療中具有絕對優勢。 在損傷控制理論指導下， 對非原發性顱腦損傷強化控制是提高患者生存率及預后的關鍵舉措［9－11］。 傳統大骨瓣減壓過程中顱內壓力突然減弱或消失， 可導致原本已經受損的血管再次出血而形成急性硬膜下血腫和顱內血腫， 可導致骨折點再出血而引發硬腦膜剝離， 可導致血管急性擴張而發生腦腫脹， 可導致血管痙攣而發生腦梗死， 可導致腦內組織在凹凸不平的骨性結構中迅速移位而發生擠壓傷。 而顱內壓監測下階梯式減壓在緩慢清除血腫及壞死腦組織的同時， 通過不間斷監測顱內壓力， 量化顱內減壓速度， 保證顱內壓的平穩下降［12－13］， 既避免了傳統減壓術中顱內壓力驟然變化所引起的機體不適及急性腦膨出、 遲發性腦血腫等并發癥的發生， 又利用腦干自身調節系統達到了調控顱內血容量的目的，有效緩解或避免了缺血缺氧造成的腦組織損傷［14－16］。

綜上所述， 相較于傳統大骨瓣減壓而言， 顱內壓監測下階梯式減壓在控制重型顱腦損傷患者急性腦膨出、 遲發性腦血腫以及術后腦梗死等嚴重并發癥方面效果更佳， 能夠有效促進患者意識恢復， 提高患者愈后， 臨床應用價值較高。